2004年骨科学进展回顾

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2004年临床医学进展回顾 骨科学 北京协和医院 邱贵兴 --------------------------------------------------------------------------------

邱贵兴 北京协和医院外科学系主任、骨科主任、教授、博士生导师及博士后导师，兼任中华医学会骨科学分会主任委员、中华医学会北京分会骨科学分会主任委员、中华骨科杂志主编等职务。

骨折、脊柱疾病、骨关节疾病等影响着上千万人的生活，这些疾病都是急待攻克的医学难题。在此，本人分别从创伤、脊柱外科、关节外科、关节镜外科以及骨科基础等方面回顾我国过去一年骨科领域的进展，并对未来骨科发展的走向进行展望。

骨与关节创伤

近年来，创伤骨科日益趋向于微创化，如锁定加压钢板（ＬＣＰ）及微创手术系统（ＬＩＳＳ）、微创钢板固定（ＭＩＰＯ）、非扩髓股骨髓内针（ＵＦＮ）、非扩髓胫骨髓内针（ＵＴＮ）的应用，微创技术的日益推广，***系统的应用等。有作者报告应用ＬＣＰ治疗上肢长骨干骺端粉碎骨折１０例的初步结果，结果满意。有作者报告应用ＭＩＰＯ小切口ＬＣＰ钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折９例，术后Ｎｅｅｒ评分平均为７２．９６４±５．６２。有作者报告应用锁骨钩钢板（ＣＨＰ）治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位３０例，认为固定有效。

多位作者均报告了应用ＭＩＰＯ和ＬＩＳＳ治疗股骨中下段骨折及胫骨近端骨折的初步结果，发现其创伤小，软组织损伤少，稳定可*，愈合迅速，是很有前途的新方法。对于治疗困难的Ｐｉｌｏｎ骨折，多数作者倾向于应用有限切开复位结合内、外固定进行治疗。有作者报告了应用ＭＩＰＯ技术治疗严重粉碎的Ｐｉｌｏｎ骨折，认为其效果满意。

脊柱外科

脊柱外科仍然是骨科领域中发展迅速的热点之一，采用生物治疗促进融合以及人工椎间关节成形又是脊柱外科中的两个热点。此外，微创脊柱外科又代表了现代脊柱外科的发展方向。

脊柱侧凸 脊柱侧凸的手术治疗有微创化趋势。有多位作者报告，采用胸腔镜下前路矫形固定治疗脊柱侧凸，具有减少术中失血、术后胸痛和上肢功能障碍等优势，但是有手术时间长、难度大、适应证相对较少、医师过度接受Ｘ线照射等缺点，目前缺乏大样本临床研究和长期的随访结果。

微创脊柱外科 微创脊柱外科成为了脊柱外科的一大发展方向。近年来，已经有许多微创技术用于腰椎后路手术，如经皮穿刺切吸术，经皮激光间盘减压术（ＰＬＤＤ），经皮内窥镜下激光间盘切除术，微创后外侧间盘切除术等。目前微创后路减压、融合和固定技术被广泛用于间盘摘除、多阶段椎板切除减压、后外侧原位融合、腰椎后路椎间融合（ＰＬＩＦ）、经神经根管椎间融合（ＴＬＩＦ）等。然而，必须意识到，对于微创技术的效果、适应证、局限性、并发症目前仍知之甚少，仍缺乏长期随访结果，因此，需要进行随机、对照的临床研究以确定其临床效果。

骨质疏松性脊柱骨折 在椎体成形术的基础上，经皮穿刺球囊扩张后凸成形术（ｋｙｐｈｏｐｌａｓｔｙ）被用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折。经皮椎体成形术（ＰＶＰ）也是脊柱外科的研究热点，有作者采用椎体成形术和后凸成形术治疗４３例骨质疏松性脊椎骨折，术后疼痛于４８小时内缓解，功能改善明显。有作者研究了应用生物活性自固化磷酸钙骨水泥（ＣＰＣ）作为强化材料治疗骨质疏松性脊椎骨折的临床疗效，并探索适合临床应用的磷酸钙骨水泥和显影剂的调配比例，证实了使用ＣＰＣ行经皮椎体成形是治疗骨质疏松性脊椎骨折的一种有效方法。但是有作者报告椎体成形术后邻近椎体应力增加，容易发生骨折。作为一种新技术，球囊扩张椎体成形术也有其存在问题尚待解决。

