Stoppa人路在骨盆与髋臼骨折治疗中的应用研究进展

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作者：广东省鹤山市人民医院外三骨科  苏以林


Judet等于1960年开始将髂腹股沟入路应用于髋臼骨折的治疗，并于1964年对髋臼骨折的分型及治疗方案进行了详细的描述，经过创伤骨科医生的广泛应用，目前已成为不稳定型骨盆骨折中耻骨上支骨折和髋臼前方骨折的经典手术人路。该人路能充分显露前柱前壁、方形区表面及耻骨上下支区域的术野，同时不干扰髋关节外展肌，有利于患者的早期康复。但该人路的切口长，需要3个窗口的显露；若存在耻骨联合分离，则需4个窗口显露，显露时间长，术中钢板塑形困难，同时因局部解剖复杂，术中易合并血管、神经损伤。鉴于此，国内外创伤骨科医生将此人路进行了改良，将Stoppa人路引入骨盆与髋臼骨折的手术治疗。我们结合国内外文献将其应用研究进展进行阶段性综述。

Stoppa入路的来源及改良

法国著名疝外科专家Stoppa在1969年开创了一种腹股沟疝修补术式，即巨大补片加强内脏囊手术，又称为Stoppa入路，该入路采用妇产科Pfannenstiel(横形)切口或脐下正中垂直切口，切开腹白线进入腹膜前间隙，从膀胱前的Retzius间隙中央开始，分离腹膜前间隙，并一直向下分离到前列腺，向两侧达髂腰肌，再根据疝的种类不同分离到不同部位12-31，这是双侧巨大补片加强术式入路。单侧巨大补片加强术式采用腹部横切口，腹股沟韧带中点向外侧50px，髂前上棘水平下2～75px处向内做一长为8em的横切口。切开腹直肌前鞘，向内侧牵开腹直肌，向外牵开腹壁肌，切开腹横筋膜，进入腹膜前间隙，根据需要游离腹膜外间隙，内侧至腹直肌后中线，下方深入骨盆，进入Retzius间隙，暴露耻骨上支血管、闭孔血管、髂血管及髂腰肌。

1993年，Hirvensalo等首先将Stoppa人路应用于骨盆骨折的治疗，沿真骨盆下方放置钢板，跨髋臼固定高位耻骨支骨折，认为与传统髂腹股沟入路比较，无需暴露髂外血管束、髂腰肌和股神经，操作简单，也没有损伤股外侧皮神经的风险，钢板塑形简单，只需要在一个平面上弯曲。1994年，Cole和Bolhofnerr将Stoppa入路应用于髋臼骨折的治疗，与髂腹股沟入路比较，认为该人路可将钢板直接支撑于方形区内侧，获得更好的稳定性。接着，Hirvensalo等将早期Stoppa入路横切口进行改进，采用下腹部正中纵形切口，保留腹直肌的止点，认为纵切口的暴露优于横切口。对于复杂难复位的髋臼骨折，许多学者进行了深入研究，如联合髂窝入路，仅显露髂腹股沟入路的第1窗，均达到了良好的复位与固定效果。2012年，Keel等从2009年至2010年对Stoppa入路进行改良研究，认为对于单侧髋臼骨折，采用腹直肌旁人路可获得更好的显露与操作，能完整保留腹直肌，减少腹壁切口疝的发生。
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008年，曹奇勇等将Stoppa人路应用于临床治疗10例骨盆与髋臼骨折患者，耻骨联合上缘50px弧形、横形切口2例(骨盆骨折)，下腹部正中切口6例(骨盆、髋臼骨折各3例)，内侧延长髂腹股沟人路2例(髋臼骨折)。内侧延长髂腹股沟入路是采用髂腹股沟人路复位固定前柱骨折后，虽然能通过中间窗复位方形区骨折，但是不能有效固定，故延长内侧切口，联合Stoppa入路，2例患者均采用钢板直接支撑于方形区内侧固定，其中1例方形区粉碎骨折伴中心性脱位者采用2块钢板支撑于方形区内侧固定。杨洪昌等采用相同技术治疗35例骨盆与髋臼骨折患者，均获得良好的临床效果。也有学者对Stoppa入路进行改良，应用腹直肌旁切口人路。魏帅帅等还对腹直肌旁人路进一步改良，从耻骨联合上方50px至髂前上棘连线的中内2／3，切至腹外斜肌腱膜层时在腹直肌旁进入，结扎腹壁下动静脉后向上牵开腹膜组织，即可显露真骨盆。

