PCNL专题，希望大家喜欢

金**天

【1】PCNL中PCN的地位
俗话说：开放手术中良好的显露是手术成功一半的体现，那么良好的肾穿刺通道的建立往往是PCNL手术成功的一半的体现
【2】感染性结石特点
感染性结石一般比较容易击碎
【3】PCNL中的一些基本常识：
标准李逊肾镜 F18 微创李逊肾镜F8.5/12
截石位下术前留置F5-7输尿管导管的目的：
（1）注水增加肾盂内压力，利于穿刺成功；适当注入造影剂可使目标肾盏显影；引导穿刺方向—穿刺。（2）可以作为辨别肾盂输尿管的标志—辨认；（3）碎石过程中防止碎石进入输尿管—碎石；（4）通过导管加压注水，利于碎石从操作鞘中排出—排石

经皮肾穿刺/操作的**：俯卧位，将腹部垫高；
目标肾盏的选择原则：最好选择中、下肾盏的后组。经过下盏的穿刺，可以治疗下盏、肾盂、中上盏的结石；经过中盏的穿刺，可以治疗中盏、肾盂、上下盏、输尿管上段的结石、UPJ狭窄。
穿刺注意事项：穿刺的路径从肾脏的外侧缘偏后位置进入肾实质，沿肾盏轴线方向进入肾盏，避免直接穿刺肾盂，没有经过肾实质的窦道，容易发生灌注液外渗，造成肾脏的移位，窦道的改变，操作失败。术后容易引起尿囊肿。
穿刺过程：穿刺针进入肾被膜后，随呼吸上下移动，此时再进1.5-2cm，可进入肾盏，有尿液溢出。将导丝经穿刺针送入肾盏、肾盂、输尿管。导丝前端软的部分要完全进入肾盂。否则，不能正确引导扩张器进入肾盂。
PCNL的关键：建立并维持合理的经皮肾造瘘通道
【4】PCNL术后残余结石的处理方式
（1） 通过窦道能取的残余结石，5-7天后二期取石；
（2） 通过窦道不易取的小结石，行ESWL

（3） 通过窦道不易取的大残余结石，可穿刺第二通道碎石；
（4） 残余的胱氨酸、尿酸结石，通过瘘管溶石。
【5】PCNL留置造瘘管的要求
造瘘管放入合适深度或使用气囊导管，利于其维持
1周内造瘘管脱落，难以放回，应重新置管。1周以上造瘘管脱落，当时常可经原窦道放回。
一期手术后造瘘保持3-4日，以达到止血目的（估计出血较多的患者，注意留置F20以上的硅胶三腔导尿管并行持续膀胱冲洗为妥）
二期手术成功，当日夹闭造瘘管1日，患者如无发热、腰痛、尿外渗，则可以拔除。

金**天

【6】PCNL并发症及处理方案
1出血:是I期经皮肾镜的常见合并症。术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制，如术中出血严重，应停止手术，用气囊导管压迫。出血较多需输血、出血控制不好者行动脉造影检查，必要时行选择性肾动脉栓塞，甚至开放手术探查。
2肾孟穿孔:器械移动幅度过大容易造成，可注入造影剂明确。发现肾孟穿孔立即停止手术.放置输尿管支架管及肾造瘘管，充分引流。Ⅱ期治疗结石。
3稀释性低钠血症:水吸收过多所致。停止手术，急查电解质，予高渗盐水、利尿、吸氧等治疗。
4肾周积脓:重在预防。术前准备充分，术后保持输尿管导管、肾造瘘管通畅。
5邻近脏器损伤:11肋间穿刺可能损伤胸膜，利用超声引导穿刺可以避免。一旦发现患者气胸，立即停止手术。按气胸的处理原则治疗。损伤肠管，保守治疗常有效。
【7】初期开展PCNL的注意事项
MPCNL比电切、输尿管镜及腹腔镜的风险大，并发症多，特别在手术开展的初期阶段。所以，在开展PCNL时，一定要把握手术的适应症，从易到难，从简单到复杂，要有风险防范意识。
【8】初期开展PCNL的体会
关于定位：
CT定位 CT定位的优势在于能看到穿刺通道经过的组织,从而减少损伤腹腔和胸腔脏器的可能性.
X线定位 在开展经皮肾镜的初期,选择X线定位是最安全的.因为术者对穿刺和扩张这个关键步骤还不熟练,特别是扩张的深度把握不准,这时在X线监控在可以很清楚的看到扩张的深度和导丝的位置.减少因扩张过深产生的出血等并发症.
B超定位 使用B超定位时最好有个定位架.(熟练后可以不用)应在熟练掌握B超的使用基础之上在进行穿刺.这样才能保证手术的安全,对于初学者用B超定位的难度远远大于X线定位.
初期病例选择：选择输尿管上段肾盂口处结石肾积水较多病例为妥
开展PCNL手术初期的借鉴选择：CT室行I期肾造瘘术,5-7天后再行2期取石术
【9】术前影像资料准备及阅片心得
B超引导穿剌后组盏应该是先看CT作参照
【10】穿刺过程中容易出现的问题
“宁浅勿深”的理解：—初期手术经常发生的问题是：建立经皮肾通道时多次发生进镜后发现通道迷失，好象肾镜短鞘还在肾实质外，或者视野内都是脂肪，不知是穿刺过甚还是过浅，手术常常失败，总掌握不好扩张时的“宁浅勿深”
视野里全是脂肪既可能是过深，看到了肾窦脂肪，也可以是过浅，看到的是肾周脂肪。
宁浅勿深也是要有标准的，准确测量进针深度，根据确切的深度扩张，而不是追 求手感，这对于初学者以及超声引导时尤为重要。因为初学者谈不上手感，而超声引导下导丝的位置往往不能完全确认，根据进针深度扩张，此时鞘往往位于肾周，再沿导丝进镜（进入收集系统）确认导丝位置，继而推入外鞘，这是比较稳妥的方法。
如果采取上述方法，术者对于是过深还是过浅应该心里有数，如果不能确认，应该保留导丝退鞘，如果看见肾实质，就是过深，如果看见肌肉筋膜自然是过浅了，保留好导丝可以方便下一步继续操作。初学时还容易把导丝带出，进去发现导丝在肾周盘曲，这通常是扩张角度与穿刺角度差异过大造成的。
【11】超声原理与PCN经验之谈
超声探头发出的波束形成一个2~3毫米的平面，类似于CT的断层厚度，穿刺针只有在这个断面上才可能显示，要使穿刺针沿断面进入而不是穿越断面，才可能显示。通常一台好的超声机在80%以上的病人可在肾外显示针道，几乎所有病人可在肾内显示针道。显示情况与操作经验、超声机分辨率、穿刺针类型、病人体内背景回声情况有关。

最初用穿刺引导探头，现在用普通探头。成功建立通道需要注意以下几点：
首先，需要看清肾周及肾内结构，能区分结肠、肝、脾、肺等主要结构。
其次，穿刺针要沿超声声束平面进入，穿刺针在肾实质外时，就应该通过摆动探头确认穿刺针位置，并在肾实质外调整进针方向、角度，进而准确穿入目标盏。
穿刺针应沿目标盏长轴穿入，既方便置入导丝，又可尽可能经**穿入收集系统，减少大出血可能。
因为超声引导对于导丝的位置有时难以确认，扩张时更需要注意“宁浅勿深”。

华***4

很好的总结，对工作好有用！！谢谢

c****0

感谢。学习了