执业资料

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2000年考题：　　女，22岁，腹痛伴频繁呕吐三天，以肠梗阻收入院，血Na+133mmol／L，血K+3mmol／L，HCO3-18mmol／L，BP80／60mmHg，治疗应首先采取 （答案：E）　　A.纠正酸中毒 　B.纠正低血钾 　C.纠正低血钠 　　D.急诊手术，解除肠梗阻 　　E.纠正低血容量　　2000年考题：　　A.低分子右旋糖苷 　B.酚妥拉明 　C.多巴酚丁胺 　D.西地兰　　E.糖皮质激素 　　1.休克病人经充分扩容后血压相对平稳，此时宜选用何种药物改善微循环（答案：B）　　2.心源性休克病人心律慢宜选用哪种药物治疗（答案：C）　　3.常规抗休克措施应用后血压仍不理想的顽固性休克病人，必要时可试用哪种药物治疗（答案：E）　　2002年考题：　　为感染性休克病人迅速纠正血容量不足时，下列各组液体中，首选的是（答案：A）　　A.以平衡盐溶液为主，配合适量血浆和全血 　　B.以胶体溶液为主 　　C.等张生理盐水加** 　　D.葡萄糖溶液加** 　　E.全血配合葡萄糖　　2002年考题：　　1关于感染性休克病人应用糖皮质激素的依据与方法，不正确的是 （答案：E）　　A.糖皮质激素可以稳定细胞及溶酶体膜，免受内毒素破坏
　　B.大剂量糖皮质激素对心脏发挥正性肌力作用 　　C.适当应用糖皮质激素可以减少合并症 　　D.糖皮质激素应从大剂量开始 　　E.要取得疗效至少要使用5天 　　例题分析：为避免激素对免疫功能的影响和引起应激性溃疡，要短期应用。一般不超过72小时。　　2男性，25岁，发生左侧腹部及左下胸部撞击伤3小时。检查：神志清，体温37℃，血压80／60mmHg，脉率120次／min。左侧腹压痛，有轻度反跳痛及肌紧张，血白细胞20 ×109／L，　　尿镜检红细胞20／HP，正确的急救处理是 （答案：D）　　A.大剂量抗菌药物治疗 　　B.输血、输液 　　C.密切观察 　　D.纠正休克的同时，考虑立即剖腹探查 　　E.应用25%甘露醇静注，密切观察尿液的改变　　例题分析：休克诊断没问题，外伤后腹肌紧张反跳痛，血象高，不排除腹部脏器损伤引起腹膜炎，尿检有红细胞不排除泌尿系受损，所以应该纠正休克同时剖腹探查。　　3男性，30岁，从三楼跌下左腹部跌伤，左6、7、8肋骨骨折，脾破裂、肠破裂。入院时精神紧张，T38.5℃，面色苍白，　　肢端冰冷，脉搏细速，P110次／分，血压130／100mmHg，尿量减少。　　1.该病人的休克状态应属于 （答案：A）　　A.休克前期　　B.中度休克 　　C.重度休克 　　D.暖休克 　　E.冷休克　　2.目前不宜马上进行的检查是 （答案：C）　　A.血常规 　　B.腹腔穿刺 　　C.静脉肾盂造影 　　D.中心静脉压测定 　　E.测定二氧化碳结合力 　　3.首先考虑的治疗措施为 （答案：B）　　A.静脉输注血管收缩药物 　　B.立即剖腹探查 　　C.迅速补充血容量 　　D.大剂量应用抗生素 　　E.滴注利尿剂改善肾功能　　2004　　男性，40岁，腹痛、发热48小时，血压80/60mmHg，神志清楚面色苍白，四肢湿冷，全腹肌紧张，肠鸣音消失，诊断为（答案：B）　　A.低血容量性休克　　B.感染性休克　　C.神经源性休克　　D.心源性休克　　E.过敏性休克　　例题分析：血压偏低面色苍白四肢湿冷可考虑休克的存在，腹痛发热腹肌紧张则提示感染的可能　　考题总结——16道　　①休克是各种原因引起的容量不足导致灌注不良，核心是微循环障碍，常常是代酸合并呼碱　　②休克监测最常用也是最简便的是CVP　　③休克治疗的第一原则永远是纠正血容量不足　　④扩容以平衡盐溶液为主，配合适量血浆和全血　　⑤扩容基础上使用扩血管药物，一般不使用缩血管药物　　⑥必要时使用激素，短期而大量　　⑦记住正常值是判断病情作出诊断的首要