Stoppa人路作为骨盆与髋臼骨折的手术入路，经过上述多位学者的改良，更加方便，直接达到了骨盆与髋臼骨折手术“外科平面”，即真骨盆与盆内壁肌肉的潜在间隙，使真骨盆内的结构显露更加充分、手术操作更加方便，同时保护了腹壁软组织的结构，防止了腹壁切口疝、血管神经损伤等并发症的发生。

Stoppa入路与传统髂腹股沟入路的比较

近年来，国内外学者对Stoppa人路与传统髂腹股沟人路在骨盆与髋臼骨折治疗中的应用做了系列对比研究。Shazar等采用回顾性研究方法，对以色列舍巴医学中心1996年至2003年期间采用髂腹股沟入路治疗的122例髋臼骨折患者与2004年至2011年期间采用Stoppa入路治疗的103例髋臼骨折患者进行比较研究，主要比较了手术复位质量、手术时间及早期并发症的发生情况，结果显示：髂腹股沟入路解剖复位率为68．9％，Stoppa人路解剖复位率达到82．5％；在双柱骨折中髂腹股沟入路解剖复位率为54．2％，而Stoppa入路解剖复位率达到79．4％，二者比较差异均有统计学意义(P<0．05)。在髂腹股沟人路中手术时间随手术病例数增多而减少，这种现象在Stoppa入路中未发现。二者骨折类型分布及并发症发生率之间比较并无差异。

Ma等在2007年4月至2010年5月期间对4所医院收治的髋臼骨折手术患者进行前瞻性研究，将60例患者随机分为Stoppa人路组和髂腹股沟人路组，比较两组患者的疗效。病例纳入标准是术前被确定可通过前方骨盆内入路进行满意治疗的髋臼骨折，如前柱骨折、前壁骨折、前柱伴后半横形骨折、部分双柱骨折、部分横形骨折和部分T形骨折。

病例排除标准是既往存在影响临床及影像学评价结果的髋部疾病者，仅需Kocher—Langenbeck入路显露的移位后柱或后壁骨折，前柱同时存在髂嵴骨折和部分T形骨折或横形骨折，骨折线通过髂耻线，通过改良Stoppa人路不能满意进行复位和稳定固定的患者。选择的比较参数包括术前参数(患者人口统计资料、外伤史、骨折类型、合并损伤、受伤至手术时间、损伤严重程度评分)、术中参数(手术时间、术中出血量、伤口引流量、输血量、术中并发症)及术后参数(早期并发症、晚期并发症、复位质量、影像结果、临床结果)。研究结果显示两组患者的术前参数、术中并发症及术后参数比较差异均无统计学意义(P>0．05)。

然而与传统髂腹股沟入路比较，改良Stoppa入路可减少术中出血量、伤口引流量和输血量，缩短手术时问，两组间比较差异均有统计学意义(P<0。05)。许永峰对2002年1月至2011年3月期间收治的39例骨盆前环骨折患者资料进行回顾性比较研究，Stoppa入路组19例，髂腹股沟人路组20例，Stoppa入路组患者的手术时间、切口长度、术后引流时间及拔出引流时问均显著短于髂腹股沟人路组患者，术中出血量、术中及术后输血量显著少于髂腹股沟入路组患者，差异均有统计学意义(P<0．05)。Stoppa入路组2例患者、髂腹股沟入路组12例患者术后发生并发症，包括切口愈合不良、内固定物松动及股外侧皮神经损伤等。两组无一例患者发生术中大出血、严重神经损伤、下肢深静脉血栓形成、腹股沟疝、创伤性关节炎及淋巴管漏等严重并发症。

