2016公卫执业医师《实践技能》考试复习笔记

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　慢性肝炎

　　既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过6个月，而目前仍有肝炎症状、体征及肝功能异常者，可以诊断为慢性肝炎。常见症状为乏力、全身不适、食欲减退、肝区不适或疼痛、腹胀、低热，体征为面色晦暗、巩膜黄染、可有蜘蛛痣或肝脏、肝大、质地中等或充实感，有叩痛，脾大严重者，可有黄疸加深、腹腔积液、下肢水肿、出血倾向及肝性脑病，根据肝损害程度临床可分为：(1)轻度 病情较轻，症状不明显或虽有症状体征，但生化指标仅1～2项轻度异常者。

　　(2)中度 症状、体征，居于轻度和重度之间者。肝功能有异常改变。

　　(3)重度 有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等，可伴有肝病面容、肝脏、蜘蛛痣或肝脾肿大，而排除其他原因且无门脉高压症者。实验室检查血清，谷丙转氨酶反复或持续升高：白蛋白减低或A/G比例异常，丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白≤32g/L，胆红素>85.5μmol/L，凝血酶原活动度60%～40%，三项检测中有一项者，即可诊断为慢性肝炎重度。

　　重型肝炎

　　(1)急性重型肝炎 起病急，进展快，黄疸深，肝脏小。起病后10天内，迅速出现神经精神症状，出血倾向明显并可出现肝臭、腹腔积液、肝肾综合征、凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者，胆固醇低，肝功能明显异常。

　　(2)亚急性重型肝炎 在起病10天以后，仍有极度乏力、纳差、重度黄疸(胆红素>171μmol/L)、腹胀并腹腔积液形成，多有明显出血现象，一般肝缩小不突出，肝性脑病多见于后期肝功能严重损害：血清ALT升高或升高不明显，而总胆红素明显升高即：胆酶分离，A/G比例倒置，丙种球蛋白升高，凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度<40%.(3)慢性重型肝炎 有慢性肝炎肝硬化或有乙型肝炎表面抗原携带史，影像学、腹腔镜检查或肝穿刺支持慢性肝炎表现者，并出现亚急性重症肝炎的临床表现和实验室改变为慢性重型肝炎。

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　淤胆型肝炎

　　淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，有明显肝大、皮肤瘙痒、大便色浅，血清碱性磷酸酶、γ-转肽酶、胆固醇均有明显增高，黄疸深，胆红素升高以直接增高为主，转氨酶上升幅度小，凝血酶原时间和凝血酶原活动度正常。较轻的临床症状和深度黄疸不相平行为其特点。

　　肝炎后肝硬化

　　早期肝硬化必须依靠病理诊断、超声和CT检查等，腹腔镜检查最有参考价值。临床诊断肝硬化，指慢性肝炎病人有门脉高压表现，如腹壁及食管静脉曲张，腹腔积液、肝脏缩小，脾大，门静脉、脾静脉内径增宽，且排除其他原因能引起门脉高压者，依肝炎活动程度分为活动性和静止性肝硬化。

　　流感并发症

　　(一)继发性细菌性上呼吸道感染如急性鼻旁窦炎或急性化脓性扁桃体炎。

　　(二)继发性细菌性气管炎和支气管炎。

　　(三)继发性细菌性肺炎。

　　1.单纯流感继发细菌性肺炎流感2～4日后病情加重，高热、剧咳、痰呈脓性，呼吸困难、紫绀、肺部罗音或有肺实变征。白细胞总数和中性粒细胞显著升高，痰培养可有致病菌生长，如金葡菌、肺炎球菌或流感杆菌等。

　　2.流感病毒性肺炎继发细菌性肺炎病情更重，常可致死亡。

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预防苯中毒的措施

　　急性中主要采取急救和对症治疗。慢性苯中可采用**骨髓细胞造血的各种药物，必要时可输血;慢性苯中毒的患者，一旦确诊应尽早脱离苯作业，以治疗恢复以后，短期内不应再接触苯以及有关化合物。

