《杏林探微-----张胜兵临证心悟》连载11(张氏清上温下汤)

中***子

张氏清上温下汤

　　黄芩10克   黄连6克   薄荷10克   生石膏15克   升麻10克   代赭石15克（先煎）   川牛膝10克   黑附片10克   肉桂3克（研末分吞）
　　治上焦热甚而下焦虚寒证见口舌生疮或面部痤疮或血热之鼻衄，吐血，齿衄，牙疼，目赤肿痛等，且同时并见腰以下怕冷，或腰膝冷痛，或下肢冰凉，或小便清长，或**冷淡，或女子月经推迟，或倒经，或男子阳痿早泄，舌淡苔薄黄，脉浮取数沉取稍迟。
　　黄芩，苦，寒。归肺、胆、脾、大肠、小肠经。清热燥湿，泻火解毒，止血，安胎，降血压。用于湿温、暑温胸闷呕恶，湿热痞满，泻痢，黄疸，肺热咳嗽，高热烦渴，血热吐衄，痈肿疮毒，胎动不安。《医学启源》：黄芩，治肺中湿热，疗上热目中肿赤，瘀血垄盛，必用之药。泄肺中火邪上逆于隔上，补膀胱之寒水不足，乃滋其化源。《主治秘诀》云，其用有九：泻肺经热，一也；夏月须用，二也；上焦及皮肤风热，三也：去诸热，四也；妇人产后，养阴退阳，五也；利胸中气，六也；消隔上痰，七也；除上焦热及脾湿，八也；安胎，九也。单制、二制、不制，分上中下也。酒炒上行，主上部积血，非此不能除，肺苦气上逆，急食苦以泄之，正谓此也。
　　黄连，苦，寒，无毒。归心、脾、胃、肝、胆、大肠经。功效清热燥湿，泻火解毒。用于：湿热痞满，呕吐吞酸，泻痢，黄疽，高热神昏，心火亢盛，心烦不寐，血热吐衄，目赤，牙痛，消渴，痈肿疗疮；外治湿疹，湿疮，耳道流脓。《神农本草经》云：主热气，目痛眦伤泣出，明目。肠澼腹痛下痢，妇人阴中肿痛。五脏冷热，久下泄澼脓血，止消渴大惊，除水利骨，调胃厚肠，益胆，疗口疮。久服令人不忘。
　　升麻，辛、微甘，微寒。归肺、脾、胃、大肠经。发表透疹，清热解毒，升举阳气。用于风热头痛，齿痛，口疮，咽喉肿痛，麻疹不透，阳毒发斑；脱肛，子宫脱垂。《本草纲目》：升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋素弱、元气虚馁及劳役饥饱、生冷内伤，脾胃引经最要药也。升麻葛根汤，乃发散阳明风寒药也，时珍用治阳气郁遏及元气下陷诸病、时行赤眼，每有速效。
　　薄荷，辛，凉。入肺经、肝经。疏散风热，清利头目，利咽透疹，疏肝行气。疏风、散热、辟秽、解毒、外感风热、头痛、咽喉肿痛、食滞气胀、口疮、牙痛、疮疥、瘾疹、温病初起、风疹瘙痒、肝郁气滞、胸闷胁痛。《药品化义》：薄荷，味辛能散，性凉而清，通利六阳之会首，祛除诸热之风邪。取其性锐而轻清，善行头面，用治失音，疗口齿，清咽喉。同川芎达巅顶，以导壅滞之热。取其气香而利窍，善走肌表，用消浮肿，散肌热，除背痛，引表药入营卫以疏结滞之气。《纲目》：利咽喉、口齿诸病。治瘰疬，疮疥，风瘙瘾疹。
　　生石膏详见于温表凉里汤，黄芩，黄连，薄荷，生石膏，升麻此五味药清上焦之热以治口舌生疮或面部痤疮或血热之鼻衄，齿衄，牙疼，目赤肿痛等。
