肝门部胆管癌的精准外科手术治疗——董家鸿 项灿宏

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肝门部胆管癌的精准外科手术治疗

董家鸿 项灿宏

通信作者：董家鸿

[size=1em]作者单位：

[根据相关法规进行屏蔽]总医院肝胆外科医院、全军肝胆外科研究所

[size=1em]本文来源：

中华消化外科杂志 2013年12卷03期 170-173页
摘　要　　　　　　

　　医学及相关领域学科的持续发展推动着传统外科向以精确决策和精准操作为特征的精准外科转化。最大化清除病灶、最小创伤侵袭和最大程度脏器保护是精准外科的追求目标。由于特殊的解剖学位置和生物学特性,肝门部胆管癌的治疗极具挑战性。为了达到精准外科的要求,术前需对肝门部解剖结构、肿瘤的生物学特征以及肝脏功能储备情况等予以充分了解,同时对于术前预处理、肝切除技术和血管、胆管重建技术应予充分掌握。

关键词

　　胆管肿瘤，肝门； 精准外科； 外科手术

　　目前,根治性切除仍是肝门部胆管癌最有效的治疗手段。但由于肿瘤位于肝门深处、周围解剖关系复杂、肿瘤侵袭范围难以精确判断,导致肝门部胆管癌根治性切除率及患者的长期生存率较低。与此同时,肝胆管阻塞可导致肝功能损害,但预留剩余肝脏功能状态和肝切除安全**难以准确评估,使此类患者行联合大范围肝切除的病死率高达10%[1]。因此,肝门部胆管癌的外科治疗还面临诸多难题。

　　当前,随着社会、人文、科技和医学的进步,外科学范式正在经历从传统经验外科向现代精准外科的转变[2]。精准外科以现代科学技术为支撑,以确定性的外科治疗法则和技术手段为路径,追求最小化创伤侵袭、最大化病灶清除和最大化脏器保护的理想目标。

　　对于肝门部胆管癌这一涉及肝脏、胆道和胰腺等多个重要脏器的复杂病症,尤其有必要应用精准外科的理念和技术加以优化。诸如围肝门部脉管结构立体关系的评估、肿瘤侵袭范围的判断、预留剩余肝脏储备功能的评估、外科决策、手术规划和手术处理等关键技术问题均需要借助现代科技方法增加其确定性,藉此实现治疗有效性、手术安全性和干预微创化的高度统一,最终实现患者最佳康复的目标。

1　明确围肝门部的脉管解剖

　　围肝门部胆管、门静脉及肝动脉在狭小的空间内密集交织分布,存在立体走行、汇合方式及空间位置关系的复杂变异。对围肝门部脉管结构走行及其相互间几何关系的准确把握,是实现肝门部胆管癌精准切除的解剖学基础。

　　胆管的解剖变异极为常见,其汇合方式以及与伴行血管的立体关系多种多样,影响着手术决策和手术处理。因右肝管较短,偏右侧的肿瘤极易侵犯右侧的二级肝管,而右肝管的变异主要来自于右后肝管汇合方式的变化。如右后肝管大多绕行于门静脉右前支后上方与右前肝管汇合(P型),因门静脉的阻挡,右后肝管的切除范围受限,且吻合难度较高;当右后肝管在门静脉右前支的前下方与右前肝管汇合时(A型),允许胆管切除至右肝后叶上、下段胆管汇合部,且整形后易于获得满意的吻合。为了能够获得足够的右侧胆管切除范围,对右后肝管根部受累的P型患者可能需要行左肝三区切除,而A型患者行扩大左半肝切除即可。肝左内叶胆管与左肝管的汇合方式及尾状叶胆管与门静脉左支的位置也影响着手术决策和手术操作[3-4]。

　　肝门部门静脉变异主要是门静脉右前支(或右后支)与门静脉左支先形成共干,再与右后支(或右前支)汇合成门静脉主干。在行左半肝切除时该共干易误被当作门静脉左支切断。

　　肝门部肝动脉的变异也需要重视。扩大左半肝切除(或左肝三区切除)联合尾状叶切除时需注意肝动脉右后支从右侧肝蒂的头侧进入肝内。扩大右半肝切除(或右肝三区切除)联合尾状叶切除时需注意肝左动脉从门静脉左支矢状部的右侧进入肝内。