　　用无毒或低毒的物质代替苯，油漆和喷漆使用无苯稀料，使用苯的生产场所要加强密闭通风，合理使用个人防护用品，沾染有苯的口罩和工作服要经常清洗，不用手直接接触苯，以防通过皮肤进入体内，以及对指甲和皮肤产生脱脂和腐蚀作用。常接触苯的人要定期进行体格检查，患有中枢神经系统疾病、精神病、血液系统疾病和肝肾损害者不宜从事接触苯的工作。在空气中苯蒸汽的容许量各国都有不同的规定，从每立方米几毫克到几百毫克不等。

　　奈瑟菌抗原结构

　　(1)荚膜多糖群特异性抗原：以C群致病力最强;

　　(2)外膜蛋白型特异性抗原：根据细胞外膜蛋白组分的不同划分，A群外膜蛋白均相同;

　　(3)脂寡糖抗原：脑膜炎奈瑟菌的主要致病物质。

　　肾综合征出血热

　　1.血常规：白细胞升高，早期中性粒细胞增多，核左移，后期淋巴细胞增多。由于血液浓缩，Hb和红细胞数升高。血小板减少。

　　2.尿常规：尿蛋白阳性。镜检可见红细胞、白细胞和管型，可见巨大融合细胞。

　　3.血液生化：低血压休克期、少尿期BUN、Cr升高，常有代谢性酸中毒，血钾升高。血钠、血氯、血钙在本病各期中多数降低。

　　结核病传染性介绍

　　不是所有类型的结核病都具有传染性。也不是任何一个结核病人在其患病期间的住何时候都具有传染性。肺结核病中的一些类型常常具有传染性，而肺外结核病(如骨结核病、脑膜结核等)则不具有传染性。有痰涂片抗酸杆菌阳性的肺结核病人才具有传染性，才是结核病的传染源。在肺结核病变中或空洞中，存在大量繁殖的结核菌。这些结核菌随着被破坏的肺组织和痰液，通过细支气管、支气管、大气管排出体外。含有大量结核菌的痰液，通过咳嗽、打喷嚏、大声说话等方式经鼻腔和口腔喷出体外，在空气中形成气雾(或称为飞沫)，较大的飞沫很快落在地面，而较小的飞沫很快蒸发成为含有结核菌的‘微滴核’，并长时间悬浮在空气中。如果空气不流通，含菌的微滴核被健康人吸入肺泡，就可能引起感染。由此看来，传染性的大小和传染源病人的病情严重性、排菌量的多少、咳嗽的频度、病人居住房子的通风情况及接触者的密切程度及抵抗力有关。以上称为‘咳嗽传染’，是经科学试验证的，是最主要的传播方式。也有可能通过随地吐痰形成的‘尘埃传染’，但这是次要的传播方式。

　　但当病人治愈了，就不再成为传染源。衡量和判断病人是否具有传染性最简便和可靠的方法就是对病人的痰液作涂片染色，进行显微镜检查。如涂片检查发现抗酸杆菌阳性，则认为具有传染性，或称为‘传染源’。传染性肺结核传染性最强的时间是在发现及治疗之前。所以应当重视早期发现和正确、及时治疗传染源。

　　结核病还是一种人畜共患传染病。

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空气样品采集

　　一般需要用空气采样器采集，用于检测微生物或化学因子，包括毒物。空气中细菌和真菌还可使用平板沉降法。空气采样器有不同的分类方法，种类繁多，如按流量的不同，采样器可分为大、中、小三类：≥500L/min为大流量，499～11L/min为中流量，≤10L/min为小流量;根据采样器所用介质性质可分为固体采样器和液体采样器;根据采样器的工作原理可分为撞击式、沉降式、过滤式、静电吸附式、旋风式和离心撞击式六种。平板沉降法由于方法简单，不需要特殊设备，虽然准确性低于仪器法，但仍被广泛应用，采样方法是将琼脂平板置于各采样点，打开平皿盖，扣放于平皿旁，暴皿于规定时间后立即盖好盖送检;注意根据房间面积确定采样布点，室内面积<30m2时，设内、中、外对角线3点，距墙壁1m，距地面高1.5ml;>30m2者，设4 角及中央5点，距墙壁1m，采样高度距地面高1.5m处。

　　血气分析的标本采集

　　(1)采血部位：血气分析的最佳标本是动脉血，能真实地反应体内的氧化代谢和酸碱平衡状态，常取部位是肱动脉、股动脉、前臂动脉等，也可用动脉化毛细血管血，只是PO2低于动脉血;静脉血也可供作血气测定，但与动脉血差别较大。

