尺骨茎突骨折的治疗进展

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本文原载于《[url=]中华创伤骨科杂志》2016年第3[/url]期

随着当前社会人口老龄化以及交通事故频发，由骨质疏松和外伤导致的桡骨远端骨折的发病率大大增加。桡骨远端骨折是临床上最常见的骨折之一，约占全身骨折的10%及前臂骨折的75%[[url=]1[/url]]，且50%~65%的桡骨远端骨折伴有尺骨茎突骨折[[url=]2[/url]]。尺骨茎突骨折是否影响下尺桡关节（distal radioulnar joint，DRUJ）的稳定性、是否需要治疗目前仍存在争议，本文针对以上问题对尺骨茎突骨折的治疗进展作一综述。

尺骨茎突骨折的损伤机制及分型

尺骨茎突位于尺骨远端尺侧缘皮下，是腕关节尺侧软组织的锚定点，在腕关节的生物力学方面发挥着重要作用[[url=]3[/url]]。尺骨茎突基底部与桡骨远端关节面尺侧缘之间连接有三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）结构，具有传导纵向负荷和缓冲外力冲击的作用，也是维持DRUJ稳定的主要结构，TFCC通过牵拉尺、桡骨远端来维持DRUJ稳定性[[url=]4[/url]]。因此，桡骨远端骨折时牵扯TFCC常常会导致尺骨茎突同时发生骨折，并损伤TFCC结构本身，进而丧失对尺、桡骨远端的牵拉作用，可能导致DRUJ不稳[[url=]5[/url]]。

1996年，Hauck等[[url=]6[/url]]根据解剖学研究将尺骨茎突骨折分为2型：Ⅰ型为尺骨茎突体部和尖端骨折，骨折位于TFCC附着点以远，DRUJ稳定；Ⅱ型为尺骨茎突基底部骨折，骨折位于下尺桡韧带附着位置，TFCC附着于骨折片上，伴有DRUJ不稳。

尺骨茎突骨折的治疗争议

桡骨远端骨折伴发尺骨茎突骨折时，如果仅对桡骨远端骨折行手术治疗，尺骨茎突骨折不治疗，术后可能产生DRUJ不稳、慢性腕尺侧疼痛、腕关节活动受限、前臂旋转功能障碍以及握力减少等并发症，而这些并发症被证明和尺骨茎突骨折有关，并且影响桡骨远端骨折手术疗效。因此，尺骨茎突骨折是否影响DRUJ稳定性、是否需要治疗一直存在争议。

一、尺骨茎突骨折是否影响DRUJ稳定性的争议

（一）尺骨茎突骨折不影响DRUJ稳定性

Kim等[[url=]7[/url]]前瞻性研究了138例桡骨远端骨折采用掌侧钢板内固定治疗的患者，其中76例伴有尺骨茎突骨折，尺骨茎突骨折均未处理，结果显示桡骨远端骨折稳定内固定后伴发的尺骨茎突骨折对DRUJ无不利影响，尺骨茎突有无骨折、骨折移位程度与DRUJ稳定性均无直接联系。Buijze和Ring[[url=]8[/url]]报告36例桡骨远端骨折均伴有基底部尺骨茎突骨折患者，手术只对桡骨远端骨折行掌侧钢板固定而尺骨茎突骨折不固定，术后未发现有DRUJ不稳定；术后6个月有56%的患者存在尺骨茎突骨折不愈合，但其腕部活动范围、功能及疼痛评分与尺骨茎突骨折愈合者并无差别。Kazemian等[[url=]9[/url]]通过评估112例桡骨远端骨折掌侧钢板内固定术后未经治疗的尺骨茎突骨折和DRUJ不稳发生率的关系，认为稳定或很小移位的尺骨茎突骨折对桡骨远端骨折术后DRUJ稳定性无不良影响。Jupiter[[url=]10[/url]]研究指出，即使桡骨远端骨折同时伴发尺骨茎突基底部骨折和TFCC损伤，仍有部分患者未出现DRUJ不稳的临床症状，其原因可能是存在其他使DRUJ稳定的结构，如前臂骨间膜远端部分仍维持完好的缘故。Lindau等[[url=]11[/url]]回顾性分析了76例桡骨远端骨折患者资料，结果显示存在DRUJ不稳定患者腕关节功能在主观和客观指标上均较差，但DRUJ不稳与尺骨茎突骨折无相关性。

