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在第17届中国南方国际心血管病学术会议上,中南大学湘雅医院心内科杨天伦教授做了一场关于“难治性高血压”的精彩报告。
一、难治性高血压的概念起源及流行病学现状
20世纪60年代,国外提出了“resistant hypertension(RH)”的概念,但当是未予充分重视,后在2008年前后被重新定义。美国ACCOMPLISH试验结束时,血压未达标者为26%(无论是否合并糖尿病,血压≥140/90mmHg)。西班牙一项临床研究纳入8295例难治性高血压患者,结果显示,难治性高血压占已经治疗高血压人群的12.2%.难治性高血压这个名词在国内认识较晚。
在我国,目前还没有相关的大样本流行病学调查。一些小样本的调查如高血压最佳治疗情况调查(HOT-CHINA研究)显示,研究人群中难治性高血压占1.9%.但是该研究人群心血管风险相对较低,肥胖患者较少,糖尿病患者、慢性肾病患者血压未区别对待。参考近几年临床试验结果,结合来自经常就诊的高血压患者数据及高血压研究中心的现有数据,推算RH的患病率为5%-30%.
二、对难治性高血压概念的思考
国内外指南对难治性高血压的定义是:在改善生活方式的基础上,使用了包括利尿剂在内的≥3种不同种类的合理可耐受的足量降压药物治疗>1月血压仍然未达标,或服用≥4种降压药物血压才能有效控制。这个概念准确吗?杨天伦教授认为不准确。存在下述问题:何谓生活方式,改善生活方式后血压就能达标吗?何谓“合理可耐受剂量”?仅仅是药物控制血压吗?
1.关于“生活方式”的探讨
临床中有不少高血压患者合并肥胖、鼾症、焦虑、过度应激、失眠及药物耐受,这些属于生活方式吗?答案是否定的。这些并不是“生活方式”,而是“合并疾病”,与高血压是并存的关系。当高血压合并这些疾病的时候,即使使用了3种降压药物,改善了生活方式,仍然不能有效控制好血压,难道这些控制不佳的高血压也可以归于难治性高血压吗?
对难治性高血压概念的思考
2.关于“≥3种降压药物”及“合理可耐受剂量”?
药物的耐受剂量因人而异。降压药物的使用应该量体裁衣,在合适的时间用药,并针对合并症进行治疗。
综上所述,RH定义值得商榷。
三、我们的对策
1.排除“伪难治性高血压”
难治性高血压不包括那些血压测量不准确、剂量不足、患者依从性差或者白大衣高血压等情况,称为伪难治性高血压。高血压或难治性高血压诊断决不能仅仅依靠诊室血压,而是强调动态血压监测,排除伪难治性高血压及继发性高血压,对引起血压升高的因素进行干预,包括合并疾病。在治疗上,降压药物是基础,改善生活方式是前提,同时应当排查是否合并肥胖、鼾症、焦虑等其他疾病状态并同时进行治疗。
2.实施最佳降压治疗
降压药物的使用应该量体裁衣,遵循5B原则。
对难治性高血压概念的思考
小 结
杨天伦教授总结道,我们需重新认识难治性高血压的内涵,积极控制危险因素及合并疾病,合理使用降压药物,难治性高血压不难治。
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