由于骨盆与髋臼骨折手术患者数量的限制，Stoppa入路与传统髂腹股沟入路的比较研究尚少，现有的比较研究均显示Stoppa人路在骨折解剖复位固定、手术时间、切口长度、术中及术后出血量方面较传统髂腹股沟人路具有优势，特别是对于方形区骨折并中心性脱位的患者，复位内固定更具生物力学方面优势。髂腹股沟入路如站在屋顶隔着股外侧皮神经、髂腰肌、股神经、髂外血管淋巴管束以及精索或子宫圆韧带5根房梁对墙壁进行维修，而Stoppa人路则是站在屋内对墙壁进行维修，这个比喻更能直观地说明两种手术入路的不同特点。

Stoppa入路钢板内固定中螺钉置入安全区域的研究

王钢等认为3．5mm重建钢板、螺钉固定是目前治疗髋臼骨折的标准手术方案。伴中心性移位、特别是方形区中心性移位的髋臼骨折，往往因暴露困难、骨质菲薄而导致真骨盆区较难获得牢固固定，成为手术治疗髋臼骨折的难题。Stoppa入路较好地解决了这一难题，很多学者在此方面进行了研究。Kocher．Langenbeck对髋臼后壁和后柱骨折进行内固定是经髋臼后壁和后柱背侧固定，对螺钉长度和角度难以直视下确认，螺钉穿人髋关节将导致严重并发症。为避免螺钉进入髋关节，Mears等最早提出“髋臼危险区”的概念，将位于坐骨棘上方、髋臼后壁和后柱的中部区域定义为髋臼危险区。危险区是固定后壁和后柱骨折的常用区域，在该区域内垂直于后柱表面放置螺钉时，螺钉可能穿人髋关节内。

Ebraheim等补充完善了髋臼危险区的概念，将髋臼在后柱表面的投影区域定义为“髋臼危险区”。Stoppa入路行髋臼前壁、前柱骨折，特别是方形区伴中心性脱位的髋臼骨折复位与固定时，钢板直接放置于真骨盆缘下，同样不能直视髋关节内侧，螺钉有穿入髋关节的危险。刘松将Stoppa入路中髋臼在方形区的投影区域定义为方形区的“髋臼危险区”，即髋臼前、后界在骨盆内侧壁方形区投影点间的区域。该区域内侧邻近骶髂关节区及外侧耻骨上支区为进钉安全区。关于Stoppa人路钢板内固定中螺钉置人的安全区、危险区，国内外学者进行了大量相关解剖学研究。

杨运平等采集正常男、女性骨盆正位片各20张，测量骨盆正位x线片上髋臼在骨盆内侧壁的进钉安全区，以骨盆钢板钉孔数量来量化骨盆内侧壁的进钉区域，显示在真骨盆内侧缘、耻骨支区4孔钢板的长度和邻近骶髂关节区3～4孔钢板长度进钉是安全的，髋臼区不能进钉。2010年，Guy等利用CT三维重建93例骨盆数据，通过测量坐骨大切迹、坐骨棘和闭孔膜管顶至髋臼缘的距离来确定进钉的安全区，并证明安全区的大小与同侧股骨头直径的大小相关。结果显示，当股骨头直径>47mm时，坐骨棘部位安全区为28mm；当股骨头直径<47mm时，坐骨棘部位安全区为23mm。坐骨大切迹中心部位安全区为11mm，闭膜管部位安全区为5Mm。

