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[疼痛] 病人自控镇痛

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发表于 2005-3-22 18:18 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病人自控镇痛(Patient controlled **gesia,PCA)是一种经医护人员根据病人疼痛程度和身体情况,预先设置镇痛药物的剂量,再交由病人“自我管理”的一种疼痛处理技术。PCA是一种新型镇痛药给药装置。病人佩带输液控制装置,当意识到疼痛时,通过控制器将一次镇痛药物注入体内,从而达到止痛目的。PCA是现代疼痛治疗的较好方法,是术后疼痛治疗的重要手段。
1.PCA的优点 与传统的肌肉注射镇痛药相比,PCA有明显的优点:①在镇痛治疗期间,镇痛药物的血药峰浓度较低,血药浓度波动小,呼吸抑制发生率低,减少镇痛治疗时过度镇静的副作用;②镇痛效果好;③PCA能克服镇痛药的药代动力学和药效动力学的个体差异,做到按需给药;④减少病人疼痛时等待医护人员处理的时间;⑤减少术后并发症的发生率;⑥提高病人及其家属对医疗品质的满意率;⑦减轻医护人员的工作负担。
2. PCA常用术语 ⑴负荷量:负荷量(Loading dose,LD)是指PCA开始时首次用药的剂量。负荷量的目的是让病人迅速达到镇痛所需的最小有效镇痛浓度(MEAC),使病人快速消除疼痛。负荷量一般由医护人员给药。负荷量的注射速度需控制,避免注速过快导致一过性血药浓度过高。某种药物的LD和LD泵入速度是尤其药理学特性决定的。其计算公式如下:负荷量 = 最小有效镇痛浓度×初始分布容积。⑵单次给药剂量:单次给药剂量(Bolus)是指病人疼痛未消除或疼痛复发时追加的药物剂量。其目的是维持一定的血药浓度,又不产生过度镇静。Bolus是PCA克服镇痛药物个体差异的主要手段。根据疼痛的程度和病人镇静情况,每次调整25-50%用药剂量。Bolus每次增加血药浓度为Bolus剂量除以药物初始分布容积。Bolus大小是决定PCA疼痛治疗效果的重要参数之一。Bolus剂量过大,血药浓度过高,副作用发生机率增加;剂量过小,增加病人用药的次数,降低病人对PCA的依从性。⑶锁定时间:锁定时间(Lockout time,LT)是指PCA装置两次单次剂量间的间隔时间。锁定时间是PCA的安全保护方式之一。锁定时间的目的是防止前次单次剂量尚未起效病人再次给药,预防药物过量中毒。锁定时间由药物的起效速度、PCA的用药途径决定。其反应药物在作用部位达到足够镇痛浓度所需时间。如**静脉病人自控镇痛时锁定时间一般为5-15分钟,硬膜外病人自控镇痛时锁定时间多为10-30分钟。⑷持续输注速度:持续输注速度(continuous infusion rate)或背景输注速度(Background infusion rate)的目的是维持相对稳定的血药浓度,减少指令用药的次数。恒速输注时的稳态血药浓度等于泵注速度除以药物清除率。理论上PCA的最小泵注速度等于CI与MEAC的乘积。 ⑸最大用药量:最大用药量(Maximal dose)是PCA的另一安全保护装置。有1小时剂量限制(1-hour limit)和 4小时剂量限制( 4-hour limit)。其目的是对超过平均用药量的情况引起注意并加以限制。最大用药量的设置应因人而异。如**0.4-5.25mg.h-1,**0.15-0.18mg.h-1。
3. PCA给药的模式 根据病人的情况和医护人员的爱好,PCA给药模式分为:⑴单纯PCA:病人完全自控,疼痛时病人按压PCA控制装置,给予一次单次剂量。⑵背景输注+单次剂量:在连续输注一定药物的基础上,在疼痛时病人增加一次单次剂量; ⑶负荷量+背景输注+单次剂量:在病人疼痛时首先给一个负荷量让病人快速消除疼痛,再连续输注一定药物,在疼痛时由病人增加一次单次剂量;⑷连续输注(continuous infusion rate ):以一恒定的速度输注药物,不是真正意义上的PCA,只能认为是一种镇痛药给药方式。
4. PCA 的临床分类 根据PCA给药途径的不同,将其分为:硬膜外病人自控镇痛、静脉病人自控镇痛 、神经丛病人自控镇痛和皮下病人自控镇痛等。⑴硬膜外病人自控镇痛:硬膜外病人自控镇痛(patient controlled epidural **gesia, PCEA ),是利用PCA装置将药物用于硬膜外腔,主要适用于胸背部及其以下区域疼痛的治疗。PCEA镇痛效果确切,副作用相对较少。常用局麻药或**类镇痛药。局麻药与**类镇痛药联合使用(平衡镇痛法)可减低每种药物的剂量,降低药物的副作用,可较好地抑制伤害性**导致的代谢和内分泌反应。PCEA常用方案见表2-3。