　　代赭石，又名须丸、赤土、丁头代赭、血师、紫朱、赭石、土朱、铁朱、钉头赭石、钉赭石、赤赭石、红石头、代赭，为氧化物类矿物赤铁矿的矿石。主含三氧化二铁(Fe2O3)，其中铁70%，氧30%，并含有硅、铝、钛、镁、锰、钙、铅、砷等杂质。苦甘，平。入肝、胃、心胞经。平肝镇逆，凉血止血。治噫气呕逆，噎膈反胃，哮喘，惊痫，吐血，鼻衄，肠风，痔瘘，崩漏带下。《医学衷中参西录》：治吐衄之证，当以降胃为主，而降胃之药，实以赭石力最效。然胃之所以不降，有因热者，宜降之以赭石，而以蒌仁、白芍诸药佐之；其热而兼虚者，可兼佐以人参；有因凉者，宜降以赭石，而以干姜、白芍诸药佐之(因凉犹用白芍者，防干姜之热，侵入肝胆也，然吐衄之证，由于胃气凉而不降者甚少)；其凉而兼虚者，可兼佐以白术；有因下焦虚损，冲气不摄上冲、胃气不降者，宜降以赭石，而以生山药、生芡实诸药佐之；有因胃气不降，致胃中血管破裂，其证久不愈者，宜降以赭石，而以龙骨、牡蛎、三七诸药佐之；无论吐衄之证，种种病因不同，疏方皆以赭石为主，而随证制宜，佐以相当之药品，吐衄未有不愈者。《本经逢原》：赭石之重，以镇逆气。《本经》治贼风，赤沃漏下，取其能收敛血气也。仲景治伤寒吐下后，心下痞鞭，噫气不除，旋覆代赭石汤，取重以降逆气，涤痰涎也。观《本经》所治，皆属实邪，即赤沃漏下，亦肝心二经瘀滞之患，其治难产胞衣不下及大人小儿惊气入腹，取重以镇之也。阳虚阴痿、下部虚寒忌之，以其沉降而乏生发之功也。
　　仲景治疗奔豚气之主药李根白皮，后人有用代赭石替之，效果亦佳，由此证明代赭石镇逆降气之力甚也，愚以为无论肺气，肝气，胃气，亦或肾气，但凡气机上逆者，代赭石皆可镇逆而降之，寒气上逆者，可以干姜为之使。
　　升麻升清阳，代赭石镇逆降气，此经典药对临床每用之，可调节清气不升而浊气不降者。又辅以川牛膝引之下行，肉桂引火归元，黑附片温肾阳，全方配伍严谨，临床对症用之者无不效若桴鼓。
　　或问曰：代赭石与旋覆花皆能降气，代赭石与磁石皆能镇逆，为何独选代赭石耶？
　　答曰：1.代赭石与旋覆花：两药均能平降肺、胃二经之逆气以止呕噫，定喘息，代赭石功专沉降逆气清降肝火，对肝阳上亢之证及肝火动血之证常用之；旋覆花专功下气而消蓄结之痰水，对于痰壅气促，痰结胸痞，饮停肿满等多用之。2代赭石与磁石：两药均有平肝降逆之功，皆可治肝阳上亢及气逆喘息之证。然而磁石偏于护真阴镇浮阳，真阴亏损于下，阳浮于上之证，用之最好，代赭石偏重于平降逆气，清降肝火，不但用于肝阳上亢盛之眩晕耳鸣及惊痫之病，且用于逆气上犯肺胃所致噫及喘息气急等，并清火凉血止血以治吐衄崩漏下血之证。综上所比，此处代赭石一箭双雕，用之实乃妙不可言，故用之。
　　此方之所以名为张氏清上温下汤，盖因前人亦有清上温下汤也，现将徐氏清上温下汤和石氏清上温下汤介绍如下，以供临床比较而对症用之：
　　徐氏清上温下汤（又名连附龙磁汤）：黄连3g、熟附片(先煎)9g、龙齿、磁石(先煎)(各)30g、蛤粉、天花粉、补骨脂、覆盆子、菟丝子、桑螵蛸各9g、白莲须6g、缩泉丸(包煎)9g。用于小儿夏季热（俗称“疰夏”，南方多见），身热缠绵，头额干灼而两足不温，烦躁不宁，口渴多饮，小便清长等症。此症病机在于邪热淫于上，元阳虚于下。加减大要如下：
　　无汗或少汗者加香薷；
　　暑邪挟湿者加藿香、佩兰；
　　烦躁甚者加莲子心、淡豆豉；
　　泄泻者加葛根、益智仁、破故纸；
　　真阴不足，舌光不寐者加阿胶、鸡子黄；
　　另以蚕茧、红枣煎水代茶，频频饮用，无汗可与豆豉同煮。