　　肝Ⅶ段完全由肝Ⅷ段发出的Glisson分支支配是右侧Glisson系统常见的变异,在行左肝三区切除或肝中叶切除时应加以注意。

　　应用计算机三维可视化重建技术处理多排螺旋CT或MRI检查的影像学数据,可生成胆管像、肝动脉像、门静脉像和肝静脉像,结合二维图像加以综合判断,可实现围肝门部脉管结构的精确立体评估。

2　精确评估肝门部胆管癌的侵袭范围

　　胆管癌沿着轴向、侧向两个方向浸润生长。在对轴向的进展程度进行评估时,主要关注左右肝管的汇合部、肝左内叶胆管与左肝管的汇合部、肝右前叶与肝右后叶胆管的汇合部是否受累,以及肿瘤与胆管分离极限点的关系[5]。评估时需要对由MRCP检查获得的整个胆管树影像与CT增强扫描或MRI检查获得的二维影像进行对比和综合分析,必要时可结合经PTCD引流管获得的胆管造影图像作进一步分析。通过对上述的解剖影像分析可判断肝门部胆管癌在胆管树的侵袭范围并确定其Bismuth分型。在判断肿瘤进展范围时,需要注意显微镜下胆管癌的轴向进展常超过肉眼和胆道镜观察所见的肿瘤前缘,且其进展的方式、范围与肿瘤的病理分型有关。硬化型胆管癌以黏膜下浸润为主,超出大体所见肿瘤前缘的平均长度为6mm;沿着黏膜层上皮的表层进展多见于**型和结节型胆管癌,超出大体所见肿瘤前缘的平均长度为20mm[6]。将肝门部胆管癌的Bismuth分型和肿瘤病理分型结合起来可以推断肿瘤在胆管树内的病理边界。

　　肝门部胆管癌向侧方的浸润易累及邻近的门静脉、肝动脉、神经丛及淋巴结。与此同时,肿瘤还沿细的脉管向围肝门部肝实质浸润,因而尾状叶及左右肝管周围的肝实质容易受累。肝动脉、门静脉和肝实质的受累以及肿大淋巴结可通过分析CT增强扫描或MRI检查结果作出判断,PET-CT检查对于怀疑腹主动脉周围淋巴结转移、腹膜转移或远处转移者有一定的诊断价值。

　　综合上述肝门部脉管结构、肝实质受累和淋巴结转移等资料后可进行相应的T分期和国际胆管癌协会分期[7-8]。

3　精确评估预留剩余肝脏功能和必需功能性肝脏体积

　　肝门部胆管癌的根治性手术常需要联合行大范围肝切除。精准肝切除要求在最大化清除病灶的同时最大程度地保留正常肝实质,即在彻底清除肿瘤和保留足够的剩余肝脏之间取得平衡,故精确评估预留剩余肝脏储备功能以确定必需剩余功能性肝脏体积对手术决策和手术规划是非常重要的。

　　在现有的定量评估肝脏储备功能的方法中,最常使用的是CT容量分析和吲哚氰绿(indocyanine green,ICG)排泄试验[9]。但肝门部胆管癌患者多有梗阻性黄疸,影响ICG的排泄,需将黄疸降至接近正常水平才能进行有效的评价,故ICG排泄试验在肝门部胆管癌患者的肝脏储备功能评估中的应用受到很大限制。与此同时,就肝门部胆管癌而言,各个肝叶的血管、胆管的受累时间和程度常不一致,相应的各个肝叶的功能损害程度常是不均质的,而ICG排泄试验及CT容量分析无法评估肝内各区段的功能状态。动态SPECT99TCm-GSA显像技术弥补了这一缺陷,它能定量测算肝脏功能性肝细胞群,同时不受血清胆红素水平的影响[10]。进一步采用多模态融合技术将肝细胞功能影像与CT增强扫描的影像融合,能实现肝脏各区段储备功能的立体定量评估。动态SPECT99TCm-GSA显像技术对肝门部胆管癌的临床价值正在研究中。

