欧洲心血管疾病防止指南（糖尿病及代谢综合征部分）

l****y

欧洲心血管疾病防止指南最新版，由欧洲8个学会和相关知名专家共同讨论制定，发表在去年12月Ｅｕｒ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｐｒｅｖ Ｒｅｈａｂｉｌ上，现刊出其中的糖尿病和代谢综合征部分。

    预防糖尿病患者发生心血管疾病的最有效方法是预防糖尿病本身。多项研究表明，通过改变生活方式，可延缓2型糖尿病的进展。

降糖治疗

   来自随机对照研究的确凿证据显示，对于糖尿病患者，理想的血糖控制有助于预防微血管并发症的发生，而有关血糖控制对大血管并发症的预防价值的证据，目前相对较少，只有ＵＫＰＤＳ一项研究。

     1型糖尿病患者应接受正确的胰岛素治疗和专业化饮食治疗控制血糖。2型糖尿病患者，首先应接受专业化的饮食指导、减肥和增加体育锻炼，如果采用上述措施后，血糖控制仍不满意，应口服降糖药（磺脲类或双胍类或联合用药），也可以接受胰岛素，治疗目标见表1。对于超重和肥胖病人，二甲双胍是首选，不但体重增幅最小，而且糖尿病远期并发症发生危险最低。对于严格控制血糖的患者，要警惕低血糖的发生，此时短效磺脲类药物是首选。50％的患者应接受胰岛素治疗（单独或与口服降糖药联合）。

表1 2型糖尿病的治疗目标 指标 目标值
HbA1c ≤6.1
静脉血浆葡萄糖[mmol/L(mg/dl)]?? 空腹/餐前 ≤6.0（＜110）
自我监控的血糖[mmol/L(mg/dl)]? 空腹/餐前 4.0～5.0（70～90）
餐后
4.0～7.5(70～135)
血压(mmHg) ＜130／80
总胆固醇[mmol/L(mg/dl)] ＜4.5（175）
LDL胆固醇[mmol/L(mg/dl)] ＜2.5（100）

1型糖尿病患者应进行血糖自我监控，以改善安全性和治疗效果，尤其可预防严重低血糖的发生。接受磺脲类和胰岛素治疗的2型糖尿病患者也应自我监测血糖。国际糖尿病联合会已确定了1型和2型糖尿病血糖控制评估标准（见表2，3），需要注意的是，治疗目标也要因人而异，尤其是合并其他严重疾病以及出现严重的糖尿病远期并发症患者和老年患者。

表2 1型糖尿病血糖控制评估标准 　 　 非糖尿病 治疗充分 治疗不充分
HbA1c(%) ＜6.1 6.2～7.5 ＞7.5
自我监控血糖 空腹／餐前 　 　 　
mmol/L 4.0～5.0 5.1～6.5 ＞6.5
mg/dl 70～90 91～120 ＞120
餐后 　 　 　
mmol/L 4.0～7.5 7.6～9.0 ＞9.0
mg/dl 70～135 136～160 ＞160
睡前 　 　 　
mmol/L 4.0～5.0 6.0～7.5 ＞7.5
mg/dl 70～90 110～135 ＞135

表3 2型糖尿病血糖控制评估标准 　 　 非糖尿病 治疗充分 治疗不充分
HbA1c(%) 　 ＜6.1 6.2～7.5 ＞7.5
静脉血糖 空腹／餐前 　 　 　
　 mmol/L ≤6.0 6.1～7.0 ≥7.0
　 mg/dl ＜110 110～125 ＞125
自我监控血糖 空腹／餐前 　 　 　
　 mmol/L 4.0～5.0 5.1～6.5 ＞6.5
　 mg/dl 70～90 91～120 ＞ 120
　 餐后 　 　 　
　 mmol/L 4.0～7.5 7.6～9.0 ＞9.0
　 mg/dl 70～135 136～160 ＞160

