[基层培训2015-2]营养性缺铁性贫血

别**料

营养性缺铁性贫血

营养性缺铁性贫血（nutritional iron deficiency anemia, NIDA）是由于体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少所致。临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点。缺铁性贫血是小儿最常见的一种贫血，以婴幼儿发病率最高，严重危害小儿健康，是我国重点防止的小儿常见病之一。

【诊断程序】

步骤一 是不是营养性缺铁性贫血→重要疑诊线索
    6个月至2岁较多见。多有喂养不当史。常常不能为家长所注意，就诊时已达到中度贫血。表现：①皮肤粘膜逐渐苍白，以口唇、口腔粘膜及甲床较为明显；年长儿述头晕、乏力；②不同程度的肝、脾、淋巴结肿大，多与年龄、病程、病情有关。

步骤二 能不能不是铁缺乏引起的贫血→排除线索

1.地中海贫血：此病有家族史，地区性较明显。呈特殊面容，血涂片有靶形红细胞，血红蛋白电泳HbA2和HbF升高，血清铁升高，骨髓中铁粒幼细胞增多。

2.铁粒幼红细胞性贫血：顽固性贫血，骨髓中细胞外铁增多，可见环状铁粒幼细胞。

铁剂治疗无效，部分病人对维生素B6治疗有效。

3.肺含铁血黄素沉着症：发作性面色苍白，无力，咳嗽，痰中带血，X线胸片肺野可见网点状阴影，痰和胃液中可找到含铁血黄素细胞。

4.慢性感染性贫血：多呈小细胞正色素性贫血。有感染史及相关临床表现，细胞外铁增多，骨髓中铁粒幼细胞减少/减少？血清铁蛋白增高。

步骤三 确诊的重要依据

1．血象：6个月～6岁血红蛋白＜110g/L，6～14岁＜120g/L，新生儿＜145g/L。血红蛋白降低比红细胞减少明显，呈小细胞低色素性贫血。外周血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。平均红细胞容积(MCV)<80fl，平均红细胞血红蛋白量(MCH)<26pg，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)<0.31。网织红细胞正常或轻度减少，白细胞、血小板一般正常。

2．血清铁蛋白正常值为：<3个月婴儿为194~238μg／L，3个月以后为18~91μg／L，缺铁时铁蛋白<12μg／L，血清铁<9.0~10.7μmol／L(50~60μg／d1)，总铁结合力>62.7 μmol／L(350 μg／d1)，红细胞游离原卟啉增高>0.9μmol／L(50μg／d1)。

3．骨髓象：幼红细胞增生活跃，以中、晚幼红细胞为主。各期红细胞均较小，胞浆少，染色偏蓝，显示胞浆成熟程度落后于胞核。粒细胞和巨核细胞一般无明显异常。普鲁士蓝染色，细胞外铁减少（0~+），铁粒幼细胞数<15%。

铁剂治疗有效可协助诊断

步骤四 临床评估

贫血貌：起病缓慢，不能确定发病时间。

肝、脾和淋巴结肿大：婴幼儿因髓外造血可出现。

贫血程度分为四度：① 血红蛋白（Hb）从正常下限～90g/L者为轻度；②～60g/L者为中度；③～30g/L者为重度；④＜30g/L者为极重度。新生儿Hb为144～120g/L者为轻度，～90g/L者为中度，～60g/L者为重度，＜60g/L者为极重度。

缺铁可影响小儿的神经精神活动，记忆力减退，异食癖，消化功能和肌肉运动减弱等。缺铁还可导致皮肤、黏膜上皮损害，出现口腔炎、舌炎、胃酸缺乏、反甲以及反复感染等。

步骤五 病程分期

①铁减少期：血清铁蛋白减少，骨髓细胞外铁减少；红细胞游离原卟啉、血清铁、总铁结合力和外周血血红蛋白均正常。

②红细胞生成缺铁期：血清铁蛋白减少，骨髓细胞外铁明显减少，红细胞游离原卟啉升高；血清铁、总铁结合力和外周血血红蛋白均正常。

③缺铁性贫血期：血清铁蛋白减少，骨髓细胞外铁消失，红细胞游离原卟啉升高，血清铁减少，总铁结合力升高，外周血血红蛋白均降低。

【治疗程序】

1．一般治疗  注意营养，加强护理，避免感染，注意休息，保护心脏功能。

2．铁剂治疗  口服铁剂：元素铁4~6mg／kg.d，分三次，于两餐之间服用，同服维生素c以增加铁吸收；待血红蛋白恢复正常后继续服2个月，以利铁的贮存。常用的口服铁剂有硫酸亚铁（含元素铁20%）、富马酸铁（含元素铁33%）、力蜚能（含元素铁46%）。注射铁剂：对口服不耐受或腹泻严重患儿可深部肌内注射或静注右旋糖酐铁，因副作用多，应慎用。

3．输血治疗对血红蛋白极低和伴有急性感染或急需外科手术的患儿，可少量多次输注浓缩红细胞，每次4~6ml／kg，缓慢输注，以免加重心脏负担。

【临床经验与注意事项】

1．铁剂治疗后反应：口服铁剂12~24小时后，细胞内含铁酶开始恢复，烦躁等精神症状减轻，食欲增加。网织红细胞于服药2~3天后开始上升，5~7天达高峰，2~3周后下降至正常。治疗1~2周后血红蛋白逐渐上升，通常于治疗3~4周达到正常。

如3周内血红蛋白上升不足20g/L，注意寻找病因。如治疗反应满意, 血红蛋白恢复正常后再继续服用铁剂6~8周,以增加铁储存。

2．做好预防：指导孕母营养，延迟脐带结扎，提倡母乳喂养，婴幼儿食品中加适量铁剂强化，及时添加辅食。

3．中国儿童铁缺乏防止中心推荐新的补铁方法：小剂量（元素铁2㎎/㎏·d）、短疗程（12周）。

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