　　针对肝门部胆管癌患者的个体特异性的必需剩余功能性肝脏体积尚在研究中。[根据相关法规进行屏蔽]总医院肝胆外科的初步研究结果表明:对伴有梗阻性黄疸的肝门部胆管癌患者行大范围肝切除时,必需剩余功能性肝脏体积与标准肝脏体积的比值(standard remnant liver volume ratio,SRLVR)主要取决于术前血清胆红素的水平(preoperative bilirubin value,PBV),即SRLVR=0.086×LnPBV+0.013[11]。

4　可切除性的判断和手术规划的制订

　　肝门部胆管癌的可切除性必须满足以下4个基本条件:(1)肿瘤病理边际位于肝管切除极限点的近端。胆管切除极限点是指肝切除术中胆管能从并行的门静脉及肝动脉中剥离出来的极限部位,在这个极限点远端的胆管不能单独分离和切断。行左侧肝切除时,胆管切除的极限点在门静脉右前支、右后支分叉部(P点)附近;行右侧肝切除时,胆管切除的极限点位于门静脉矢状部(U点)附近。(2)预留剩余功能性肝脏体积≥必需功能性肝脏体积。(3)预留剩余肝脏的脉管结构能够完整保留或切除重建。(4)区域淋巴结合神经丛转移可以清扫。如腹主动脉旁淋巴结出现转移则认为无法行根治性切除术。制订手术规划时,首先根据肿瘤在胆管树内的病理边界确定必需切除的范围和预留剩余肝脏区段。当肿瘤的进展范围已经超过胆管切除的极限点时,若无淋巴结及远处转移,可考虑进行肝移植,然后判断预留剩余肝脏的解剖结构完整性、可保留肝脏区域的功能状态及其血管受累与否和能否切除重建。

　　对于可以行根治性切除的肝门部胆管癌患者,若预留剩余功能性肝脏体积小于必需功能性肝脏体积者,可通过PTCD或ENBD行选择性预留剩余肝脏区段或双侧肝脏的胆管引流以增加预留剩余功能性肝脏体积。必要时还可一并行切除侧肝叶的门静脉栓塞(portal vein embolization,PVE),以诱导预留剩余肝脏区段的快速增生[12]。然而,对于肝门部胆管癌患者而言,PTCD和PVE是具有风险的预处理方法,预处理后预留剩余功能性肝脏体积的显著增加需要假以时日方可实现,其间存在肿瘤进展和播散的风险。同时,PTCD可能诱发出血、胆管炎、胆汁漏等并发症。因而,术前PTCD和PVE并非理想的预处理方案。近年来兴起的分期肝切除可能是更好的预防肝门部胆管癌根治性切除术后肝功能衰竭的策略和方法[13]。

5　根治性切除手术的范围和术式的选择

　　根据肝门部胆管癌在胆管树及其周围组织、区域性淋巴结以及神经丛内浸润、转移的特点,我们推荐将围肝门切除作为肝门部胆管癌根治性切除的基本内容,包括:(1)胆管轴向近端距肿瘤边缘≥5mm,远端位于胰头上缘。同时以胆管为轴心,切除直径为15mm范围内的肝实质及全尾状叶。(2)清扫区域淋巴结及神经丛。(3)受累血管的切除重建。

　　单独的围肝门切除适用于:(1)BismuthⅠ、Ⅱ型的患者,肿瘤的侵袭范围介于P点和U点以内。(2)受累血管可以切除重建。(3)肝叶无萎缩。(4)肝内无转移。围肝门切除联合肝叶切除适用于:(1)BismuthⅢ、Ⅳ型的患者,肿瘤的侵袭范围单侧超过P点或U点。(2)单侧不能切除重建的血管侵犯。(3)单侧肝内转移。对BismuthⅢ型患者一般行联合左半肝或右半肝切除,而对BismuthⅣ型的患者,则一般需行选择性左肝三区或右肝三区切除。行肝门部胆管癌根治性切除时常需吻合数支胆管,胆管空肠吻合的技术难度大且技术要求高。

