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许某，男，47岁，病案号：3752
初诊日期1978年5月4日：感冒两天，右头痛，自觉无精神，两手逆冷，无汗恶寒，口中和，不思饮。舌质淡，舌苔薄白，脉沉细，咽红滤泡增生多。
按语：本例患者感冒后出现头痛诸症，症情比较单纯，头痛、恶寒、口中和，病证在表而不在里，根据《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳者七日愈，发于阴者六日愈。以阳数七，阴数六故也。”和281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”辨为在表的阴证，即少阴病。
关于少阴病为表阴证，冯世纶老师在《解读张仲景医学》一书中有专文论述（少阴病<表阴证>及其方证），不再赘言，只是重复强调一下冯老师指出的少阴病三个突出的特征，即无热恶寒、脉微细与精神不振。
这里有几个症状比较有意思，一是“自觉无精神”，有的患者不会直接去说，我们要观察其“强打精神”的状态，要么淡然、木然，要么昏昏欲睡，问一句说一句，有时还要反复催问等等。
第二个是“两手逆冷”，不但自觉冷，你用手背触之也是不温的，有些真是冰凉冰凉的，就像刚冲完凉水回来，一般手凉的话脚也往往是凉的。
第三个是“无汗恶寒”，患者经常会说，奇了怪了，这几年动不动就感冒，也不发烧，就是怕冷，也急着不好。这种“恶寒”常比太阳病“恶寒”更重，有人形容其为“皮寒骨冷”，甚至还有人打寒战。当然这种情况下有无汗的，也有汗出多乃至“漏汗”的。
第四个是“咽红滤泡增多”，现在好多人一看脸红、舌红、嗓子红，就说是热，就给用大把的清热药，金银花、板蓝根、连翘之类就上了，结果呢，愈寒愈重，也有些是暂时得以缓解，不久即复发，情势更厉害。为什么呢？“只见树木，不见森林”啊！我曾见一位师兄给一通身红斑的皮肤病患者用大剂麻黄附子细辛汤，当时大为惊奇，但患者就是不上火，而且红斑明显减退。这也提示局部（辨证）服从整体（辨证）。
同是感冒，为什么证有不同呢？体质是主要决定因素，一般而言，体质强者即不易感，即便感冒了，也会现阳证；而体质弱的人，便很容易得感冒，出现阴证的几率大。《内经》里也说“勇者气行则已，怯者则着而为病也。”自仲景出麻黄附子甘草汤诸方证后，后世亦有论述，如气虚外感之（人参）败毒散，阳虚外感之再造散之类，日本汉方对体质亦有分析，当代黄煌教授更是从药证等层面发挥体质学说。
应该说近代以来大家对阴证外感还是非常重视的，民国时期何廉臣在《重订全国名医验案类编》中即明确记载了阴证感冒的案例，如王经邦医生提供的“少阴伤寒案”：蒋尚宾妻，年六十二岁，严冬之时，头痛腰疼，身发热，恶寒甚剧，虽厚衣重被，其寒不减，舌苔黑润，六脉沉细而紧。此《伤寒论》所谓“热在皮肤，寒在骨髓也。”宜麻黄附子细辛汤，以温下散寒。生麻黄一钱，淡附片一钱，北细辛七分。一剂汗出至足，诸症即愈。昔医圣仲景，作此方以治“少阴病始得之，反发热，脉沉者。”予屡治如前之脉证，非用此方不能瘳，故赘述之。（节录）其他还有附子理中汤、桂枝附子汤案例等。
此属虚寒表证，治以温阳解表。
病在表，可予发汗解之，而少阴病为表阴证，不可纯用发汗，必须佐以温阳强壮之剂，才能有力祛邪外出而不伤正气。
《伤寒论》301条“少阴病，得**三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。”在强壮解表的同时，仍须强调解表的微发汗法。
麻黄附子甘草汤是由甘草麻黄汤加附子而成。甘草麻黄汤，出自《金匮要略·水气病篇》“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。”治水气病表实无汗者，方中用甘草二两，麻黄四两。
甘草麻黄汤加附子即麻黄附子甘草汤，主治甘草麻黄汤证而陷入阴证者。方中麻黄只取原量之半，是因为少阴病宜微发汗之故。
与麻黄附子甘草汤药味组成相同的还有一方，即麻黄附子汤，出自《金匮要略·水气病篇》，第24条“水之为病，其脉沉小属少阴，浮者为风，无水虚胀者为气。水发其汗即已，脉沉者，宜麻黄附子汤，浮者宜杏子汤。”方中较麻黄附子甘草汤中麻黄多一两，概由本方是用以发散水气，而彼则在为表阴证微发汗。
可见方证对应是要深化到量证层面的。
川芎，祛风治头痛是其专长，《本经》载“主中风入脑头痛”，亦温性解表药。
结果：上药服一剂，微汗出，头痛解，未再服药，调养两日，精神如常。
对于祛邪之剂，或汗或下，必须中病即止，但又得保证药力须足，所以一般采取足量煎、适量服的办法，在《伤寒论》中是多有说明的！ |
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发表于 2015-7-26 20:53
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