                表 2-3      常用的PCEA用药方案
肯塔基大学 湘雅医院 日本小川
药    物 **或(和)布比卡因 **和布比卡因 丁丙若啡
负荷量      2-3 mg      30-50 μg   0.1-0.2 mg
单次剂量      0.2 mg 10-30 μg   0.05-0.1 mg
连续速度      0.4 mg.h-1 15-20 μg.h-1   0.01-0.02 mg
锁定时间         10 min   10-15 min     45-60 min
注:表中所列剂量均为麻醉性镇痛药剂量

⑵经静脉病人自控镇痛:静脉病人自控镇痛(patient controlled intravenous **gesia,PCIA)是利用PCA装置经静脉途径用药,操作容易,使用药物广泛,包括麻醉性镇痛药和非甾体镇痛药。PCIA起效快,适用范围较广,但其是全身用药,副作用较高,镇痛效果逊于硬膜外病人自控镇痛。利用麻醉性镇痛药时PCIA若采用背景输注则呼吸抑制发生率较高,故该方法一般不用背景输注,只用单次剂量。PCIA常用药物见表2-4。

表2-4    PCIA常用药物及参数设置
   药 物   药物浓度(mg.ml-1)  单次剂量(mg) 锁定时间(min)
   **       1         0.5-2.0     5-10
  哌替啶      10     5-25     5-10
  **      0.01    0.01-0.02     3-10
  苏**      0.002    0.002-0.005     3-10
  **      0.1    0.1-0.2      5-8
  克托洛拉     LD=20mg  continuous=4mg.h-1      2       5

⑶神经丛病人自控镇痛:神经丛病人自控镇痛(patient controlled nerve **gesia,PCNA)是利用PCA装置在神经丛或外周神经用药治疗外周疼痛。常用药物是局麻药布比卡因和若比卡因,可以在局麻药中加适量的麻醉性镇痛药。如臂丛神经阻滞可用0.125%布比卡因,PCNA参数设置如下:背景输注速度3-5ml.h-1,单次剂量3-5ml,锁定时间30-40分钟,最大剂量10-15ml.h-1,用于上肢手术后镇痛可取得满意的疼痛效果,且该法阻滞交感神经,扩张上肢血管,可增加断肢(断指)再植的成功率。⑷经皮病人自控镇痛:经皮病人自控镇痛(patient controlled subcutaneous **gesia,PCSA)是利用PCA装置经皮下给药镇痛。PCSA在静脉穿刺困难的病人及长期需要PCA治疗的病人有其优点,可避免其它PCA方法穿刺和导管留置引起的并发症。与PCIA相比,其镇痛效果和副作用相似。常用药物有**、丁丙若啡和**。哌替啶具有组织**性不宜用于PCSA。常在前臂近肘关节处局麻下皮下留置22G套管针外套管,连接PCA装置,若用**,其参数一般设置如下:浓度为5mg.ml-1,病人每按压一次给药2.5ml(**2.5mg),锁定时间20分钟。
5.PCA的临床应用  PCA是一种较理想的镇痛药药物使用方式,可做到镇痛药用药个体化,临床应用范围较广,主要包括以下几个方面:⑴术后急性疼痛的治疗。⑵分娩镇痛:产科镇痛所用药物和方法要求对母体无害、不影响子宫的血流和收缩,对胎儿和新生儿呼吸循环无影响,故分娩镇痛一般采用PCEA。临床多采用0.0625%-0.125%布比卡因加2μg.ml-1**的混合液,控制麻醉平面在胸10平面以下。给予负荷量5ml左右,测得麻醉平面后,设置背景速度5ml.h-1,单次剂量3-5ml,锁定时间10-20分钟,根据镇痛效果调节药物得用量,一般能够取得良好得镇痛效果。⑶癌性疼痛的治疗:一般按照WHO三阶梯止痛方案治疗癌性疼痛。PCA用于癌性疼痛的治疗是属于后三阶梯治疗方法之一,适用于口服**无效的癌性疼痛患者。PCA方式多用**行PCEA或PCSA,具体的方案应根据病人疼痛的程度、病人对麻醉性镇痛药的耐受情况和病人身体的一般状态确定,难以制定统一的用药方案。⑷烧伤性疼痛的治疗:烧伤病人多采用PCIA。烧伤创面的处理及换药等操作会增加疼痛程度,应在进行操作前增加一次负荷剂量,减轻疼痛。大面积烧伤病人一般病情复杂,变化较快,PCIA方案应及时调整。⑸内科疼痛病人的治疗:常用于内科治疗无效的心绞痛、心肌梗塞引起的胸痛及镰状细胞危象等的治疗。⑹创伤性疼痛的治疗:车祸、外伤等创伤往往导致病人处于极度痛苦之中,在明确病人诊断的情况下应积极控制病人的疼痛。可减轻创伤导致的应激反应,促使病人与医护人员合作,便于检查和治疗工作的开展。⑺儿童病人的疼痛治疗。 ⑻其它急性疼痛的治疗:急性发作的腰、下肢疼痛、神经痛等亦可应用PCA进行治疗。
发表于 2005-4-1 08:46 | 显示全部楼层
顶一下,绝对精彩好帖
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