降压治疗

    糖尿病患者血压控制应更严格。严格控制血压是防止发生糖尿病肾病和终末期肾功能不全的最重要因素。在高血压患者预防冠心病研究中，对糖尿病患者的亚组分析显示，严格控制血压给糖尿病患者带来的治疗益处远大于非糖尿病患者。ＨＯＰＥ研究表明，对于血压≥130／79 ｍｍＨｇ的患者，血压的轻微下降（3／1 ｍｍＨｇ），就足以带来心血管病危险的进一步降低。血压降到多少最好尚不确定，但糖尿病患者最好降至130／80 ｍｍＨｇ以下。对于出现糖尿病肾病和蛋白尿（＞ 1 ｇ／24 ｈ）的患者，如果不良反应能耐受，应降至125／75 ｍｍＨｇ以下。

     抗高血压药物的类型也很重要。血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）在预防微量蛋白尿进展至肾病方面最有效。因此在这些患者中，ＡＣＥＩ和ＡＲＢ是首选。多数患者需要接受两种以上药物联合治疗。对于合并高血压和冠心病患者，尤其是心梗和心绞痛患者，应使用β受体阻滞剂。

降脂治疗

    目前，有关糖尿病患者接受降脂治疗的适应证和治疗目标，尚未达成全球范围的共识。早在2001年，美国学者就提出，糖尿病就是心血管疾病，也就是说，糖尿病患者发生心血管事件的危险等同于心血管病患者。因此美国糖尿病学会推荐，糖尿病患者ＬＤＬ水平及ＬＤＬ治疗目标等同于心血管病患者或其他动脉粥样硬化患者，即ＬＤＬ＜2.6 ｍｍｏｌ／Ｌ?100 ｍｇ／ｄｌ?。当ＬＤＬ≥2.6 ｍｍｏｌ／Ｌ?100 ｍｇ／ｄｌ?时，不管有无心血管病或其他粥样硬化性疾病，均应首先通过改变生活方式进行降脂治疗。对于合并心血管病或其他粥样硬化性疾病的糖尿病患者，应用降脂药物的指征是ＬＤＬ≥2.6 ｍｍｏｌ／Ｌ?100 ｍｇ／ｄｌ?，不合并粥样硬化疾病患者应用降脂药物的指征是ＬＤＬ≥3.35 ｍｍｏｌ／Ｌ?130 ｍｇ／ｄｌ?。但美国的指南没有限定接受积极降脂治疗患者的年龄。

目前，糖尿病患者血脂异常多表现为甘油三酯升高，ＨＤＬ降低，根据ＨＰＳ研究，他汀类是降脂治疗首选。美国心脏保护研究（ＨＰＳ）建议，如果糖尿病患者ＬＤＬ≥3.5 ｍｍｏｌ／Ｌ，应接受辛伐他汀40 ｍｇ降脂治疗。

抗血小板治疗

尽管糖尿病患者接受抗血小板治疗预防心血管疾病的疗效受到最近一些研究的质疑，但对于已确诊患心血管病的糖尿病患者，仍考虑采用阿司匹林或其他抗血小板药治疗。

糖耐量受损和空腹血糖受损

糖耐量受损（ＩＧＴ）和空腹血糖受损（ＩＦＧ）发展为2型糖尿病的危险均较高，ＩＧＴ也是心血管疾病的危险因素。几项研究表明，通过改变生活方式，能防止ＩＧＴ进展为糖尿病，至少可以延缓这一进程。因此，应注意对这一人群的识别，并采取必要的干预措施。

防止代谢综合征

   由于代谢综合征患者发生2型糖尿病和心血管病的危险增加，因此在非糖尿病人群中识别这一综合征尤其重要。生活方式能影响代谢综合征中各个部分，因此对这一人群应强调改变生活方式，包括减肥、加强体育锻炼。

      尽管代谢综合征中的血脂异常表现为甘油三酯水平高和ＨＤＬ水平低，仍应将ＬＤＬ作为降脂治疗目标。临床研究表明，这类血脂异常患者接受他汀类和贝特类降脂治疗，均能有效降低冠心病发生危险。