对1例HIV阳性年轻男性的处置

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患者男性，32岁，失业，前来体检就诊。最近患者与其伴侣因“个人原因”从另一城市迁移到这里。自称无重大健康问题，未服用药物。吸烟，约30支/天，饮酒，30~70 g酒精/天。为获取更多信息、了解其前来就诊的诊室原因，你花费更多时间与患者进行交谈。在交谈期间，患者述2周前在即将离开原居住城市之前做了血液检查，结果显示他是人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体阳性携带者。
从病史中还应获取哪些信息？体格检查中应寻找哪些体征？
应采集以下病史：
•    患者理解HIV抗体检测阳性的意义。在社会有许多关于HIV和艾滋病的误解。如果患者不知道具体的涵义，则应给予细心的解释。
•    {BANNED}史、静脉***史和输血史。应了解感染该病的途径以及不安全的{BANNED}或应用针头是否会对他人造成危险。这些问题会为我们了解并追踪可能的接触者提供信息，还可以查出可能需要单独处理的药物成瘾。
•    必须通过询问患者确定其伴侣是否知情，并确定其双方是否做过检查。
•    询问患者与HIV传播机制类似的其他感染 (如乙型肝炎和丙型肝炎) 是否为阳性，是否接种过乙肝疫苗。
系统回顾需注意嗜睡、体重减轻和出汗等全身症状以及胃肠道症状(口腔溃疡、吞咽困难、腹痛、腹泻)、呼吸系统症状(不耐受运动，干咳)、皮疹、淋巴结肿大、出血或瘀伤和神经系统症状(如头痛、视力症状、意识模糊、无力或肢体麻木)。
作为体格检查的一部分，需要尤其注意：
•    明显不健康、发热、体重减轻和贫血的迹象。
•    皮疹，如Kaposi肉瘤、脂溢性皮炎或皮肤念珠菌病。
•    口腔病变，如念珠菌病、单纯性疱疹、黏膜白斑病。
•    淋巴结肿大和肝脾肿大。
•    特定系统的异常，如呼吸系统或神经系统体征。
•    肛周疾病，如**状瘤病毒性疣或痘或符合单纯性疱疹的溃疡。
患者承认之前与其伴侣和一些静脉***者有关系，共用针头约5个月。否认同性恋者接触史，声称约有8个月没有与其伴侣以外的其他人发生性接触。无输血史。直接问诊中患者回忆，约4个月前其患有严重的流感样疾病，表现为头痛、发热、无力和肌肉疼痛，持续约10天。患者解释，其与伴侣已经明确停止静脉***，仅限于吸食**。由于其伴侣“太害怕”，故未曾做HIV抗体检测。
目前，患者的健康状况良好。体重稳定，无发热或出汗，系统回顾未见明显异常。对患者进行体格检查，未发现符合近期诊断的体征。
应进行哪些辅助检查？
辅助检查包括全血象、生化和肝功检查、CD4细胞计数、CD4/CD8比值和HIV病毒载量。对该患者还应该进行乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒血清学检查。隐球菌抗原和弓形虫抗体的基线血清学检查以及巨细胞病毒(CMV)血清学检查有助于诊断今后的机会性感染。
血液检查显示：全血象在正常范围内，CD4淋巴细胞计数为800/μl (RR 405~2205/μl)，HIV病毒载量为4000 c/μl。乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阳性。
患者于4个月前发生的流感样疾病可能意味着什么？现在患者处于感染的哪一期？
HIV感染患者的病情进展分为4期。
1. 血清转化期，包括发热、淋巴结肿大、皮疹和乏力，发生在血清抗HIV抗体转阳时。不是所有的患者都会经历这些症状。
2. 无症状性HIV感染：患者感觉良好，但具有传染性，同时CD4细胞计数缓慢减少。
3. 有症状的HIV感染，表现为淋巴结肿大、CD4细胞计数低、某些全身症状和轻度机会性感染。
4. HIV感染晚期或艾滋病。若患者存在所说的艾滋病症状，如机会性感染或Kaposi肉瘤等某些继发性肿瘤，则认为其患有艾滋病。但有严重的全身性疾病或神经疾病(如艾滋病相关性痴呆)时也应将其归为艾滋病。
该患者的流感样疾病似乎是血清转化期的特征性表现，尽管不具有特异性，可能是尤其他病因引起的。患者目前处于感染的无症状期。
患者出现血清转化，现在无临床症状。
还需采取哪些其他措施？
应同时对患者及其伴侣提出劝导。其伴侣也需要接受检查，即了解其体内的抗体情况可促进治疗。如果抗体检测为阴性，则需在最后一次“不安全”接触后进行复查，每隔3个月进行一次，持续6个月 (确保其未发生新的血清转化)。同时{BANNED}时需采取“安全的”保护措施，以尽量预防女方被传染，如果女方已被传染，则无此必要。