（二）尺骨茎突骨折影响DRUJ稳定性

Stoffelen等[[url=]12[/url]]前瞻性研究了272例桡骨远端骨折患者资料，发现伴发尺骨茎突骨折患者的疗效较单纯桡骨远端骨折者差，原因是尺骨茎突骨折影响了DRUJ稳定性。May等[[url=]13[/url]]认为尺骨茎突骨折块的大小、部位和移位程度是影响DRUJ稳定性的重要因素，移位明显、较大的尺骨茎突骨折块增加了DRUJ不稳的风险，建议对移位大于2 mm的尺骨茎突基底部骨折行切开复位克氏针内固定治疗以恢复DRUJ稳定性，对移位较小的行保守治疗。Shaw等[[url=]14[/url]]研究发现对于TFCC撕脱的尺骨茎突骨折，通过切开复位内固定治疗尺骨茎突骨折可以恢复DRUJ稳定性，因此他们认为尺骨茎突骨折会影响DRUJ稳定性，同时推荐切开复位内固定作为治疗移位明显的尺骨茎突骨折的常规方法来稳定DRUJ。Hauck等[[url=]6[/url]]建议因尺骨茎突骨折造成DRUJ不稳的患者应行切开复位内固定治疗尺骨茎突骨折。

二、尺骨茎突骨折是否需要治疗的争议

（一）不需要治疗

1．尺骨茎突骨折均不需要治疗：

Daneshvar等[[url=]15[/url]]前瞻性研究了312例65岁以下成年桡骨远端骨折患者，其中170例单纯桡骨远端骨折，142例桡骨远端骨折伴发尺骨茎突骨折，桡骨远端骨折采用手术与非手术治疗，但对所有的尺骨茎突骨折行非手术治疗，结果发现与单纯桡骨远端骨折患者相比，桡骨远端骨折伴发尺骨茎突骨折的患者起初会有更加明显的疼痛和腕关节功能障碍，然而这种差异随着时间推移会慢慢消褪，1年以后差异不显著，所以他们认为尽管桡骨远端骨折伴发的尺骨茎突骨折会导致腕关节的握力和屈曲恢复缓慢，但对远期疗效无明显影响，而且尺骨茎突骨折不愈合也不会影响最终疗效结果。Gogna等[[url=]16[/url]]通过前瞻性研究也得出了类似的结论，他们研究了47例桡骨远端骨折患者，其中28例伴发尺骨茎突骨折纳入研究组，19例无尺骨茎突骨折纳入对照组，所有患者桡骨远端骨折均采用掌侧锁定板治疗，并对尺骨茎突骨折不予治疗，结果发现两组均获得了优良的腕关节活动范围、握力和术后影像学参数，两组疗效比较无显著差异。Zenke等[[url=]17[/url]]将118例桡骨远端骨折患者分为无尺骨茎突骨折（50例）、尺骨茎突基底骨折（41例）及尖端骨折（27例）3组，所有患者桡骨远端骨折行掌侧锁定钢板固定、尺骨茎突骨折不予处理，术后连续随访评估发现3组患者影像学及临床结果差异均无统计学意义（P>0.05），有无尺骨茎突骨折并不影响桡骨远端骨折掌侧钢板手术治疗结果。Reichl等[[url=]18[/url]]报告了480例桡骨远端骨折患者，将其分为尺骨茎突未骨折组、尖端骨折组及基底骨折组，术后随访1年发现，尺骨茎突骨折与否及骨折的部位对术后影像学、功能评分的影响差异均无统计学意义（P>0.05）。Yilmaz等[[url=]19[/url]]认为尺骨茎突骨折降低了患者前臂的旋后力量，但并不影响桡骨远端骨折保守治疗的结果。Souer等[[url=]20[/url]]、Zyluk等[[url=]21[/url]]、简小飞等[[url=]22[/url]]也认为尺骨茎突骨折不治疗对腕关节功能及桡骨远端骨折手术疗效没有影响。