MODS
一、概念　　多器官功能不全综合征（MODS）是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。如急性呼吸窘迫综合征（**S）、急性肾衰竭（ARF）、应激性溃疡等。 　　2002年考题：　　女性，70岁，因急腹症入院，急救过程中先后出现少尿、肺水肿、呼吸困难、嗜睡，意识障碍，消化道出血等症状，应诊断为 （答案：C）　　A.DIC 　　B.ARF 　　C.MODS  D.**S 　　E.Curling溃疡 　　例题分析：两个以上的器官或系统出现问题就可以考虑MODS　　二、发病基础与机制　　1.创伤、烧伤或大手术致组织损伤严重或失血过多　　2.各部位感染性病变造成严重脓毒血症　　3.休克或心跳呼吸骤停经复苏后　　4.出血性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后　　（1）在原有疾病基础上，遭受上列急性损害，更易发生MODS，包括冠心病、肝硬化、慢性肾病、系统性红斑狼疮、糖尿病以及应用免疫抑制剂治疗与营养不良等。　　2003年考题：　　下列原有疾病基础上遭受急性损害后不易发生MODS的是（答案：B）　　A.慢性肾病 　　B.风湿性关节炎 　　C.糖尿病 　　D.肝硬化  E.冠心病　　（2）机体受到严重的损害因子侵袭，发生剧烈的防御性反应，可起稳定自身的作用，又可起损害自身的作用，大量细胞因子、炎症介质及其他病理性产物出现于体液中，对细胞组织起各种损害作用。共同的病理生理变化是组织缺血－再灌注过程和（或）全身炎症反应。　　三、临床表现和诊断　　四、预防原则　　1.重视诊治各种急重症时的整体观念 不但要明确主要病变的部位，病损程度与性质，还要了解其他重要器官的功能状态。订立常规制度，运用监测技术，保证抢救治疗的重点和科学性，还应避免顾此失彼而诱发MODS。　　2.重视病人循环和呼吸 尽早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧，以避免损害肾、脑、肠胃等重要器官系统的功能。　　3.防止感染 是预防MODS极为重要的措施，因一部分MODS直接起源于感染性疾病，如急性化脓性胆管（炎和急性腹膜炎等；另一部分发生于创伤、烧伤等病例，也易合并感染。对感染的病变，要尽可能使之局限化，减轻毒血症。　　4.积极改善全身状态 纠正水、电解质和酸碱平衡失调，改进营养状况，消除恐惧焦虑情绪，这些对于保证免疫功能和各器官功能是非常重要的。　　5.及早治疗任何一首先发生衰竭的器官 阻断病理的连锁反应，以避免出现MODS。　　2003年考题：　　预防MODS的基本要点中， 错误的是（答案：E） 　　A.重视诊治急重症时的整体观念 　B.重视病人循环呼吸 　　C.防止感染 　　D.积极改善全身状态 　　E.及早治疗序贯继发的多个重要器官的功能障碍　　考题分析：及早治疗任何一首先发生衰竭的器官，阻断病理的连锁反应，以避免出现MODS。　　五、急性肾功能衰竭（ARF） 　　　　（一） 病因　　1.