颈椎病 近年来，有关颈椎病的前路与后路内固定的研究内容较多。关于颈椎前路固定，主要争论的焦点围绕着如何进行植骨融合，是采用自体髂骨植骨，还是采用同种异体骨植骨融合，或者采用钛笼填塞自体骨或同种异体骨。多数学者认为，应该作前瞻性的随机对照临床试验来比较上述方法，结论才更为可信。

关于颈椎后路内固定，多数作者报告的内容围绕着如何达到手术标准化，主要内容包括颈椎椎弓根螺钉固定的标准化，如颈椎椎弓根投影点的分布特征、采用虚拟Ｘ线影像***系统引导颈椎后路内固定，使植入椎弓根螺钉达到精确制导。

腰椎退行性病变 近年来，国内关于退变性椎间盘病变、退变性腰椎侧凸、退变性腰椎不稳与椎管狭窄这一腰椎退变领域的研究较为活跃。

一些作者尝试探索了人工椎间盘、人工髓核、关节突关节成形以及基因治疗，但是，治疗依然处于探索阶段，尚需要时间的证明。有作者报告了应用人工腰椎间盘置换术治疗腰椎间盘突出症的患者的５年随访结果，优良率为８６．６％，主要并发症有延时**和粘连性肠梗阻等。从理论上讲，人工椎间盘置换治疗腰椎间盘病是一种理想的治疗方法，但其长期效果尚不能肯定。

人工关节外科

过去一年中，学者们的研究内容涉及了关节外科的多个领域。

在人工髋关节方面，突出的是对人工髋关节置换术（ＴＨＡ）后的中、长期随访有较大的进步并予以重视。５～１０年的随访资料表明，国内ＴＨＡ的效果接近国际水平，对于失败原因进行了探讨并提出了预防措施。而人工髋关节翻修术的病例增加，难度增加，对这些问题的处理也有较大的进展，包括应用组合式翻修假体，打压植骨／结构性植骨修复翻修术中骨缺损等，并取得了较好的效果。新技术的应用包括微创小切口ＴＨＡ、髋臼内陷截骨术。结合ＴＨＡ治疗先天性髋关节脱位的应用及股骨头表面置换术的应用等均显示了我国人工髋关节外科的进展速度之快，且与国际差距逐步缩小。

人工膝关节外科方面的突出表现在人工膝关节置换术（ＴＫＡ）数量较以前明显增加，效果可*，并对相关的问题如软组织平衡、术中截骨定位状态的选择等进行了深入地探讨。新技术的应用表现为***技术在ＴＫＡ的应用，在我国已经开始。

此外，人工肩关节置换术、人工全肘关节置换术、人工踝关节置换术病例都有明显的增加，并且取得了满意的临床效果。只要严格掌握适应证，熟练掌握有关技术，人工肩、肘及踝关节在临床有巨大的应用前景。

关节镜外科

膝关节、肩关节、髋关节等关节镜技术的应用日臻完善，尤其是十字韧带重建技术的效果令人鼓舞，而且关节镜技术已经开始应用于关节以外疾病的诊断和处理，这大大开发了关节镜的使用范围，为一些关节外科疾病的诊断和处理提供了可*的诊断依据及微创的治疗方法。前十字韧带损伤ＭＲＩ检查可提高诊断准确率，重建材料以选用腘绳肌腱最为方便，自体或异体Ｂ－Ｔ－Ｂ移植物除了自身的优缺点外，在临床疗效上没有显示出差别。有作者通过６１例后十字韧带重建效果观察及３０例术后再次镜下观察研究，主张应积极进行后十字韧带重建。髌骨关节紊乱也受到很多学者的重视并经关节镜得以有效的治疗。肩、肘关节镜的应用有了可喜的发展。镜下行肩峰成形术治疗撞击综合征并同时行肩袖撕裂修补，疗效肯定。有作者应用可吸收铆钉固定关节囊紧缩治疗肩关节前方不稳取得良好的疗效。