2．仅DRUJ稳定的尺骨茎突骨折不需要治疗：

Sammer等[[url=]2[/url]]对144例DRUJ稳定的桡骨远端骨折患者行掌侧钢板固定，其中88例伴发尺骨茎突骨折未予治疗，术后随访12个月，发现尺骨茎突骨折对患者的腕关节功能预后无明显影响。Chen等[[url=]23[/url]]采用外固定支架治疗了106例DRUJ稳定的桡骨远端骨折患者，其中研究组62例患者桡骨远端骨折伴发尺骨茎突骨折，对照组44例单纯桡骨远端骨折，对所有尺骨茎突骨折均不予处理，术后平均随访15个月发现各组的影像学表现和腕关节功能无显著差异，他们认为，如果DRUJ稳定，尺骨茎突骨折未经治疗并不影响桡骨远端骨折术后疗效。李书振等[[url=]24[/url]]回顾性分析了75例DRUJ稳定的桡骨远端骨折（其中44例伴发尺骨茎突骨折）患者资料，认为如果DRUJ稳定，尺骨茎突骨折对桡骨远端骨折掌侧钢板内固定术后疗效无影响，可考虑不予治疗。

（二）需要治疗

Belloti等[[url=]25[/url]]通过随机对照方法研究了91例桡骨远端骨折患者，其中61例伴发尺骨茎突骨折，随访24个月发现伴发尺骨茎突骨折的桡骨远端骨折患者腕关节DASH评分更低、腕关节疼痛更加明显，他们认为尺骨茎突骨折是桡骨远端骨折术后腕关节功能恢复较差的影响因素，尺骨茎突骨折需要治疗。Krämer等[[url=]26[/url]]对200例桡骨远端骨折（其中101例伴发尺骨茎突骨折）进行了平均20个月随访研究，结果伴发尺骨茎突骨折患者疼痛评分、DRUJ不稳定率明显较高，腕关节功能结果较差，但以上结果在尺骨茎突骨折愈合和不愈合两组间比较未见明显差异；因此，他们认为桡骨远端骨折后腕关节功能恢复不满意主要和尺骨茎突骨折发生有关，但与尺骨茎突骨折是否愈合无关，尺骨茎突骨折予以治疗可能对桡骨远端骨折恢复更好。徐吉海等[[url=]27[/url]]认为尺骨茎突在DRUJ稳定中起着重要作用，对累及下尺桡韧带的尺骨茎突骨折进行固定并重建韧带结构有利于稳定DRUJ。杨焕友等[[url=]28[/url]]认为Ⅰ型尺骨茎突骨折对DRUJ稳定性影响较小，Ⅱ型影响较大，所以对Ⅱ型尺骨茎突骨折应采用手术治疗，使其解剖复位。杨焕友等[[url=]28[/url]]与梁鼎天等[[url=]29[/url]]的结论一致，认为Ⅰ型尺骨茎突骨折可不进行内固定，而Ⅱ型尺骨茎突骨折应进行内固定治疗。

尺骨茎突骨折的手术治疗

尺骨茎突体部和尖端发生的较小骨折块以及粉碎性骨块，由于手术不易固定，我们一般选择保守治疗或手术直接取出碎骨块。保守治疗的方法为石膏托固定4~6周[[url=]30[/url]]。尺骨茎突骨折的手术固定治疗主要针对HauckⅡ型尺骨茎突骨折，即尺骨茎突基底部骨折，因为这类骨折块较大，而且可能影响DRUJ稳定性。

一、克氏针固定法

克氏针治疗尺骨茎突骨折简单而实用。克氏针固定尺骨茎突骨折可分为单根克氏针固定和交叉克氏针固定两种方法。前者的优点是手术操作简单、局部对位良好，缺点是不能对抗骨折块旋转、稳定性较差；后者虽然稳定性较好，能防止骨折块旋转，但操作有一定难度，对骨折端无加压作用，且容易造成骨折块碎裂[[url=]31[/url]]。目前单纯应用克氏针固定法较少，临床上一般应用克氏针结合钢丝法治疗尺骨茎突骨折，固定效果更加牢靠。

二、克氏针结合钢丝法

克氏针结合钢丝法，即张力带钢丝法，是临床上手术固定尺骨茎突骨折应用较多的一种方法。张力带钢丝法的主要适应证是固定Ⅱ型尺骨茎突骨折。其手术步骤如下：骨折块复位后，用1枚0.8~1.0 mm的克氏针在尺骨茎突距尺侧副韧带附着点近端约0.2 cm处，顺尺骨纵轴线进针约2.5 cm，在尺骨茎突骨折近端1.5 cm垂直尺骨纵轴线用1.5~2.0 mm克氏针钻1骨孔，骨孔内插入1根28号钢丝，呈"8"字与克氏针尾端加压固定。张力带钢丝法的优点是固定骨折块牢靠、手术操作简单，临床疗效满意[[url=]27[/url],[url=]31[/url],[url=]32[/url]]；缺点主要是钢丝较细，固定强度稍差，需短时间制动，且在术中及术后腕关节活动过程中，钢丝易断裂，存留于体内不易取出，钢丝及克氏针尾端**皮肤易产生腕尺侧疼痛、皮肤坏死等不良反应[[url=]33[/url],[url=]34[/url]]。

