缺血性心力衰竭血运重建策略

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缺血性心脏病是由于心肌长期供血不足，心肌需氧与供养之间不平衡而导致的心肌损伤，其中最常见的原因是冠状动脉粥样硬化引起的冠脉狭窄和闭塞。随着时间推移，缺血性心脏病常发生心肌纤维化及心脏扩大等结构变化，临床上出现心律失常及左心室收缩功能障碍等表现，从而演变为缺血性心力衰竭（ischemic heart failure, IHF）。尽管IHF药物治疗进展较快，但患者预后仍较差。与药物治疗相比，血运重建治疗可挽救慢性缺血导致的顿抑心肌和冬眠心肌，提高左心室射血分数，明显改善IHF患者的预后。


经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉旁路搭桥手术

目前关于IHF血运重建方式的选择争议较大，多数经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与冠状动脉旁路搭桥手术（CABG）的研究往往排除心力衰竭患者，两者孰优孰劣尚无定论。

在裸金属支架时代，Reheat研究入选109例左心室射血分数低于40%的 IHF患者，比较PCI（55例）与CABG（54例）对左心室射血分数及预后的影响，其中PCI组超过90%的患者接受裸金属支架⑴。结果发现，两种血运重建方式在提高左心室射血分数方面差异无统计学意义 [PCI组：（37.5±8.6 ） %，CABG 组：（37.5±9.5）% ,P=0.5 ]；与 CABG 组相比，PCI 组在30d 主要不良心脏事件发生率及住院时间上优势明显，但由于接受再次血运重建的患者较多（20%比0，P=0.02）。因此，在30 d至1年内的主要不良心脏事件发生率较高（47.2%比15.4% ,P =0.0006 ）。

随着药物洗脱支架（DES）的出现，支架内再狭窄率显著降低，IHF患者预后也得到明显改善。Yang 等进行的一项回顾性研究入选953例左心室射血分数低于50%的IHF患者，分为PCI组（402例）和 CABG组（551例），平均随访32个月，尽管PCI组再次血运重建率仍高于CABG组（11.3%比4.3%，P=0.018），但两组全因死亡率（PCI组：21.3%，CABG组：19.1%，P=0.603）及联合终点事件发生率（包括全因死亡、心肌梗死及脑血管意外）差异无统计学意义。一项涉及19项研究共纳入4766例患者的荟萃分析同样显示，接受PCI治疗的IHF患者近期及远期病死率较低，预后与接受CABG治疗相似。

上述研究表明，对于IHF患者，PCI与CABG两种血运重建方式均安全有效，尽管CABG可显著降低再次血运重建率，但PCI具有创伤性小、并发症少等优势，更容易被患者所接受。最新心肌血运重建治疗指南推荐，对于复杂的IHF患者，内外科医师应该组成“心脏团队（heart team） ”综合评估病变程度，为患者制定最佳的血运重建策略，必要时可考虑行杂交手术（Hybrid）。

完全性血运重建与不完全性血运重建

IHF一般多见于冠状动脉多支病变患者，其血运重建策略包括完全性和不完全性两种。与PCI相比，CABG达到完全性血运重建的比例更高。尽管完全性血运重建尚无统一定义，但多数研究结果显示，与不完全性血运重建相比，完全性血运重建可减少心肌缺血及心律失常事件发生，显著提高患者运动耐量及预后，是血运重建首选策略。

2013年在美国心脏病学会杂志（JACC）上发表了一项迄今为止最大规模的比较完全性与不完全性血运重建优劣的荟萃分析，纳入了35项研究共计89883例冠状动脉多支病变患者，其中45417例（50.5% ）患者接受完全性血运重建，44466例（49.5%）患者接受不完全性血运重建。结果表明：完全性血运重建率在PCI组和CABG组分别为44%和75%；与不完全性血运重建相比，完全性血运重建显著降低多支病变患者的长期病死率（RR 0.71，P<0.001）、心肌梗死发生率（RR 0.78，P =0.001）及再次血运重建率 （RR 0.74,P<0.001）；亚组分析发现，完全性血运重建组无论采用何种血运重建方式，患者预后相似。

由于PCI达到解剖性完全性血运重建难度较大，如合并慢性完全闭塞病变、弥漫病变及小血管病变等，有学者提出“功能性完全性血运重建”的概念，即根据血流储备分数（FFR）判定影像学显示狭窄的病变是否引起心肌缺血，并仅对引起心肌缺血的病变进行PCI。

