老年社区获得性肺炎诊治要点

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老年社区获得性肺炎诊治要点

今天我们继续解读老年人患CAP后的诊断与治疗。

作者：张明明

通过之前对《中国***获得性肺炎诊断和治疗指南》的解读，我们已经对CAP有了进一步的了解和认知，其中，老年人由于其自身生理状态的特殊性，患CAP后的临床表现、诊断及治疗方案应当围绕老年人生理特点作出进一步改进。

老年CAP的定义

目前普遍认为≥65岁人群发生肺炎为老年社区获得性肺炎，即老年CAP,且研究表明，随着年龄的增长，老年CAP的发病率呈递增趋势。

老年CAP临床表现

由于老年人机体反应能力较低，当发生CAP时可没有典型的发热、咳嗽、白细胞/中性粒细胞增高等表现，取而代之的可能仅仅为体重下降、精神状态异常等，抑或食欲减退、尿失禁、体力下降，总体临床表现极不典型。在众多临床表现中，呼吸急促是较为敏感的指标，查体时应检查患者呼吸频率是否过快，对诊断老年CAP有重要提示作用。

老年CAP的诊断

由于老年人CAP临床表现极不具有典型性，这给诊断带来一定麻烦，容易发生漏诊和误诊，所以一定格外警惕。

病例

例如，某男性患者，71岁，因胸闷气急3日入院，入院前患者曾自服速效救心丸、罗红霉素后觉症状缓解不明显，病来无发热、咳嗽、咳痰，无头晕、头迷，无腹痛、腹泻，进食差，睡眠尚可，二便正常，体重未见明显改变。患者因既往有冠心病遂就诊于心内科门诊，经查心电图提示II、III、aVF的ST段下移0.5mv,急检心肌酶、CK-MB、InT未见异常，心彩超提示左心射血分数46%、主动脉瓣轻度反流。

入院后予以扩冠、营养心肌等对症治疗，患者仍未见明显好转。入院常规检查血常规白细胞及中心粒细胞正常，CRP略升高，肺CT提示右肺下野可见斑片影，肺门淋巴结未见肿大，考虑炎症可能性大，予以二代头孢经验性抗感染治疗5天后，患者症状较前明显缓解。

这一病例提示，老年患者CAP可能与心血管疾病同时出现或相互诱发、症状相似极易混淆，所以对于老年患者，特别是怀疑有CAP者应完善感染指标、肺部影像学的检查。

病原学方面，肺炎链球菌仍是老年CAP的主要病原体，对于有基础疾病的老年患者，如患有充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能，应进一步评估ESBL感染的危险因素，如有ESBL定植或感染史、病来应用过三代头孢菌素、反复或长期住院史、留置医疗器械以及肾脏替代治疗等。

对于存在危险因素的患者可经验性予以哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、厄他培南或其他碳青霉烯类治疗。值得一提的是，很多老年人由于其食管括约肌松弛，或咽部反射较弱，于睡眠时误吸胃内容物或口腔分泌物时有发生，所以吸入性感染来源也是老人CAP的一种致病途径，常为隐性误吸故格外易被忽视，致病菌常为厌氧菌、G-菌及金黄色葡萄球菌，治疗时应予以覆盖。

老年CAP的治疗

1、老年CAP治疗上同成人，但应注意的是，老年人脏器功能减退，治疗期间应监测各脏器功能，以免出现副作用或对身体造成伤害，尤其是肾功能，对于肾功不全患者应根据其肌酐清除率适当调整药物剂量。由于高龄、感染、卧床均为静脉血栓形成的高危因素，所以在治疗老年CAP过程中应积极预防性应用低分子肝素以防血栓形成。

2、密切监测其病情，及时发现并处理可能出现的并发症，如脓毒血症、心肌梗死、肺炎进展等。在经验性治疗的同时，及时留取分泌物进行培养及药敏试验，明确致病菌后予以目标性治疗。

3、对于隐性误吸的老年患者，务必嘱其家属加强护理以减少吸入性肺炎的发生，具体可采取床头抬高、保持口腔清洁、对于吞咽障碍者及时予以鼻饲饮食等。

摘自《中国***获得性肺炎诊断和治疗指南》

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此消息发自iPhone版诊疗助手

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学习了，感谢老师分享，但是对于老年性社区获得性肺炎的患者，抗生素的疗程要如何评估呀？