　　(2)抗凝集的选择：因需测定全血血气，所以必须抗凝，一般用肝素抗凝(最适用肝素锂，浓度为500-1000U/ml)。

　　(3)注意防止血标本与空气接触，应处于隔绝空气的状态。与空气接触后可使PO2升高，PCO2降低，并污染血标本。

　　(4)标本放置时间：宜在30分钟之内检测，否则，会因为全血中有活性的RBC代谢，不断地消耗O2，并产生CO2，而影响结果的准确性。如30分钟内不能检测，应将标本置于冰水中保存，最多不超过2小时。

　　(5)采血前应让病人在安定舒适状态，避免非静息状态造成的误差。

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照度计使用步骤

　　①打开电源。

　　②打开光检测器盖子，并将光检测器水平放在测量位置。

　　③选择适合测量档位。

　　如果显示屏左端只显示“1”，表示照度过量，需要按下量程键(⑧键)，调整测量倍数。

　　④照度计开始工作，并在显示屏上显示照度值。

　　⑤显示屏上显示数据不断地变动，当显示数据比较稳定时，按下HOLD键(⑧键)，锁定数据。

　　⑥读取并记录读数器中显示的观测值。观测值等于读数器中显示数字与量程值的乘积。

　　比如：屏幕上显示500，右下角显示状态为“×2000”，照度测量值为1000000l×，即(500×2000)。

　　⑦再按一下锁定开关，取消读值锁定功能。

　　⑧每一次观测时，连续读数三次并记录。

　　⑨每一次测量工作完成后，按下电源开关键，切断电源。

　　⑩盖上光检测器盖子，并放回盒里。

　　深触诊操作步骤

　　检查者用手由浅入深、逐渐加压达到深部脏器触诊目的，主要用于检查腹腔病变和脏器情况。根据检查目的和手法不同，深触诊法又分为：

　　①滑动触诊法：主要用于检查肠管和包块。检查者右手四指并拢，嘱被检查者呼气时逐渐向深部按压，触及包块或脏器后，用手带动皮肤在其上滑动触摸。

　　②冲击触诊法(浮沉触诊法)：在大量腹水时，触诊肝、脾、包块等需要冲击触诊。右手三指并拢，垂直放在检查部位，用指腹迅速冲击腹壁(指腹不离开腹壁)感知腹腔内的器官或包块。

　　③深压触诊法(插入触诊法)：用于确定深部压痛点。用示指和中指两指并拢，垂直慢慢向深部施压，确定局限性压痛的部位。

　　④双手触诊法：右手置于检查部位，左手置于被检查脏器的后面，向右手方向推压。常用于肝、脾等腹腔脏器或肿物的触诊。

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照度计使用步骤

　　①打开电源。

　　②打开光检测器盖子，并将光检测器水平放在测量位置。

　　③选择适合测量档位。

　　如果显示屏左端只显示“1”，表示照度过量，需要按下量程键(⑧键)，调整测量倍数。

　　④照度计开始工作，并在显示屏上显示照度值。

　　⑤显示屏上显示数据不断地变动，当显示数据比较稳定时，按下HOLD键(⑧键)，锁定数据。

　　⑥读取并记录读数器中显示的观测值。观测值等于读数器中显示数字与量程值的乘积。

　　比如：屏幕上显示500，右下角显示状态为“×2000”，照度测量值为1000000l×，即(500×2000)。

　　⑦再按一下锁定开关，取消读值锁定功能。

　　⑧每一次观测时，连续读数三次并记录。

　　⑨每一次测量工作完成后，按下电源开关键，切断电源。

　　⑩盖上光检测器盖子，并放回盒里。

　　深触诊操作步骤

　　检查者用手由浅入深、逐渐加压达到深部脏器触诊目的，主要用于检查腹腔病变和脏器情况。根据检查目的和手法不同，深触诊法又分为：

　　①滑动触诊法：主要用于检查肠管和包块。检查者右手四指并拢，嘱被检查者呼气时逐渐向深部按压，触及包块或脏器后，用手带动皮肤在其上滑动触摸。

　　②冲击触诊法(浮沉触诊法)：在大量腹水时，触诊肝、脾、包块等需要冲击触诊。右手三指并拢，垂直放在检查部位，用指腹迅速冲击腹壁(指腹不离开腹壁)感知腹腔内的器官或包块。