FAME研究2年随访结果显示，与冠状动脉造影指导PCI相比，FFR指导PCI显著降低多支病变患者病死率及心肌梗死发生率（2.9%比8. 4%，P=0.02）。

总之，对伴有多支病变的IHF患者，完全性血运重建是总的趋势，通过恢复受累心肌血供，可显著降低心脏不良事件发生率。如采用PCI血运重建方式，推荐在FFR指导下完成功能性完全 性血运重建。

—次性PCI与分次PCI

如前述，IHF患者常伴多支病变，无论采用PCI还是CABG都力求达到完全性血运重建，其中 CABG可一次性完成，而PCI可一次性完成，也可分阶段进行。尽管一次性PCI可减少患者痛苦、住院次数和经济负担，但手术耗时长，对比剂和抗栓药物使用量大。对伴有多支病变的IHF患者，考虑到患者心功能较差且多合并慢性肾功能不全等特点，行一次性PCI的手术难度及风险明显增加。与一次性 PCI相比，分次PCI可减少IHF患者单次手术时间和对比剂用量，降低急性左心衰、对比剂肾病和PCI相关并发症的发生率。在分次PCI间歇期，可更好地调整药物治疗，再次PCI也可对首次PCI存在支架扩张不全或贴壁不良等问题进行及时纠正。

分次PCI尤其适合以下几种情况：（1）某处病变处理结果不理想或有急性闭塞的可能；（2）合并复杂病变，如慢性完全闭塞病变；（3）手术时间较长，患者不能耐受；（4）对比剂用量过大；（5）严重心、肾功能不全； （6）高龄患者；（7）存在二处或更多的供血面积较大的病变。

此外，多支病变的干预顺序可以直接影响PCI的安全性和有效性。原则上应首先处理供血面积较大的靶血管，如两支血管供血范围相似，则先处理难度大的病变。如果存在慢性完全闭塞病变（尤其是有侧枝循环供血），应首先开通闭塞血管，成功后再处理其他血管。对于靶血管的多处病变，应首先处理最狭窄处。如合并桥血管病变，最好先行自身血管PCI，再处理桥血管病变，因后者操作难度大且再狭窄率高。关于分次PCI的最佳时间间隔目前仍不明确，但美国心脏病学院（ACC）调查研究显示，多数介入医生选择间隔时间在两周以上。

经皮循环辅助装置及心脏同步化治疗的应用

HF患者常伴血流动力学障碍，随着IHF血运重建治疗的广泛开展，循环支持的地位日渐突出。 经皮循环辅助装置可部分或完全替代心脏泵血功能，具有创伤小、并发症少和操作简便等优点，可提供稳定的血流动力学支持，使IHF患者平稳过渡到血运重建治疗，并能耐受更长的手术时间。

目前临床上最常用的经皮循环辅助装置是主动脉内气囊反搏泵（IABP）、体外膜式氧合器（ECMO）以及新一代的经皮左心室辅助装置（如TandemHeart和Impella LP）。上述循环辅助装置各具特点，临床上应根据患者具体情况及所在医院条件合理选择。IABP由于操作简便及价格相对便宜等优点，已成为心导管室及手术室常规设备。ECMO需连接膜氧合器，对血液损害大，主要用于心肺功能衰竭或心脏骤停的患者。TandemHeart及Impella LP等经皮左心室辅助装置能在短时间内提供更佳的循环支持，是未来循环辅助装置发展方向。

此外，IHF患者多伴有室内传导阻滞，导致心室非同步收缩，加速心力衰竭进程。心脏再同步化治疗（CRT）能纠正心脏电-机械不同步导致的心功能不全，逆转左心室重构，与PCI联合应用有助于提高IHF患者生存率。

干细胞移植

干细胞移植可促进心肌及血管再生、逆转心室重构，作为心力衰竭的新兴疗法倍受关注。干细胞包括胚胎干细胞和成体干细胞，其中胚胎干细胞因伦理及免疫排斥等问题应用较少，而成体干细胞由于数量丰富、获取方便，已成为干细胞移植的主要选择。研究发现，通过介入方式在心内膜下进行干细胞移植显著提高IHF患者运动耐量，患者预后明显改善。

尽管干细胞移植治疗IHF的研究已初见端倪，但仍有诸多问题亟待解决，例如，何种干细胞疗效最好、何为最佳剂量、移植时机、移植途径、评价手段以及干细胞发挥作用的具体机制等。随着基础研究的深入和更大规模临床研究的开展，干细胞移植在IHF的应用前景值得期待。

综上所述，IHF患者血运重建治疗应综合考虑患者的临床状况、病变特点及医疗条件，根据实际情况选择最佳的血运重建策略。

（来源：中国实用内科杂志）