血液病病人的麻醉特点

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一、一般特点

血液病病人常并存贫血、出血或感染等病情，并往往继发心、脑、肺、肾等重要器官的病理生理改变，因此对**及术前用药的耐受性显著下降，因贫血常致携氧能力降低，对缺氧耐受性也差，严重贫血者，即使缺氧也不会出现紫绀。因此麻醉前应尽量改善全身情况，纠正贫血、血液病人常因病情严重需长期卧床、长期应用激素，或接受放疗和化疗，而致体质虚弱，营养不良和免疫功能降低，因此抵抗力极差，容易并发各种感染。慢性贫血可引起心脏代偿性扩大，容易并发心衰，不能耐受快速或大量输血补液。因此应采取分次小量输血或成分输血以防心衰。对血液病病人术前必须全面估计病情，并做好充分的术前准备。

二、异常出血

血液病病人麻醉的另一特点是异常出血，其发生原因甚多，主要与下述因素有关：

（一）血液pH

高碳酸血症可引起血管扩张、循环迟滞和渗血增多、酸中毒或碱中毒可显著延长纤维蛋白原转变为纤维蛋白所需的时间，若pH7.5时，凝血酶原时间为100％，当pH降至6.5时，凝血酶原时间延长50％，pH8.8时延长60％，由此可出现异常出血。

（二）麻醉因素

深麻醉易致血管扩张而渗血增多；低温可延长出血时间，使手术区渗血增多。

（三）大量输血

大量输血的量超过总血容量时，可引起凝血障碍，其原因可能为：①库血凝血因子Ⅴ、Ⅶ和血小板均减少；②枸椽酸钠降低毛细血管张力，改变血管壁的通透性；③枸椽酸与钙离子结合，导致参与凝血全过程所需的Ca+2下降；④大量失血的同时，也丢失大量凝血因子；⑤因失血性休克导致组织灌注不足、缺氧和酸中毒，可加重凝血障碍。

（四）弥漫性血管内凝血（DIC）

术中如出现异常渗血，同时伴血小板明显减少及严重休克时，应想到DIC，纤溶抑制时可使用促纤溶药，如尿激酶，链激酶；继发纤溶时可用抗纤溶药如纤维蛋白溶酶抑制剂6-氨基己酸（EACA）5～10g。对羧基苄胺（PAMBA）  100～200mg，凝血酸（Trons-AMCHA）250mg等，同时应补充新鲜血小板、冷沉淀物或新鲜冷冻血浆。

（五）肝损害

凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ（PTC）、Ⅻ（HF）、XIII（FSF）都在肝内合成，肝功能异常，凝血因子的合成障碍，引起异常渗血不止。因此手术前应准备新鲜血、冷沉淀物或新鲜冰冻血浆，并补充维生素K、EACA等。

（六）原发性纤维蛋白溶解

易见于严重创伤或某些外科手术如肺、胰腺或前列腺等手术，这与大量组织激活因子进入循环，促使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶而发生纤溶有关。肝功能正常的病人、也可因内源性纤维蛋白溶酶原活化素灭活，而出现原发性纤溶。

（七）凝血因子缺乏

先无性凝血因子缺乏常见于血友病甲，为术中异常渗血的主要原因之一。血友病为遗传性疾病因血浆凝血因子Ⅷ活力缺陷所致，其中血友病甲约占70％～80％，血友病人手术中常因出血不止而死亡，治疗极困难，主要靠替代疗法，手术前、后输注凝血因子Ⅷ及冷沉淀。这些凝血因子都从3日内的新鲜冰冻血浆提取，每ml含Ⅷ因子3～5μ/ml，一般术前应输Ⅷ因子1000μ（即20μ/kg），同时静注氢化考地松100mg。大多数凝血因子缺乏是后天获得性，且多呈多因子综合性缺乏。其可能因素列于下表。