　　徐小圃(1887~1959年)，男，名放，上海宝山人。徐小圃先生初受业其父杏圃公，弱冠时即悬壶问世，为当代著名的儿科专家，具有丰富的临床实践经验和独具创见的学术思想，尤以擅用温药而名噪海上。先生能广用伤寒方以治少小疾患，由于认病辨证精确，处方善以化裁，配伍灵活，因此，经先生起沉疴、愈废疾者，实不遑计之。特别在晚年，求诊者日盈门庭，其中不少险逆病例，先生虽明知其险而难治，犹必殚精竭虑，为之立方而后安。使获救者不以为喜;即致不治，亦不辞怨谤，从不肯随俗俯仰，一切从求实出发。尝谓:医乃仁人之术，既要有菩萨的心肠，又要有英雄的肝胆。此语实为绳医之座右铭也。先生及门**，遍及海内。哲嗣仲才、伯远，均克绍箕裘，能传衣钵，亦上海之现代名医。余负笈上海中国医学院时，从先生游，临证未及一载，八•一三事变爆发而终止实习，未能深入堂室，迄今常引为遗憾。所得者，仅属徐帅之万一耳!故自惭所学者，若小巫也。
　　徐氏临证一丝不苟，对每一病儿的口腔都仔细检查，毫不遗漏，而绝不因业务繁忙而求快。他遇重病者，即给予提前诊治;贫病交迫者，则免收诊金。热心中医事业，屡捐巨款兴办中医学校和药圃等。徐氏虚怀若谷，凡同道有所长，辄竭诚请益，对祝味菊善用温阳药治疗内科疾病的经验尤为服膺。中年后在儿科领域中形成了自己独特的治疗体系。
　　先生的一位哲嗣，正在婴幼儿时期，有一年的夏季，患了伤寒病。徐老亲自为之诊治，但病情日进，恶候频见，几濒于危，阖家焦急，徐老亦感棘手。当时，家属及诸亲好友，均向徐老建议，曷不请其道友祝味萄先生会诊一决?徐老慨然叹曰:我与祝君虽屈莫逆之交，但学术观点不同，他擅温阳，人称祝附子。今孩子患的是热病，若祝君来诊，莫非温药而已，此明知其抱薪救火，我孰忍目睹其自焚耶!又逾日，患儿几将奄奄一息，亲友竭力敦促，与其束手待毙，何妨一试究竟。徐老至此，当不固辞，但亦无所抱望也。迨祝老诊毕处方，果然不出所料，第一味主药就是附子。徐老即闭门入寝，等待不幸消息报来。而祝老则为之亲自煎药，守候病榻，自己奉药喂灌，夜未闭目，以观察病情演变。至东方拂晓，患儿身热渐退，两目张开，吞药服汤可自动张口。再给米汤喂服，已表示有饥饿之感。及至患儿安然入睡，祝老才和衣倒榻休息，阖家无不欣喜**。徐师母即至徐老寝室，敲门报喜。当徐老听到门声时，即跃然而起，急问何时不行的?迨启门见其老伴脸带春风，喜形于色，并告以病已好转，始知并非自己之所逆料。乃同往病室，细审病情，与昨日之情况，竟判若两人矣。再回榻旁，祝老鼻息浓浓，安入梦乡。虽由衷感激，亦不敢扰其清梦。于是含笑回房，加高其枕，坦然无忧地睡其大觉。
　　徐老在其孩子完全恢复健康后，百感丛生，谓其家属曰，速将儿科专家的招牌拿下来，连自己的孩子都看不好，那里够得上这个儿科专家的资格!要拜祝兄为师，苦学三年，学成后再开业行医不迟。意颇坚决，竟亲自登门执**礼。祝老既惊又敬，扶之上座，曰:你是道中莫逆之交，各有各的长处，也各有片面之见，兄之治学精神，如此令人敬佩，吾将何辞以对?若对祝附子有兴趣的话，今后将与兄切磋，相互取长补短。今如此称颂，则将置我于何地耶!如蒙垂青，待令公郎成长后学医，吾必竭尽绵薄，誓不负老兄之厚望也。所以其哲嗣仲才，伯远后来均受业于祝味菊先生门下。从此，小圃先生即由清凉派转为温阳派而名著当时。这就是先生在学术思想演变的一段历史。此徐氏清上温下汤（又名连附龙磁汤）便是此故事之后徐小圃所创之经典代表名方。
　　愚为何花如此笔墨于徐小圃先生耶？实乃是因其医德医术皆高，且没有门派之见，一切以服务临床为准绳之精神应为学医行医者之世代楷模！其与祝味菊之美谈应青史留名，为医者摒弃门户之见之永世标杆也！