刘华武利用24具成人干燥髋骨标本，取真骨盆缘为上缘，平行下移，以重建钢板宽度一半为横断截骨线垂直真骨盆内表面截骨，印于白纸上做髋骨横断面剖面图，标记髂耻隆起的对应点。髂耻隆起为术中容易触摸的定位标志，以此为标志提出内外侧安全区、相对安全区、危险区的概念，同时测量其距离。结果显示以髂耻隆起作为解剖标志点，在其外(12．58±7．94)mm和内(9．66±8．28)nlm区域内置人螺钉是危险的，螺钉容易进入髋臼；在髂耻隆起外侧(12．58±7．94)mm与(21．10±6．09)mm之间，以及髂耻隆起内侧(9．66±8．28)mm与(16．53±6．57)mm之问2个区域内置入螺钉相对安全，但要注意螺钉尽可能以远离髋臼的角度方向置人；在髂耻隆起外侧(21．10±6．09)mm以外、内侧(16．53±6．57)mm以内以垂直或远离髋臼方向置入螺钉是安全的。以上文献对髋臼安全区进钉进行了详细研究，但对方形区的髋臼危险区未进行深入研究。危险区不使用螺钉或使用螺钉过短，达不到坚强固定的目的，可能发生骨折复位丢失。

刘松在此方面做了相关研究，以12具成年男性防腐的半骨盆标本，行CT扫描后进行与方形区表面相垂直的多平面重建，确定髋臼前、后界在方形区的投影点间区域为危险区。在研究安全区的同时，研究了危险区内不同点位螺钉进钉的安全角度及该点位髋臼厚度，以髋臼厚度作为螺钉选择的最大长度参考依据，对髋臼前壁及方形区粉碎骨折块的固定具有指导意义。总结以上Stoppa入路中沿真骨盆缘放置钢板内固定螺钉置入安全区的研究，采用的是骨盆正位X线片测量、CT三维重建测量及干燥髋骨标本测量3种方法，为临床中减少螺钉进入髋关节、提高手术安全性提供了理论依据，其临床应用价值需进一步验证，术中不可盲目照搬。

Stoppa入路中死亡冠(Coronamortis)血管的解剖学研究

死亡冠血管是Stoppa入路中的一个重要危险因素，若术中不慎损伤，使其断裂，血管回缩入盆腔，会导致难以控制的出血。死亡冠血管是一个解剖变异，是闭孔动静脉与髂外或腹壁下动静脉之间的异常吻合支，位于耻骨上支之后。国内外众多学者对其进行了研究，研究方式包括传统的解剖学方法、腹腔镜检查方法、数字减影血管造影(DSA)检查及CT增强扫描法。确定死亡冠血管的类型、出现概率，并通过测量死亡冠血管经过耻骨上支交点至耻骨联合的距离确定其解剖位置。

国内外多位学者进行了传统的尸体解剖研究，样本量为40～150具新鲜尸体标本，死亡冠血管发现概率为61％～84％，动脉吻合支型介于19％～34％，静脉吻合支型介于52％-70％，动静脉吻合型为20％左右，距耻骨联合的距离为30～96mm，均是选择直径超过2mm的吻合支进行测量。Namking等在解剖204例东部泰国人尸体骨盆标本后发现，正常闭孔动脉发生率为77．5％，异常闭孔动脉发生率为22．5％。Missankov等报告不同种族死亡冠血管发生率存在较大差异。杨运平等对40侧半骨盆成人尸体进行死亡冠血管解剖研究，结果显示死亡冠血管的出现概率为85.0％，静脉型血管吻合支为41．2％，动脉型血管吻合支为35．3％，动静脉型吻合支为24．1％。刘华武对12具成人尸体(24侧半骨盆)标本进行解剖学研究，死亡冠血管发现率为87．5％，其中动脉型为14．3％，静脉型为62．5％，动静脉型为28．6％，距耻骨联合的距离为47．8～63．8mm。

Berberoglu等在解剖7具尸体标本并用内窥镜观察28例患者后发现其发生率为96％。Requarth和Miller应用DSA、计算机断层扫描血管造影断层图像(CTA)方法研究死亡冠血管，仅研究死亡冠动脉的存在情况，发现死亡冠动脉存在率为55．1％。赵辉应用CTA检查方法对160例半骨盆进行研究，发现死亡冠动脉存在率为18．1％，且均为腹壁下动脉与闭孔动脉交通支，距耻骨联合的距离平均为(53．70±4．00)mm。应用DSA、CTA方法研究死亡冠血管的结果均是来自***病例，受到很多因素影响，且只能显影动脉，不能进行静脉血管研究，结果差异较大。