表69-1  常见的获得性凝血因子缺乏症

原   因	疾      病	缺乏的因子
维生素K缺乏	阻塞性黄疸、新生儿自然出血症、吸收不良综合征、口服抗凝药等	Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ
肝脏疾病 DIC	急性重症肝炎、肝硬化、肝癌、肝叶切除术后等各种因素导致DIC的疾病和诱因	Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅵ， Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、ⅧⅨ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ
大量输血	输血量>250ml	Ⅴ、Ⅷ、Ⅳ（钙离子）

不论是先天性还是后天性凝血因子的缺乏，在手术中均可能出现异常广泛渗血，且常因通气不足及高碳酸血症而加重，可试用加强通气和皮质激素、维生素C及K、钙剂等治疗、渗血面局部可采用冷、热敷或血管收缩剂湿敷以减少渗血。对凝血因子缺乏的病人，术前都应作补充疗法，以使凝血因子恢复达到止血所需的水平。各种凝血因子的补充量各异，取决于出血程度及凝血因子性质。如血友病合并重度出血而又必须手术时，需补充Ⅷ因子，达到正常水平的25％～40％方可进行麻醉和手术。一般Ⅷ因子恢复至正常的5％即可得到止血功效。补充量可按下列公式计算：需补充新鲜冰冻血浆量=（拟达到的血浆水平％－实测到的血浆水平％）×血浆容量。血浆容量=体重（kg）×0.07×（1一血细胞压积％）。

      表69-2  几种常用的凝血因子制品、名称和规格

凝血因子制品名称	来    源	规   格	适  应  症
冷沉淀	新鲜冰冻血浆	Ⅷ因子3～10μ/ml	血友病甲、血管性假血友病
FⅡ、Ⅸ、Ⅹ复合物	新鲜血浆	FⅡ、Ⅸ、Ⅹ30～50μ/ml	FⅡ、Ⅸ、Ⅹ缺乏症
凝血酶原复合物（PPSB）	新鲜血浆	200μ/瓶	双香豆素过量、肝病出血、手术前、血友病甲、乙、出现抗凝物质
纤维蛋白原	新鲜血浆	1～1.5g/瓶	低纤维蛋白血症、DIC、纤溶

（八）血小板减少性功能缺陷

一般认为，血小板在50×109/L或以下时，术中和术后不可避免地会发生创面渗血过多，因此将血小板≤50×109/L视为手术的禁忌。血小板在20×109/L以下时，不进行手术即可致自发性出血。如病人手术前长期服用潘生丁、阿斯匹林、苯海拉明、吲哚美辛类药物，可能发生因血小板功能异常所致的出血。药物对骨髓功能的抑制和各种恶性肿瘤骨髓转移可引起生成障碍性血小板减少；而脾功能亢进和某些药物过敏则通过血小板破坏消耗导致血小板减少。对此类病人术前必须积极地治疗血小板减少的原因，除脾功能亢进及原发性血小板减少性紫癜可作脾切除术外，可输注新鲜血液、血浆和富含血小板血浆，亦可输给浓缩血小板，保证术前24小时、术中和术后72小时血小板在止血水平[（70～80）×109／L]以上。

某些患有真性血小板增多症：慢性粒细胞性白血病、原发性血小板增多症、骨髓纤维化的病人常有血小板增多，且伴有血小板粘附、聚集功能异常、释放反应障碍、PF3有效性减弱和出血时间延长，易发生术中出血，对此类病人外科手术前须使血小板降至200～400× 109／L，且使血小板功能恢复正常。先天性血小板功能缺陷疾病有血小板无力症、血小板第3因子缺乏症等，而获得性血小板功能缺陷性疾病多见于骨髓增生综合征、尿毒症、肝硬化、异常蛋白血症和，DIC等，术前唯一有效的防止措施是输注新鲜血小板和应用血小板单采和置换。

（九）术中大量快速输液，使血浆中凝血因子、血小板稀释，凝血功能下降。右旋糖酐使红细胞和血小板产生凝集，引起凝血功能障碍。

绿*

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l****m

血液病病人的麻醉是难点，涉及很多知识，学习了。

i****i

应该是以全身麻醉为主吧，缺什么补什么，还要看什么手术啊，其他的情况啊，具体情况具体分析嘛