　　石氏清上温下汤 组成：桑白皮20克、地骨皮20克、旱莲草20克、女贞子20克、知母12克、黄柏6克、黄精15克、怀牛膝15克、玄参12克、仙鹤草20克、炒栀子15克、炮姜10克。
　　石氏清上温下汤系河南名医石景亮在长期临床实践中创拟的经验方，是诊治鼻衄反复发作、久治不愈的有效方剂。遣用时，宜辨证精当，相应化裁。伴有失眠者，遵泻南补北理论，加黄连6克、上肉桂2克；胃纳欠佳者加百合30克、生山楂20克、冬瓜籽30克；脾弱便溏者，减知母、黄柏药量，去玄参，加生山药30克、山楂炭20克、乌梅15克；衄血量多者，加生白芍15克、鲜白茅根30克、丹皮12克。
　　功能：清上温下，导火归元。
　　主治：反复鼻衄，久治不愈。
　　方解：大凡反复鼻衄，阴血既亏，阳气亦损，导致阴虚于下，阳浮于上。虚阳上越，迫血妄行，发为鼻衄反复发作。方中桑白皮、地骨皮，仿“泻白散”意，清泻肺经郁热伏火，以清上热；伍以旱莲草、女贞子、黄精、玄参、知母、黄柏，旨在补肾阴益糟血，滋阴守阳、牛膝引上冲之血归经下行；炮姜温而少辛，守而不走，以冀浮越之阳得以潜藏；栀子解乎心热，祛三焦浮火；仙鹤草苦凉，可止人体各部出血，二药相伍，以治其标。诸药相配，清上不损下，温下不碍上，清温并用，标本兼治，从而达到阴平阳秘，鼻衄止矣。
　　某年春，武汉张胜兵中医门诊部，某女，36岁，每逢月经期月水不行，反脸上长痘，复发性空腔溃疡并伴鼻衄三年有余，西医以雄性激素分泌过多，缺乏维生素等治疗无果，中医以阴虚火旺治疗亦无效，经人介绍，到愚处就诊，愚以为石氏清上温下汤或可治之，然仔细诊断，发现其尺脉沉迟，问之腰以下怕冷，小便清长，**冷淡，愚马上想到徐氏清上温下汤，然徐氏清上温下汤清热药过少，且对于倒经，鼻衄，长痘，复发性空腔溃疡之力度或许不够，遂创张氏清上温下汤，服药期间曾在此方基础上加过肉苁蓉，巴戟天，车前子等药，前后加减过三次，服药二十一剂，诸证皆痊愈。此后每愚证属上焦热甚而下焦虚寒证见口舌生疮或面部痤疮或血热之鼻衄，吐血，齿衄，牙疼，目赤肿痛等，且同时并见腰以下怕冷，或腰膝冷痛，或下肢冰凉，或小便清长，或**冷淡，或女子月经推迟，或倒经，或男子阳痿早泄，舌淡苔薄黄，脉浮取数沉取稍迟者，以此方临证加减，皆效。

                                                          钗头凤
                                                   张氏清上温下汤
　　川黄芩，川黄连，升麻石膏薄荷填。上焦热，齿鼻血。一口溃疡，几粒痤疮。伤 伤 伤。
　　川牛膝，川附片，肉桂赭石诸药便。下焦寒，腰冷缠。此方既出，病邪何猖？康 康 康。

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中***子

版主来了，此书乃本人原创，不在转载之列吧

中***子

ccdepi 发表于 2015-9-5 17:18
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n****8

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m****i

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