杨运平等应用Stoppa入路治疗骨盆前环骨折，死亡冠血管发现率为81．8％(18／22)。杨洪昌等对26例骨盆与髋臼骨折患者采用单独或联合Stoppa人路治疗，仅3例(11．5％)患者发现死亡冠血管。曹奇勇等应用Stoppa入路治疗10例骨盆与髋臼骨折患者，仅1例患者发现死亡冠血管。陈晓东等报告死亡冠血管术中发现率为30．4％(7／23)。Darmanis等采用髂腹股沟入路或Stoppa入路治疗492例髋臼骨折患者，仅5例(1．0％)患者发现死亡冠血管。临床手术中死亡冠血管发现率差异较大，同时远远低于解剖学研究结果。这与临床中骨盆与髋臼骨折本身对死亡冠血管的影响有关，同时也与病例纳入标准有关。Meyers等认为原发损伤或骨折移位可导致死亡冠血管撕裂，随后发生血管痉挛、闭塞而导致手术时难以发现。可见骨盆与髋臼骨折原发损伤重、血管撕裂回缩栓塞、周围血肿形成等均导致难以发现死亡冠血管；另外还与手术需要显露的视野及骨膜下剥离有关，在满足手术视野需要的情况下，术者未进一步解剖显露并处理死亡冠血管。

Stoppa入路的适应证和禁忌证

Stoppa入路的适应证包括：①前柱骨折，②后柱骨折，③前壁骨折，④双柱骨折，⑤前柱伴后半横形骨折，⑥部分横形骨折，⑦部分T形骨折，⑧骨折线高的后柱骨折。

Stoppa入路的禁忌证包括：①单纯后部骨折；②坐骨棘平面以下的横形骨折，可通过后侧人路手术，如Kocher—Langenbeck人路；③疝气或剖腹产、子宫切除、膀胱损伤、膀胱手术史、前列腺切除等下腹部手术史者易发生腹膜外粘连，导致手术无法进行。

小结与展望

对于具有Stoppa入路适应证的骨盆与髋臼骨折，Stoppa入路可显露耻骨联合、耻骨上支、髂耻线、髋臼内壁(方形区)、髋臼后柱及大切迹至骶髂关节，单独或联合髂窝入路可以得到良好的术中显露，且不需对腹股沟管内结构进行分离和显露。Stoppa入路还能够在直视下保护髂外动脉，并可对死亡冠血管进行止血操作，以防止大出血；能够在直视下对方形区及从坐骨大切迹至坐骨棘之间的后柱骨折进行复位与有效固定；当双侧骨盆与髋臼骨折时可以通过一个切口完成双侧手术；真骨盆缘下放置钢板塑形方便，固定牢固；根据术前CT扫描解剖学测量选择安全区置人螺钉，可防止进入关节腔。对有禁忌证的患者一定要谨慎选择，Stoppa人路可能会出现腹膜前间隙粘连严重无法分离而导致严重并发症，故应用Stoppa人路治疗骨盆与髋臼骨折时要严格掌握适应证，熟练掌握髂腹股沟人路的手术技术。

Stoppa人路亦有与髂腹股沟入路相同的缺点，即不能直视关节腔，对于关节面压缩骨折及关节腔内有游离骨折块者，需联合其他手术人路；对于髋臼前壁骨折，该人路因腹股沟区软组织相对完整，需牵拉腹壁前组织，同样存在髂外血管损伤风险，且不能对髋臼前壁骨折进行有效固定，仍需用髂腹股沟人路钢板直接压迫固定；对于复杂髋臼骨折，复位钳操作困难；该入路还存在腹膜穿孔、腹壁切口愈合不良、窦道形成的风险。目前骨盆与髋臼骨折的手术器械不能完全适用于Stoppa人路，有望开发出适合于Stoppa人路的手术器械，使骨盆与髋臼骨折前入路手术变得更加简单、微创、精准，这是我们临床工作者进一步努力的方向。

来源：中华创伤骨科杂志2015年第17卷第8期

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很好的手术入路

东**刀

很全面很详细，很好的入路。谢谢