肾前性　　大出血、休克、腹水时，因血容量减少→心排出量不足→尿少。如不及时治疗，可使肾血流量进行性减少→急性肾小管坏死。　　2.肾后性　　因双侧输尿管或肾的尿流突然受阻而继发肾衰竭。　　3.肾性 　　肾缺血和肾中毒→肾实质性病变；大出血、感染性休克、　　血清过敏性反应 →肾缺血；氨基糖苷类抗生素，某些重金属和　　四氯 化碳，生物毒素，X线造影剂→肾中毒。　　（二） 急性肾功能衰竭临床表现　　1.少尿或无尿期临床表现　　24小时总尿量少于400ml为少尿；不足100ml为无尿。尿比重低而固定，在1.010～1.014之间，尿中常有蛋白、红细胞和管型 　　⑴水、电解质和酸碱平衡失调（离子内高外低）　　①水中毒：水分大量蓄积，产生脑水肿、肺水肿、心力衰竭。表现为恶心呕吐、头晕嗜睡以至昏迷。　　②高血钾：不及时纠正，可出现心律失常甚至心跳骤停。　　③高镁血症：当镁升至3.0mmol/L时，可出现神经症状，如肌力减弱、昏迷、心电图异常。　　④高磷血症和低钙血症：肾排泄磷减少，而转向肠道排泄时，与钙结成不溶解的磷酸钙，影响钙的吸收，从而出现低钙血症。可导致抽搐，加重高血钾对心肌的损害。　　⑤低钠血症：见于呕吐、腹泻等原因造成的钠丢失过多；钠输入过少与水潴留；“钠泵”效应下降，使细胞外液钠含量下降；肾小管再吸收钠的功能障碍。　　⑥低氯血症：氯伴随钠而丢失，呕吐时氯的丧失量增大。　　⑦酸中毒：因酸性代谢产物蓄积，肾小管功能损害，丢失碱基和钠盐，造成代谢性酸中毒。　　⑵代谢产物积聚—蛋白质代谢产物不能经肾排泄，含氮物质积聚于血中而呈现氮质血症，血中尿素氮、肌酐升高。同时血内酚、胍等毒性物质也增多，形成尿毒症。表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷等症状。　　⑶出血倾向—血小板因子Ⅲ的不足与缺陷，使毛细血管脆性增加；肝功能损害，凝血酶原时间延长，常有皮下、口腔粘膜、齿龈及胃肠道出血，加重血钾和尿素氮的升高，甚至出现DIC。　　2.多尿期临床表现　　⑴少尿或无尿后的9～14日，如24小时内尿量增加至400ml以上，即为多尿期的开始，一般每日尿量可达3000ml以上。此期约14日。　　⑵尿量可突然增加，逐步增加或缓慢增加，后者预后不良。　　⑶多尿期肾功能尚未完全恢复，主要并发症是低血钾与感染 。　　（三）少尿或无尿期治疗　　1.控制入水量：“量出而入，宁少勿多”，以防肺水肿、脑水肿、血压升高或心功能不全，每日补液量=显性失水+非显性失水－内生水。以使病人体重每日减轻0.5㎏为宜。　　2.营养：低蛋白、高热量、高维生素饮食，每日热量5020～6280kJ（1200～1500kcal）。　　3.应用具有蛋白合成作用的激素 苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮。　　4.抗感染：卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类抗生素应慎用，必须用时，可延长用药间隔时间。　　（四） 电解质失调的处理　　1.高钾血症：禁摄含钾食物，忌用含钾药物，不输库存血。如血钾超过5.5mmol/L，要迅速纠正。　　2.血钠降低：给予碳酸氢钠或乳酸钠溶液，兼有纠正酸中毒和纠正高钾血症的作用。　　3.酸中毒：二氧化碳结合力降至13.5mmol/L时，给予11.2%乳酸钠、5%碳酸氢钠或7.2%三羟甲基氨基甲烷溶液，每次100～200ml。　　