　　③深压触诊法(插入触诊法)：用于确定深部压痛点。用示指和中指两指并拢，垂直慢慢向深部施压，确定局限性压痛的部位。

　　④双手触诊法：右手置于检查部位，左手置于被检查脏器的后面，向右手方向推压。常用于肝、脾等腹腔脏器或肿物的触诊。

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卡介苗接种反应处理

　　局部出现水疱或脓疱：出现小水疱或小脓疱，可用0.2%安尔碘涂抹，使其收干结痂;发生大水疱或大脓疱，先用灭菌注射器抽取渗液后再涂0.2%安尔碘，必要时可用5%硼酸软膏涂敷，严防继发感染。

　　局部溃疡：可用异烟肼粉(如无粉剂，可用异烟肼药片压碎成粉末使用)撒于溃疡面，用无菌纱布包扎;如有混合感染时，可撒些消炎药粉并用无菌纱布包扎，视溃破情况，可每日或隔1-2日换药1次，换药前用3%硼酸溶液或盐水冲洗溃疡面。

　　淋巴结肿大超过1.0cm，皮色正常未形成溃疡时：局部可适当热敷，每日3-4次，10分钟，早期热敷常能使肿大的淋巴结自行消散。同时口服异烟肼，剂量为10mg/kg体重，每日1次，直到淋巴结缩小稳定时止，一般服3-4个月。

　　若局部淋巴结继续增大，可口服异烟肼小儿每日按体重8-10mg/kg，一日总量不超过0.3g，顿服，或加用利福平;局部用异烟肼粉末或加用利福平涂敷，晴好采用油纱布，起初每天换药1次，好转后改为2-3天换药1次。大龄儿童可以采用链霉素局部封闭。

　　淋巴结有波动感，皮色暗红色，提示脓疡形成：可在局麻下用粗针头将脓液抽出，用异烟肼液(5%异烟肼溶液2ml)冲洗，同时注入链霉素10mg/kg，必要时隔7-10天重复抽脓、冲洗，如无脓液抽出则可停止。抽脓、冲洗治疗过程中，暂时停服异烟肼，待脓液排净后，再口服异烟肼(剂量同前)6-8周。此时应禁止热敷(因易致破溃)和切开引流(因不易收口)。

　　淋巴结有溃破倾向时：应及时切开引流，因为切开引流的切口常较自然破溃的破口整齐，引流通畅，愈合较快。已溃破时，应作扩创术。两者都需将坏死组织彻底刮除，再用凡士林纱布蘸链霉素粉、异烟肼粉或碘信甘油作引流，并用5%异烟肼软膏或20%对氨基水杨酸钠软膏外敷，每2-3天换药1次，直到创口愈合为止。

　　局部溃疡或淋巴结溃疡在治疗时，如肉芽组织生长过多，会影响创面愈合，可用枯矾少许撒于创上包好，创即成清洁的较浅溃疡，再以1%金霉素软膏外敷，创面渐平，且肉芽组织不再增生而收口。也可用硝酸银棒腐蚀或剪除，在创面上撒对水氨基水杨酸钠粉亦可。

　　窦道型：如淋巴结溃成瘘时，可用5%异烟肼软膏或20%对水氨基水杨酸钠软膏局部涂敷，通常1-3个月方可痊愈。

　　胸外心脏按压方法

　　术者两只手掌根重叠置于病人胸骨中下1/3交界处。肘关节伸直，借助身体之重力向病人脊柱方向按压。按压应使胸骨下陷4-5cm(婴幼儿下陷1-2cm)后，突然放松。按压频率100次/分钟。单人抢救时，每按压30次，俯下做口对口人工呼吸2次(30：2)。按压5个循环周期(约2分钟)对病人作一次判断，主要触摸颈动脉(不超过5秒)与观察自主呼吸的恢复(3-5秒)。双人抢救时，一人负责胸外心脏按压，另一人负责维持呼吸道通畅，并做人工呼吸，同时监测颈动脉的搏动。两者的操作频率为5：1.

