危重病情判断及急诊科工作方法

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危重病情判断及急诊科工作方法
    【休克】  
    休克是常见危重急症，急诊科医师应随时注意识别。目前认为休克是组织细胞对氧需求及氧利用障碍，表现为组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心律加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。发现愈早，预后愈好。对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，如宫外孕所致的失血性休克，不去积极寻找病因，只瞒目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局。对此笔者将另文介绍。
    【抽搐】
     抽搐亦是一个危重急症，本人感到，抽搐如不能控制，病人几乎均死亡。抽搐的病因很多，应积极寻找病因，对症治疗，而不宜瞒目用镇静药，如低血糖。常见的病因有脑血管病、肺心病、癫痫、颅内感染 、 尿毒症、中暑、肝性脑病、低血糖、高渗昏迷、颅内压高、药物（氯丙嗪、三环类抗抑郁药），中暑等。在炎热的夏季，如有高热、昏迷、抽搐病人，多考虑中暑为好，特别有超高热的病人。
    【腹胀】
    腹胀是一个不令人注意的症状，通俗地说有"气胀"和"水胀"。前者是胃肠功能衰竭，，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症，应及早识别和处理；后者是腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎， 宫外孕，腹膜炎（原发性，继发性，多浆膜炎）等。坏死性胰腺炎可两者并存。腹胀可以是急诊第一主诉，亦可在抢救过程中发生，应注意观察。
    【脑干征兆】
    作为神经科专业医师，对此类症状可能是很快能意识到其严重性，但作为急诊科医师、或低年资医师往往易忽视。眩晕是常见急症，老年病人多数是椎基底动脉供血不足，而预后绝大多数是好的；但少数可能是椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗塞，要致命的，可引起呼吸骤停。所以对眩晕病人，除注意交叉性偏瘫、四肢瘫、眼征（眼震，麻痹）以外，还应注意球麻痹症状，如咳痰不畅、 饮水发呛等。
    【血液病危象】
    据笔者体会：①HB <30g/L，易引起急性左心衰竭；②WBC<1.0×109/L，易发生败血症;WBC
>100.0×109/L，如见于急性白血病，易发生颅内出血；③PLT<10.0×109/L,易发生严重出血，特别是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼结膜出血，病情更为严重，易发生脑出血；④皮肤出血倾向，应熟悉出血点（<2mm）,紫癜（2-5mm），瘀斑（>5mm）的基本概念，因为前两者表示血管与血小板疾患，而后者是凝血机制障碍，后者可分为先天性与后天性，先天性凝血机制障碍多为血友病，而后天性多为肝病或DIC，如发热伴瘀斑多为DIC，病情危重，应考虑败血症，特别应警惕流行性脑脊髓膜炎或金葡萄败血症，但前者发病急骤，发热后立即出现，而后者往往发热后几天出现，不应误诊为药物过敏或血小板减少症。
  【烦躁不安与**不息】
    烦躁不安应理解为一种意识障碍，**不息是病痛超过其耐受能力，是病情笃重的表现，一定要认真对待，详细检查，一般应请上级意识复查，如此类病人突然变为安静无声，是临终表现，可能是极度衰弱，无力**。对烦躁不安病人必须主管医师亲自查看，应检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要贸然使用安定，经详细检查无明显原因，当然不得不用安定对症治疗，否则无法进行治疗，但需严密观察病情。笔者遇到1例病人，第一次来诊因极度烦躁不安，用镇静剂后，经一般处理，病人安静，经做CT检查初步诊断脑梗塞；但第二次以同样躁动不安来诊，用镇静剂后病人死亡。的确，急诊科医师有相当难度，躁动病人虑见不鲜，诊断不明，病房不收，所以急诊科医师一定要熟练掌握镇静剂使用。
    【序贯性脏器功能衰竭】
    临床上常见高龄（>80岁）病人，初来诊时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡。如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃。急诊科医师一定要熟悉老年病人的特点，特别目前在较大医院，包括各地、县级中心医院，大量晚期病人滞留于急诊科，对这些病人作出预后判断尤为重要。高龄病人发生肺部感染常合并心力衰竭，应加注意，如突然出现满肺干湿性啰音、咳白色泡沫痰，应想到合并心力衰竭。
    【其他】
     其他如紫绀，意味着严重缺氧；有肢端青紫的病人，更为严重笔者曾遇到4-5例几乎全部死亡，可能是DIC，有待今后不断积累和总结。