骨肿瘤外科

在恶性骨肿瘤保肢手术中，肿瘤广泛切除后，骨重建技术的进步，是增加保肢手术范围、改善功能效果以及降低手术并发症的关键。冷冻异体骨移植治疗骨肿瘤的研究显示，深低温保存异体骨具有许多优点：保留了骨的形态、大小及强度，降低了异体骨的免疫原性，具有与自体骨近似的骨传导性及骨诱导性，可保留韧带附丽以供软组织重建应用。不带血管的腓骨移植在肿瘤治疗中，具有手术简单、并发症少、术后功能较好等特点，是一个较理想的治疗选择。

骶部巨大肿瘤的手术较复杂，应根据患者病情设计个体化治疗方案，多科协作，完整切除肿瘤，同时预防处理并发症，脊柱及骨盆稳定性的重建可获得良好的手术效果。骶骨肿瘤靶血管或髂内血管栓塞后手术治疗明显减少术中出血，提高了手术的安全性，术中应用球囊导管先阻断肿瘤近端大动脉后切除肿瘤以控制术中大出血的可行性研究中获得了较满意的结果。

同期前后路手术治疗脊柱肿瘤如全脊椎切除加前后路内固定已在一些医院开展，取得了较好的疗效。在预后方面，有作者分析了脊柱转移癌的预后因素，提出原发肿瘤的生长速度以及重要脏器转移情况是主要影响因素，Ｔｏｍｉｔａ评分方法是有效的判断预后的方法。

骨科基础研究

目前，国内已有许多单位开展组织工程学研究，已在种子细胞、载体及信号因子等方面进行了大量的实验研究，展示了近年来国内在骨与软骨组织工程学方面的部分研究成果。雪旺细胞、ＥＣＭ凝胶和ＰＬＡ多孔材料与ＰＬＡ中空纤维管组合构建成的组织工程化人工神经，修复周围神经缺陷，组织学和神经电生理检测均发现能促进神经再生，其修复效果接近于自体神经移植，具有发展前景。

展望

镜视下微创手术、单人外科、远程疑难病例的会诊与手术方案的拟定以及由机器人实施的远程遥控手术已进入现实生活之中。但微创技术能否真正取得与传统手术相同、相似或更佳的疗效，需要运用循证医学方法对大样本病例进行综合评价，客观分析其可行性、安全性、近期和远期效果。在考虑到需要和可能的基础上，以提高治愈率、改善患者的生存质量、使患者获得最佳疗效为目标来制订手术方案。

目前国外已有膝关节手术训练的虚拟环境和某些外科术式的可视化尝试。展望今后，将有更多骨科教学、科研和临床的应用，可以充分利用“数字化虚拟人体”这种基础研究框架。

在基础医学领域，对于骨形态发生蛋白（ＢＭＰ）的基础和临床研究进一步深入。随着分子生物学学科的飞速进展，应用分子生物学的方法进行骨科疾病的治疗也越来越引起重视，基因治疗也很快会成为骨科疾病治疗的新领域。

组织工程研究的开展，预示着医学将超越组织和器官移植的旧模式，进入人工制造组织和器官的新时代。但是迄今为止，能过渡进入临床实用的组织工程化组织构件尚极为有限，有待努力突破。

总之，未来骨科医师的双手将从传统开刀手术中解脱出来，进入操纵内镜和微创器械的微创手术时代，将走向由骨科医师指挥机器人来完成的极微创或无创时代。

[ Last edited by 甘草 on 2005-3-28 at 09:32 AM ]