应该与患者讨论今后的怀孕问题，并告之孩子有很大的被传染风险。妊娠期间使用抗逆转录病毒药物可大大降低HIV母婴传播的风险。鉴于患者有传染他人的危险，故应确保其不与任何人进行无保护的{BANNED}或共用针头，同时还需要讨论随访接触者的问题。
应向患者解释其需要定期进行随诊以监测病情状况。这样，当疾病进展时可开始使用药物，尽可能保持其健康状态。还应提醒患者HIV感染是一种致死性疾病，但有了高效抗逆转录病毒治疗(HAART)等治疗方法，获得长期生存还是有可能的。
其伴侣的HIV抗体检查后也为阳性，有类似的肝炎血清学表现。建议他们在任何情况下都不应该进行无保护的{BANNED}或与其他人共用针头。讨论今后怀孕的前景后，这对夫妻决定不生育，女方继续服用常规避孕药，强调其严格遵从医嘱的必要性。考虑到他们近期有注射***史，故给予乙肝疫苗。患者及其伴侣拒绝说出他们的接触者。他们每3个月随诊1次，对症状、体格检查结果和血液检查结果进行全面回顾，持续12个月后停止回诊并失访。
4年半后，患者因感觉不适3~4周就诊。疲乏、嗜睡，体重减轻6 Kg。还表现为口腔溃疡。否认腹泻等任何胃肠道症状，系统回顾无其他严重症状。
体格检查：较以往消瘦，表情抑郁，无发热。口腔黏膜如图62.1所示。
患者全身淋巴结明显肿大，大小为1~2 cm。转诊至感染科门诊。感染性检查除口腔病情外未发现导致其病情加重的其他感染性病因。血液检查显示血红蛋白降至112 g/l，但全血计数正常，CD4淋巴细胞计数降至110/μl，HIV病毒载量>200,000 c/μl。
患者硬腭出现了口腔念珠菌病的白斑。简述目前的处置原则是什么？
现在患者的CD4细胞计数低于200/μl，提示免疫功能严重受损，他出现的全身症状(嗜睡和体重减轻)、全身淋巴结肿大和机会性感染——口腔念珠菌病符合免疫功能严重受损的表现，与根据CD4细胞计数所衡量的免疫缺陷程度相一致。
患者的HIV病毒载量高证实其病毒**未得到控制。患者现在是有症状的HIV感染 (上述的3期) 者，应与专科医院门诊共同治疗该患者。
•    采用抗逆转录病毒疗法(ART)控制HIV病毒的**。该疗法减缓了免疫系统破坏的速度、使CD4细胞计数恢复正常并可产生“免疫重建”。采用该疗法可改善患者的全身症状。ART为止少3种或4种药物联合使用，这些药物靶向作用于HIV**循环中的至少2个点。现有的药物种类包括核苷类逆转录酶抑制剂(如齐多呋定和拉米呋定)、非核苷类逆转录酶抑制剂(如奈韦拉平)和蛋白酶抑制剂(如印地那韦和沙奎那韦)。HIV**速度非常快且经常发生变异，除非患者高度依从药物治疗，否则HIV病毒将会很快产生耐药性。每次就诊时都要向患者强调不漏服药片的重要性。ART有副作用，在开始治疗前应与患者讨论这些副作用。
•    在免疫功能恢复之前要预防和治疗机会性感染。患者有口腔念珠菌病，氟康唑100 mg/天治疗将会有效。由于CD4细胞计数为110/μl，故采用复方磺胺甲恶唑(160/800 mg/天)对卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)进行预防性治疗。如果CD4细胞计数降至50/μl以下，则采用阿奇霉素1.2 g/周预防性治疗鸟分枝杆菌复合群感染。
•    监测非霍奇金淋巴瘤、肛管癌(尤其有肛周疣时)或Kaposi肉瘤等恶性肿瘤的发生。
对患者进行抗逆转录病毒治疗，采用齐多呋定250 mg、每天2次，拉米呋定150 mg、每天2次(二者都是核苷类逆转录酶抑制剂)和茚地那韦(一种蛋白酶抑制剂)800 mg、每天3次。采用氟康唑100 mg/天治疗患者的口腔念珠菌病，采用复方磺胺甲恶唑160~800 mg/天预防肺囊虫肺炎。每月进行一次复查。
患者询问该疗法是否会治愈其HIV感染，如果不能，他是否会发展为获得性免疫缺陷综合征(AIDS，艾滋病)。你对此怎样回答比较合理？
向患者解释，ART不能治愈HIV感染，而且一旦感染HIV病毒，则无法从体内清除这种病毒。然而，ART确实可以成功地控制HIV**并可缓解HIV感染晚期的全身症状。免疫功能恢复可预防多重机会性感染。若该患者采用ART，则预计其还会有3~5年或更长的高质量生活，若不经治疗，则会在2年内患艾滋病，健康状况进行性下降，最终死亡。
在进行ART期间需持续监测治疗并发症、病毒耐药性的产生(表现为HIV病毒载量增加)以及是否需要改变治疗方案。
另外，还应讨论支持团队的作用和对HIV患者的建议。

c****8

很好， 很系统。

s****y

很好， 很系统。

y****0

很好，谢谢啊啊