小儿呼吸道管理新进展

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中山大学附属第一医院麻醉科 刘卫锋 黄文起
小儿与成人呼吸系统的差异大：小儿头部相对较大，颈短，鼻腔、声门、环状软骨及气管均较为狭窄，舌体大，喉头位置较成人高，会厌软骨相对较长，呈U型，不仅容易发生呼吸道梗阻，而且给人工呼吸和气管插管带来困难。随着科学技术的发展，新设备、新药物的出现，小儿全麻比例逐渐增高，小儿麻醉的呼吸管理日益显出其重要地位。最近2年，借助一些新的仪器如小儿纤支镜、喉罩、喉导管等，我们在小儿呼吸道管理方面的水平得以提高，但是可预料或难以预料的小儿困难气道管理对麻醉医生、儿科医生和急诊科医生来说仍具有很大挑战。本文结合我院实际介绍了近几年小儿呼吸道管理的新进展及相关应用经验。?
一、上呼吸道感染对呼吸道的影响
有上呼吸道感染(下称上感)的患儿术中及术后可能出现低氧血症、呼吸道分泌物增多及气道管理困难。根据统计资料，术前有呼吸道感染的病例术后并发症的发病率可较无感染者高出4倍之多，因此术前应尽可能使感染得到控制。几份对近期患过上感患儿的研究结论存在争议。一研究指出6周内曾患过上感不增加并发症的发生率，而另一研究则认为4周内曾患上感危险性增加。如果存在危险因素的患儿不能延期手术，则应向患儿父母详细交待病情并在术中严密监测，严防并发症的发生。?
二、气管导管的选择
气管内插管可保持呼吸道通畅，防止返流误吸，减少死腔量，保证有效通气，便于呼吸管理，是小儿全麻中最常用的方法。过去几年，对于使用带套囊或不带套囊气管导管的利弊一直存在争议。
按照常规，6岁以下小儿常选用不带套囊的导管，目的是增加导管内径、减低气道阻力。但近来带套囊导管又被建议用于这类患儿，因为可以避免因导管位置改变而反复使用喉镜，减少手术室麻醉气体的泄漏，使低流量吸入麻醉能应用于这些小儿。然而，目前仍不清楚使用带套囊导管能否减少围术期误吸的危险，因为其发生率低而且无对照试验。同样，我们也难以分辨带套囊导管是否会较无套囊导管增加插管后气管狭窄的危险性。选择合适大小的导管、轻柔的操作、准确的放置，如果使用带套囊导管则持续监测气囊压力，这些都是避免喉损伤的关键措施。
导管大小的选择根据Cole公式计算：导管内径ID(mm)=年龄／4+4。最近Hofer等人指出根据这一公式计算出的ID对50％以上的病人来说偏大，只有40％的病例合适。带套囊导管亦根据年龄选择，但ID应根据上述公式计算的结果减去0．5mm或1．0mm，或选用下述公式计算ID(mm)=年龄／4+3。较小的导管明显增加气道阻力，我们可以通过剪短导管来抵消其不良作用。
目前，欧洲国家作小儿麻醉时较少使用带气囊导管，例如法国只有25％的麻醉医生常规使用，而其中只有15％会持续监测气囊压力。资料表明，只要注意使用，带套囊导管并不会增加气管内插管并发症的发生率。
我科的习惯是ID小于5．5mm的导管不选择带气囊的，即使口腔科手术也是如此。最合适的导管是最大口径的易于通过声门及声门下区的导管，正压通气导管周围应有轻度漏气。?
三、是否使用肌松药进行气管内插管
近期一个多中心研究表明，不使用肌松药进行气管内插管，单纯吸入七氟醚(呼气末浓度5．9±1．5vol％)可使97％的小儿达到良好的插管条件；静推丙泊酚5．8±4．2mg／kg复合**类药物则只有71％可达到。婴幼儿需要更高浓度的七氟醚才能达到良好的插管条件，初次插管成功率低，且SaO2下降较年长儿明显。
我们在临床实践中，将全凭吸入麻醉应用于婴幼儿的中小手术，取得较好的效果。全部患儿采用高浓度七氟醚和辅助通气进行吸入诱导。麻醉诱导前将混合气体充满麻醉回路，充气时间3分钟。患儿入室后平卧，用面罩辅助吸入麻醉气体，至外科麻醉期，可行气管插管，接麻醉机。异氟醚维持，MAC2．0-2．5，术中效果好。术毕停药20-25分钟，患儿有哭闹表情即可拔管。此法诱导平顺，术中生命征平稳，术毕清醒快。手术过程应以气体监测仪监测MAC，保持气道通畅。Berry认为，6个月以下的患儿是实施吸入诱导的主要范围。这类患儿易于与父母分离，不易哭闹，可顺利完成吸入诱导。?
