ACS抗血小板治疗：如何选择ADP受体抑制剂？

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由阿司匹林和ADP P2Y12受体抑制剂组成的双联抗血小板治疗（DAPT）是急性冠脉综合征（ACS）患者减少动脉粥样硬化事件复发的基石。

目前，已有三种ADP P2Y12受体抑制剂获批应用于临床实践：氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。第一种获批的ADP P2Y12抑制剂——噻氯匹定由于缺乏良好的安全性而多被弃用。ACS患者治疗中P2Y12受体抑制剂的选择取决于管理策略（侵入性或非侵入性）和这些药物的特殊禁忌症。

普拉格雷和替格瑞洛是新一代药物，比氯吡格雷更为迅速有效而且可预测抗血小板效果。在大规模ACS临床试验中，两种药物都可比氯吡格雷更大程度的减少动脉粥样硬化复发，但同时会使出血风险增加。

普拉格雷只是在接受PCI的ACS患者治疗中比氯吡格雷表现的更为优秀，但是药物治疗的ASC患者中未有明显获益。既往有脑血管事件的患者、出血风险增加的患者和对普拉格雷过敏的患者应禁用普拉格雷。而且，因为普拉格雷增加出血风险，所以老年患者（>75岁）和体重较低的患者（<60 kg）应谨慎使用。

无论患者接受哪种治疗策略（侵入性或非侵入性），替格瑞洛均优于氯吡格雷。替格瑞洛可用于既往有过缺血性脑血管病史的患者，但禁用于高出血风险、严重肝功能不全、既往有出血性卒中和药物过敏的患者。因此，替格瑞洛有更广泛的临床应用范围。

与这些研究结果一致，我在对ACS患者（无禁忌情况下）的治疗实践中经常选择普拉格雷和替格瑞洛而不是氯吡格雷。这也与实践指南一致。如果PCI患者有糖尿病或者为STEMI，我会选择普拉格雷，因为该药在这类情况中的治疗效果特别好。如果这类患者对普拉格雷有禁忌（最常见是既往有脑出血的患者）或ACS患者已经接受了冠脉血运重建术（PCI或CABG后）或药物治疗后，则应选择替格瑞洛。对于接受了侵入性和非侵入性治疗、出血高危（如老年、体重较低、贫血、口服抗凝药物和先前有严重出血并发症的情况）的ACS患者，或者经济条件有限的患者，我会使用氯吡格雷。