　　行左半肝切除时,胆管切缘在胆管右前支和右后支汇合点右侧,右前肝管的断端位于门静脉右支的前方,因汇合形态和胆管切离位点不同,多为2~4支;对于P型汇合的胆管右后支,其断端位于门静脉右支后方,常为1支(B6+B7),若向更远位置切断胆管右后支,也可形成两个断端(B6、B7);对于A型汇合的胆管右后支,易于切除至B6和B7的汇合部,形成位于门静脉右支前方的两个胆管断端。行右半肝切除时,胆管切缘在门静脉脐部右侧,对于左内支与左外支汇合成左肝管的基本型(67%)或左内支汇入左外支的变异型(27%),常可形成一支胆管开口(左肝管)。但当左内支胆管汇入肝总管(2%)或左内支与左外支汇合点偏向肝门时,可形成2支胆管开口(B4、B2+B3)。行解剖性右肝三区切除时,胆管切缘在门静脉脐部左侧,可形成1支肝管开口(B2+B3)或2支肝管开口(B2、B3)。胆管重建的基本原则是胆管空肠黏膜对黏膜吻合。将邻近胆管整形缝合形成共同开口再与空肠进行吻合可减少吻合口数量和降低并发症发生率。

6　结语

　　综上所述,由于肝门部胆管癌特殊的解剖学位置和生物学特性,手术治疗仍然存在一定的不确定性,需要将精准外科的理念和技术贯穿于外科治疗的各个环节。未来对肝门部胆管肿瘤生物学行为、侵袭范围及病理边界、安全肝切除量的进一步深化认识和精确评估必定会将肝门部胆管癌的外科治疗效果提高到一个新的水平。

参考文献

[ 1 ]　Nagino M, Kamiya J, Uesaka K, et al. Complications of hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma. World J Surg,2001,25 (10):1277-1283.

[ 2 ]　董家鸿. 精准肝脏外科的现代理念与临床实践. 中华消化外科杂志,2012,11(1):8-10.

[ 3 ]　项灿宏,向昕,王敬,等. 联合门静脉切除重建的肝脏左三区切除治疗进展期肝门部胆管癌. 中华消化外科杂志,2010,9(5):394-397.

[ 4 ]　Sugiura T, Nagino M, Kamiya J, et al. Infraportal bile duct of the caudate lobe: a troublesome anatomic variation in right-sided hepatectomy for perihilar cholangiocarcinoma. Ann Surg, 2007, 246(5):794-798.

[ 5 ]　项灿宏,董家鸿. 肝门部胆管癌精准外科治疗的基础—癌肿进展程度的术前影像学评估. 中国肿瘤影像学,2009,(2)5:68-71.

[ 6 ]　Sakamoto E, Nimura Y, Hayakawa N, et al. The pattern of infiltration at the proximal border of hilar bile duct carcinoma: a histologic **ysis of 62 resected cases. Ann Surg,1998,227(3):405-411.

[ 7 ]　Jarnagin WR, Fong Y, DeMatteo RP, et al. Staging, respectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma.Ann Surg,2001,234(4):507-519.

[ 8 ]　Deoliveira ML, Schulick RD, Nimura Y, et al. New staging system and a registry for perihilar cholangiocarcinoma. Hepatology,2011,53(4):1363-1371.

[ 9 ]　Nagino M, Kamiya J, Nishio H, et al. Two hundred forty consec?utive portal vein embolizations before extended hepatectomy for biliary cancer: surgical outcome and long-term follow-up. Ann Surg,2006,243(3):364-372.

[ 10 ]　董家鸿,郑树森,陈孝平,等. 肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011 版) . 中华消化外科杂志,2011,10(1):20-25.

[ 11 ]　金昌国. 梗阻性黄疸状态下肝切除前肝储备功能评估的临床研究[D]. 北京:[根据相关法规进行屏蔽]医学院,2012.

[ 12 ]　Ebata T, Nagino M. Cancer of bile ducts: Perihilar cholangiocarcinoma with emphasis on presurgical management //Jarnagin WR,Blumgart LH. Blumgart′s Surgery of the Liver, Biliary Tract, and Pancreas. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2012: 789-800.

[ 13 ]　Knoefel WT, Gabor I, Rehders A, et al. In situ liver transection with portal vein ligation for rapid growth of the future liver remnant in two-stage liver resection. Br J Surg,2013,100(3):388-394.

(收稿日期: 2013-02-22)

(本文编辑:张昊)

小*镇

马克，学习学习

b****8

本来打算去301进修的，董家鸿教授去了长庚了~~~我有幸欣赏过董家鸿教授的肝门部解剖-漂亮。