四、困难插管处理方法
前述小儿呼吸道管理较成人困难，而且气道分级估计不足。当遇到普通喉镜不能充分暴露喉部结构时，则需要替代设备，如使用改良喉镜或纤支镜。小儿纤支镜有多种大小可选择：Olympus直径4．0mm、3．6mm(中空分别为1．5mm、1．2mm)和2．2mm(无中空通道)的纤支镜，Pentax直径3．5mm(中空1．4mm)和2．4mm(无中空通道)的纤支镜以及Karl Storz直径3．7mm、2．8mm(中空分别为1．5mm、1．2mm)和2．5mm(无中空通道)的纤支镜。上述能通过ID3．0mm的气管导管并且能供氧和吸痰的只有Karl Storz2．8mm的纤支镜。导管ID更小时则纤支镜使用有困难，需要制造更小的带中空通道的纤支镜。
气管插管的视像辅助系统将在小儿麻醉领域得到普遍应用。电视屏幕上放大的图像可以清楚看见，而且插管过程中助手是很重要的。通过视像辅助系统助手可以更加有效的帮助操作者。此外，视像辅助系统亦是一个很好的教学工具，可以帮助住院医生或学生形象的了解插管全过程，在他们操作的过程中上级医生可准确了解进程并发现和指正错误。
五、喉罩(LMA)的应用
使用LMA不需应用喉镜，且操作简便易学，对血流动力学影响较气管内插管小，在气管插管困难的小儿中有时可以代替气管插管维持通气。近期一研究表明，婴幼儿应用1．0或1．5号LMA容易引起气道部分梗阻，导致气道压增高，吸入气漏出明显致有效潮气量低。Harnett等人也报道婴幼儿应用LMA气道梗阻发生率高，尤其是在术中。因此，LMA应用于婴幼儿应当非常谨慎，麻醉医生应清楚术中有突然发生气道梗阻的危险。
有效的气囊能提高气道保护作用，可行正压通气，在一定程度上能确定LMA的正确位置。气囊的位置与成人的相比相对较低，头颈运动似乎较少影响气道的密闭性。有研究指出一个好的气囊也不能保证LMA的位置正确，即使位置放置正确，也应防止过高的送气压力，避免将气体吹入胃内。有时为了让LMA的密闭性好些而使气囊过度充气，这样会导致双侧喉返神经损伤。为避免这种少见的并发症发生，建议持续监测LMA气囊的压力，避免使用N2O。

LMA正压通气时气道压不应超过20cmH2O。当维持相同通气时，使用压力控制通气较容量控制通气的气道峰值压低。有研究表明小儿LMA使用时胃食管返流的发生率与面罩和气管插管无显著性差异。
LMA的麻醉诱导较气管内插管浅，无需肌松即可完成，可缩短苏醒时间、减少并发症发生率。在插管困难的患儿，LMA还可用于引导气管内插管，通过LMA放置一导管，退出LMA时可用于供氧并作为管芯引导插管。
六、喉导管的应用
喉导管是一种新的气管外通气管，既可用于保留自主呼吸的患儿，又可行控制通气。喉导管为单腔通气管，末端封闭，食管端有一低压气囊，导管中段(咽喉端)有一较大的气囊，两个气囊之间有一个开向腹侧的大的通气孔。当两个气囊都适当充气时封闭口、咽和食道，形成一密闭腔，可通过通气孔与开放的声门进行通气。喉导管配备标准接头，可外接麻醉机或呼吸机进行机械通气。喉导管经高压灭菌消毒后可重复使用， 目前有6种型号：0号用于新生儿，1号用于婴儿，2号用于幼儿，3号用于年长儿，4号、5号用于成人。?
临床实践表明，小儿喉导管的置入和通气易于成功，但新生儿除外，后者初次放置的失败率高(67％)。根据统计资料，喉导管的并发症(如咳嗽、喘鸣、喉痉挛等)发生率低(10％)，无一例出现明显的不良后果，Sa02均在95％以上。
七、小儿单肺通气的方法
单肺通气能为胸科手术提供良好的手术条件，防止两肺间交叉感染，减轻术侧肺损伤。通常通过使用双腔支气管导管来实现单肺通气。但目前能获得的最小的双腔导管是26French的，这就限制了其应用于8-10岁以下小儿。Univent单腔双囊支气管堵塞导管也只能用于4-6岁以上的小儿。有一种特制的无囊双腔导管可用于婴幼儿乃至新生儿，但大多数医院无法购得，国内也无此产品。因此应考虑采用其他方法来实现小儿的单肺通气。?
常用的方法是将普通气管导管插入非手术侧主支气管，但气管导管的ID应比前述公式算得的小一号。另外，亦可用末端带套囊的物品阻塞术侧主支气管，如Fogarty导管、Swan-Ganz导管和Foley导管，或Arndt支气管阻塞导管(下称Arndt导管)。Fogarty导管无中空管道，不易让术侧肺萎缩，不能供氧和进行CPAP，而且和Foley与Swan-Ganz导管一样，其高压低容的气囊易引起气管粘膜缺血坏死，故只应于无其他方法可选择时使用并密切注意生命征。Arndt导管有中空通道，气囊为低压高容气囊。行气管插管后接一特制的多通道衔接管进行机械通气，Arndt导管和纤维镜分别通过不同入口进入气道，然后支气管镜通过Arndt导管的中空通道进入主支气管，Arndt导管再以支气管镜为引导直视下置入术侧主支气管，纤维镜进入主支气管近端直视下打胀气囊。这一技术虽复杂，但能使Arndt导管放置准确，操作时不影响通气和供氧。目前，这一技术只能将5French的Arndt导管放置于ID4．5mm以上的气管导管。
结　论
虽然近几年小儿呼吸道管理有了很大发展，但现有的所有气道评估手段在预测困难气道上的价值有待商榷，尤其在预测小儿困难气道分级方面对我们来说仍是一大难题。因此，相关人员日常需接受规范的训练，并于麻醉前准备好适当的仪器设备，对减少气道相关的发病率和死亡率至关重要。