心衰患者转移的过渡管理方案：十项要点

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将30天再入院作为心力衰竭的一个医疗指标使得医疗服务机构必须提高效率和采用综合的管理方法。为了达到上述目标，我们需要过渡方案。过渡方案旨在为需要转移的心衰患者提供个体化的干预措施和方案，通常是从医院到家庭的转移。2015年1月，美国心脏协会发布了《2015心力衰竭转移管理科学声明》。

关于心衰转移期间的过渡方案我们需要记住以下十点内容。

1、心衰患者转移的过渡方案是指在患者从一个环境转移到另一个环境时（通常是出院回家）的个体化干预措施和方案，包括多项内容。

2、在多元回归分析控制患者特征后，有三个因素是30天再入院的重要预测因子——左心室功能评估、戒烟和每年心衰住院次数。

3、心衰患者出院后的管理方案包括八项内容：电话随访、教育、自我管理、体重监测、限钠或饮食建议、运动建议、药物评估以及社会和心理支持。

4、出院后的管理分为：诊所治疗（诊所中的心衰药物一级管理）、多血管治疗（由多名医护人员提供多项医护服务）和个案管理模式（旨在早期、强化出院后监测）。

5、与常规管理相比，临床管理模式未能降低再入院和死亡，但个案管理模式改善了晚期死亡率（出院后≥6个月）。个案管理和多学科治疗方案改善了早期（＜6个月）和晚期心衰再入院率和全因再入院率。

6、直接参与指导干预的人一般是护士。患者教育的内容包括饮食、心衰体征和症状、自我管理期望和药物咨询教育等。

7、大多数方案包括出院后48-72小时期间首次电话随访，大多数随访时点是出院后7-10天内。在一项报告中，46%的患者在饮食和自我管理的理解和依从方面存在问题。

8、为了改善药物有效治疗和后续管理，需要为医护人员提供有效的通信工具。

9、最佳过渡方案可以减少再入院治疗、临床不良事件风险、改善患者满意度。

10、心衰管理方案应该考虑慢性心衰高危患者的过渡治疗补充方案。