4.低血钙症：10%葡萄糖酸钙溶液10～20ml，每日2～3次，静脉注射。　　5.血液净化：血尿素氮＞25mmol/L，血肌酐＞442μmol/L或血钾＞ 6.5mmol/L，出现水中毒，经一般措施不能改善，酸中毒不能用补碱纠正者，应进行透析疗法。常用血液透析和腹膜透析两种方法。　　（五） 急性肾功能衰竭—多尿期治疗　　1.保持水、电解质平衡　　2.增进营养及蛋白质补充　　3.预防感染　　4.注意合并症发生 　　2002年考题：　　下列关于休克病人预防急性肾衰的措施中不正确的是 （答案：E）　　A.及时纠正低血容量性休克，避免肾缺血 　　B.矫治休克时不宜使用易引起肾血管收缩的药物 　　C.对有溶血倾向的病人应保持肾小管通畅、碱化尿液，避免肾小管损害 　　D.休克合并DIC时，要及时应用肝素治疗 　　E.病人只要出现尿量减少时，要及时使用利尿剂　　六、急性肝衰竭　　（一）发病基础　　1.病毒性肝炎 甲乙丙肝炎爆发流行　　2.化学物中毒 四氯化碳、黄磷　　3 手术、创伤、休克及妊娠后期，原有肝硬化、阻塞性黄疸的基础上。　　（二）临床表现　　1.意识障碍：情绪改变、嗜睡甚至昏迷　　2.黄疸、胆红素增高　　3.肝臭：呼气特殊甜酸气味　　4.出血：皮肤出血点，注射部位出血及胃肠出血　　5.并发其它器官功能障碍：ARF、**S　　6.实验室检查：①转氨酶↑，但广泛肝坏死时不↑②胆红素↑ ③血小板↓WBC ↑ ④Cr、BUN ↑ ⑤DIC时，凝血时间、凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少　　（三）治疗原则　　1.直接支持肝功能，对抗肝衰竭将病人的血液通过体外的动物肝灌流，或用活性碳等吸附作用和半透膜透析清除血中有害物质。　　口服乳果糖及肠道抗菌药。改变营养方式，可用葡萄糖和支链氨基酸，限用一般氨基酸，不用脂肪乳剂。静滴谷氨酸的钠盐或钾盐等药物，降低血氨。静点左旋多巴以利大脑功能的恢复。　　2.抗感染治疗　　3.防止肺、肾等多器官系统的衰竭　　2002年考题：　　治疗急性肝衰竭，下列措施中不合理的是（答案：D） 　　A.口服乳果糖 　　B.投用肠道抗菌药 　　C.投用支链氨基酸 　　D.投用脂肪乳剂以供给热量 　　E.通过活性碳吸附，半透膜透析清除血中有害物质　　七、应激性溃疡 　　1.发病基础 　　（1）中度、重度烧伤→柯林溃疡。　　（2）脑伤、颅内手术或脑病变→库欣溃疡。　　（3）其他重度创伤或大手术、尤其腹部的较大创伤与手术。　　（4）重度休克或较重的脓毒血症。　　2.临床表现　　（1）应激性溃疡病变主要发生于胃的各部位，部分病例累及十二指肠，少数可见于食管。　　（2）在内镜下可见粘膜呈点状苍白区，继而水肿、充血、糜烂，直至浅表溃疡。　　（3）重者侵及粘膜下层，甚至穿透胃壁全层，表现为急性腹膜炎的症状体征。　　（4）最明显的症状是呕血和柏油样大便，可出现大出血导致休克或贫血。　　3.治疗原则　　（1）降低胃酸与保护胃粘膜：尽量吸出胃液，同时使用H2受体阻滞剂、抗酸剂和胃粘膜保护剂。　　（2）溃疡大出血时，经胃管或胃镜灌注或喷洒止血剂与血管收缩剂；必要时用激光或电灼止血。根据失血量采取相应的输血治疗。出血仍不停止或反复出血者应采取选择性迷走神经切断加胃窦切除术或全胃切除术。　　（3）应激溃疡穿孔需手术治疗。　　2002年考题：　　关于应激性溃疡不正确的是 （答案：B）　　A.多发生于胃，也可累及食管 　　B.不会穿透胃壁全层 　　C.最明显的症状是呕血、柏油样便 　　D.可发生大出血 　　E.可发生于十二指肠　　总结：考题分布——6道　　1.总论三道（发病、预防、诊断各一道）　　2.肾衰、肝衰、溃疡各一道。