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戴灭菌手套

　　①掌心对掌心搓擦;②手指交错掌心对手背搓;③手指交错，掌心对掌心搓擦;④两手互握互搓指背;⑤拇指在掌中转动搓擦;⑥指尖在掌心中摩擦。

　　1)经洗手、消毒双手后→按无菌手续打开外包装→取出包内滑石粉，涂擦双手。

　　2)拿手套反褶部分→伸入手套内。

　　3)戴好手套后，用无菌纱布推擦使之贴合，并用无菌生理盐水冲去滑石粉。

　　4)如有隔离衣，将手套反褶部分上翻，套在隔离衣的袖口外。双手举放在胸前。

　　5)操作完后将手套上污物冲净，自手套口往下反转脱下。

　　注意点：①不能拉扯手指部分，防损坏;②防止滑石粉落在手套上，或周围环境;③不能触碰任何物品。

　　腹部肿块的体格检查

　　(1)浅表淋巴结特别是锁骨上淋巴结有无肿大，注意淋巴结的大小、质地、活动度及有无压痛。

　　(2)腹部肿块的特征及部位有助于肿块的初步定位、定性。右上腹梨形包块并有弹性-胆囊肿大;两上腹部肿块表面光滑、质硬而有弹性、活动度差，下极呈半圆形-肾脏包块;香肠型包块-肠套叠、蛔虫性肠梗阻;表面光滑呈囊样感-胰腺、胆总管、肠系膜、网膜及卵巢等器官的囊性肿物，或腹部棘球蚴蚴、肾盂及胆囊积水;肿块外形不规则，表面呈结节状而坚实-恶性肿瘤;肿块上缘界清，下缘模糊不清-卵巢肿瘤;不随呼吸上下移动的肿块-起源于胰、腹膜后淋巴结及下腹部脏器及腹主动脉瘤;肿块随大量排尿而迅速缩小-巨大肾盂积水;肿块有膨胀性搏动-腹主动脉瘤或三尖瓣关闭不全所致的肝脏搏动;肿块有明显压痛-炎性肿块;按压或挤压肿块时有心悸、大汗、头痛、血压升高-嗜铬细胞瘤。

　　(3)直肠指检对直肠、直肠旁陷凹转移性肿瘤、盆腔脓肿、阑尾脓肿及女性生殖器病变可提供重要线索。

　　(4)妇科检查：女性中下腹部包块需要进行详细的妇科排查。

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　便血体格检查

　　(1)腹部查体。

　　(2)直肠和**的检查：注意有无肛裂、痔疮、瘘管;直肠指检有无肿物。

　　(3)全身体检，包括皮肤粘膜、淋巴结、生命体征等。

　　耳检查

　　耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳和内耳三个部分。

　　1.外耳：

　　(1)耳廓(auricle)：注意耳廓的外形、大小、位置和对称性，是否有发育畸形、外伤瘢痕、红肿、瘘口、低垂耳等。

　　(2)外耳道(externalauditoryc**)：注意皮肤是否正常，有无溢液。

　　2.中耳：观察鼓膜是否穿孔，注意穿孔位置，如有溢脓并有恶臭，可能为胆脂瘤。

　　3.乳突(mastoid)：乳突压痛常见于化脓性中耳炎或乳突炎。

　　4.听力(auditoryacuity)：

　　体格检查时可先用粗略的方法了解被检查者的听力，检测方法为：在静室内嘱被检查者闭目坐于椅子上，并用手指堵塞一侧耳道，医师持手表或以拇指与示指互相摩擦，自1m以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为止，测量距离，同样方法检查另一耳。比较两耳的测试结果并与检查者(正常人)的听力进行对照。正常人一般在1m处可闻机械表声或捻指声。精测方法是使用规定频率的音叉或电测听设备所进行的一系列较精确的测试方法，对明确诊断更有价值。

　　甲状腺检查触诊

　　触诊触诊比视诊更能明确甲状腺的轮廓及病变的性质。触诊包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。

　　(1)甲状腺峡部：

　　甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触膜，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。

　　(2)甲状腺侧叶：

　　前面触诊：一手拇措施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。

　　后面触诊：类似前面触诊。一手示、中措施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。