三、微型螺钉固定法

微型螺钉是治疗Ⅱ型尺骨茎突骨折的一种有效方法，其优点是不仅能给撕脱的小骨块提供稳定的支撑、防止复位丢失，而且能对抗骨折块的旋转，从而提供坚强的内固定，让患者早期行腕关节功能锻炼[[url=]35[/url],[url=]36[/url]]，缺点是可能会干扰关节而引起关节退行性改变，术后如果感染可能导致螺钉外露。微型螺钉固定的手术方法为：骨折块复位后用1枚1.5 mm的微型螺钉在尺骨茎突距尺侧副韧带附着点近端约0.2~0.4 cm处，顺尺骨纵轴线拧入螺钉，微型螺钉长度2.0~2.2 cm，术后不需支具固定。应用微型螺钉固定法操作时应避免反复钻孔和攻丝，以免降低螺钉对骨折端的把持力[[url=]37[/url]]，同时要注意把握适应证，固定关节内的撕脱骨折块时，骨块宽度至少应为螺纹直径的3倍[[url=]38[/url]]。

四、T.A.C.'针固定法

2013年，Shirakawa和Shirota[[url=]39[/url]]报告了应用T.A.C.'针（Newdeal，Lyon，France/Integra，Plainsboro，NJ）固定法治疗24例尺骨茎突基底部骨折患者，术后随访复查X线23例获得了骨愈合，平均愈合时间6.8周，1例发生纤维性骨不连；术后有3例患者出现针尾端**性疼痛的并发症，但取针后不久疼痛消失，所有患者均获得了满意的效果；他们认为T.A.C.'针固定法是治疗尺骨茎突骨折的一种非常有效的方法，与传统方法相比再手术率低。T.A.C.'针固定法适应证是尺骨茎突基底部骨折，禁忌证是尺骨茎突体部和尖端小骨折。

五、Fastin骨锚钉固定法

Fastin骨锚钉用于治疗尺骨茎突骨折的临床报道不多。吴海辉等[[url=]40[/url]]用Fastin骨锚钉治疗36例尺骨茎突骨折患者疗效满意，他们认为该方法适用于任何类型的尺骨茎突骨折，它克服了尺骨茎突骨折骨块大小对手术操作的限制，同时由于骨锚钉完全埋在骨质中又避免了内固定**皮肤产生疼痛或坏死的不良反应。Walker[[url=]41[/url]]报告了应用Fastin骨锚钉治疗尺骨茎突骨折不愈合伴DRUJ不稳的患者，术后腕部疼痛、活动受限及握力降低均得到了不同程度恢复，他们认为Fastin骨锚钉固定手术能够修复TFCC，为DRUJ提供稳定性，是一种很有效的治疗方法。

六、腕关节镜下经皮张力带钢丝内固定

腕关节镜手术的优点是：即可以直接观察关节内骨折复位和固定情况，取出关节内骨和软骨碎片，又可以了解和修复腕关节内TFCC等结构的损伤。米棍等[[url=]42[/url]]用该方法治疗15例尺骨茎突骨折患者，其中12例为尺骨茎突基底部骨折，3例为尖部骨折，平均随访15.4个月后X线片示尺骨茎突骨折愈合良好，无延迟愈合或不愈合，所有患者均恢复正常生活和工作，无腕关节尺侧疼痛及腕关节不稳等并发症发生。腕关节镜下治疗尺骨茎突骨折的关键是经皮张力带钢丝固定，在尺骨茎突近端钻孔及穿钢丝时必须偏尺侧，并自掌侧向背侧钻孔及穿钢丝以尽量避开尺神经[[url=]42[/url]]。

参考文献（略）

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因尺骨茎突骨折造成DRUJ不稳的患者应行切开复位内固定治疗尺骨茎突骨折。
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m****i

好资料，辛苦了！