复苏
　一、心、肺、脑复苏 　　一切为了挽救生命而采取的医疗措施，都属于复苏的范畴。心肺复苏是针对呼吸、心跳停止所采用的抢救措施，即以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心脏挤压形成暂时人工循环并诱发心脏的自主搏动。对缺氧耐受最差的是脑组织，3-4分钟就可形成不可逆损害。现已将心肺复苏扩展为心肺脑复苏（高级生命支持）。　　分三个阶段：初期复苏、后期复苏、复苏后处理　　1.初期复苏（心肺复苏）-basic life support　　初期复苏（BLS）是呼吸心跳停止时的现场应急措施，主要是为了迅速有效地恢复心脑等生命器官的氧合血液灌流。　　初期复苏的任务和步骤—**　　A: airway-保持呼吸道通畅　　B: breathing-进行人工呼吸　　C: circulation-建立人工循环 　　（1）初期复苏**——气道通畅 　　迅速置病人于硬板床或地上，仰卧，解开衣领和裤腰带，　　清除口鼻腔内异物，用按额托项法拉直气道。　　　　　　　　　（2）初期复苏**——人工呼吸　　 口对口人工呼吸要领：　　①救护者位于病人右侧，右手托起下颌将头后仰，左手捏闭鼻 孔。　　②深吸气后，紧贴病人口部，连续吹气3～4次，以每5秒一次，每分钟约12次，吹气时见胸廓上升为有效。　　③尽量多吸气并用口吹，保证病人所获潮气量在800ml，呼出气氧浓度达16%以上。这样可PaO2达10kPa，SaO2达90%以上 。　　　　　　（3）初期复苏**——人工循环　　分胸外心挤压和胸内心挤压两种，以胸外心挤压最简便常用。 　　A.胸外心挤压：病人仰卧硬板床或地上，按压部位在胸骨中、下1/3交界处，双手相叠挤压，两臂伸直，上身前倾，垂直向下用力，使胸骨下陷3～4cm，按压与松开始间比为1：1，按压频率为80～100次/分。　　ⅰ双人复苏：每吹气1次，心挤压5次（5:1）。　　ⅱ单人复苏：每吹气2次，心挤压15次（15:2）。　　ⅲ小儿复苏用单手按压100次/分，新生儿只用2指按压。　　ⅳ胸外心挤压最常见的并发症是肋骨骨折。　　B.胸内心挤压　　下列情况应采用开胸按压：严重胸部畸形；张力性气胸或多发性肋骨骨折；心包填塞；已开胸手术者；胸外以及按压无效者。　　操作要求：①左第4肋间进胸；②拇指在前，余四指在后挤压心脏，忌仅指端用力；③频率以60～80次/分为宜；④心脏过大时可双手挤压。 　　　　 总之：心脏按后有效指标：①可触及大动脉搏动；②瞳孔缩小及对光反应有恢复；③呼气末CO2分压（ETCO2）升高。　　　　2.后期复苏（advanced life support,ALS）　　是初期复苏的继续，是借助于器械设备和较先进的复苏技术和知识以争取较佳疗效的复苏阶段。后期复苏的内容包括：继续BLS，利用专用设备和专门技术进行复苏，心电监测和诊治心律失常，除颤和转复，静脉输液和治疗，维持和调整体液酸碱平衡和电解质代谢.采取一切必要和可行的措施维护心律和循环功能的正常。　　后期复苏的总的目标是使病情完全稳定。　　（1）呼吸管理—气管插管或气管切开接呼吸机。　　（2）监测—心电图，尿量、比重，置中心静脉插管 。　　（3）药物治疗—强心、利尿、抗心律失常及血管活性药物（建立中心通路前可气管内给药，剂量要大）。　　（4）除颤与起搏　　 胸外电除颤—成人为200J，小儿为2J/kg。　　胸内电除颤—成人20～80J，小儿5～50J 。　　3.复苏后治疗　　多器官功能障碍和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容人脑组织按重量计算虽只占体重的2%，而脑血流量却占心输出量的15%—20%，需氧量占20%一25%，葡萄糖消耗占65% 。　　（1）维持良好的呼吸功能　　如自主呼吸未能恢复或有通气功能障碍者，应行机械通气治疗，并根据血气分析结果调节呼吸器以维持适当的PaO2、PaCO2、pH。良好的呼吸功能对于心、脑功能的恢复十分重要，特别是对脑复苏病例尤为重要，轻度过度通气，PaCO2维持在3.3～4.7kPa（25～35mmHg）时可减缓脑水肿的发展。　　（2）确保循环功能的稳定　　①循环功能的稳定是一切复苏措施能奏效的先决条件。　　②循环功能不稳定多表现为低血压和组织器官灌流不足（如少尿、神经功能障碍等）。　　③监测：CVP，PCWP、CO，指导临床治疗。　　④血压应维持在正常或稍高于正常水平，以利于脑内微循环血流的重建。　　⑤使用某些药物以支持循环功能，直至完全稳定。　　（3）防止肾衰竭　　①最有效的预防措施是维持循环稳定，保证肾的灌注压。　　②尽量避免使用能引起肾血管严重收缩及损害肾功能的药物。　　③纠正酸中毒及使用引起肾血管扩张的药物（如小剂量多巴胺）等，保护肾功能。　　④复苏后应监测肾功能，包括每小时尿量、尿渗透压、血尿素氮、血肌酐深度及血尿电解质浓度，以便早期发现肾功能改变并及时进行治疗。　　（4）脑复苏　　①心跳呼吸骤停引起脑损害的基本病理是脑缺氧和脑水肿。　　②脑复苏是防止和减轻脑水肿，降低大脑耗氧量和促进脑细胞功能恢复的措施。　　③重点是防止脑水肿，主要包括脱水疗法、降温和肾上腺皮质激素应用等。 　　④防止脑水肿（脱水降温激）　　ⅰ脱水疗法：　　常用20%甘露醇250ml静脉内快速滴入，每天2～4次，必要时加用速尿20～40mg/次静脉注射。　　ⅱ降温：　　体温每降低1℃，可使氧耗率下降5%～6%。用镇静药物，防止　　寒战。戴冰帽对脑部降温。置冰袋于大血管处。　　ⅲ激素疗法：　　膜稳定作用，降低毛细血管通透性，缓解脑水肿发展，用**或氢化可的松静脉滴注。　　ⅳ其他：包括控制原发病、防止感染、加强全身支持和护理、高压氧疗法等。　　2003年考题：　　复苏后治疗，保证一切复苏措施奏效最重要的是（答案：A） 　　A.维持良好的呼吸功能 　　B.确保循环功能的稳定 　　C.防止肾功能衰竭 　　D.脑复苏 　　E.防止感染　　考题分析：其次是循环稳定，是一切措施奏效的先决条件。　　男，47岁，突然神志丧失，呼吸不规则，即刻进行心脏按压，判断其是否有效的主要方法是 （答案：D。体表能方便触及的最大动脉）　A.测血压 　B.呼喊病人看其是否清醒 　C.摸桡动脉搏动 　D.摸股动脉搏动 　　E.观察末梢循环状况　　2004年考题：　　单人心肺复苏时，胸外心挤压与人工呼吸的正确操作是（答案：D）　　A.心脏按压5次，口对口人工呼吸1次　　B.心脏按压6次，口对口人工呼吸1次　　C.心脏按压12次，口对口人工呼吸2次　D.心脏按压15次，口对口人工呼吸2次　　E.心脏按压24次，口对口人工呼吸3次　　考题分析：双人复苏是5:1　　总结　　1.CPR的方法。　　2.防止脑水肿的方法。