非手术疗法治疗神经根型颈椎病的研究进展

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非手术疗法治疗神经根型颈椎病的研究进展

中国中医科学院科学院望京医院     朱立国  于 杰



当前,
禁止**我国颈椎病( C erv ical Spo ndy losis, CS) 患病率约达 3.
8% ~ 1 7. 5% [ 1 ~ 3] 。 随着生活和工作方式的 改变、电脑的广泛 普
及, 颈椎病有迅速增加和 年轻化 趋势 [4~ 5 ] , 给 人们带 来了 躯体、
心理和经济等方面的多重负担[ 6] 。 其中 , 神经根型颈椎病 约占颈椎病发病的 60% ,
主要表现为颈肩僵痛、 颈椎活动受限、 单 侧或双侧 上肢疼 痛、 麻
木等不适。 颈椎病 的治疗 方法 主要可 以分 为手 术 疗法 和非 手
术疗法( 包括药物、 牵引 、 手法、 理 疗、 功能 锻炼 等) 两 大类。 多
数神经根型颈椎病宜采用非手术 治疗, 非手术 疗法具 有种类 多
样, 疗效明显, 操作 简便, 价 格低 廉, 安全 性高, 寓 预防、 治疗 和
康复于一体等优点。
1 神经根型颈椎病非手术疗法的种类
目 前, 非手术疗法治 疗神 经根 型颈 椎病 的种 类繁 多, 临 床
最为常用的包括 西药、 中 药、 牵引 、 手 法、 针灸、 颈 围制 动、 理 疗
和功能锻炼等。[/hide]
1. 1 西 药
西药治疗神经根型颈椎病尚 无特效 药, 临 床主要 应用消 炎
镇痛药物, 多以 W HO 用 于癌 痛 治 疗的 三 阶梯 治 疗方 法 为 参
考[ 7] : 治疗的第 1 阶梯采用非**类镇痛药, 第 2 阶梯采用 弱阿
片类镇痛药, 第 3 阶梯 采用 强** 类镇 痛药, 只 有 当非 ** 类
镇痛药不能满足镇痛需 要时才 选择 **类 镇痛 药。 其中 , 第 1
阶梯的 非甾 体类 抗 炎 药( non
stero id anti
inflammatory drugs,
N SA IDs) 占神经型颈椎病治疗主 要地位[ 8] , 并 且多数 患者能 够
取得较好的镇痛效果, 主要药物包括 阿司 匹 林、布 洛芬、 双氯 芬
酸等。 但是, NSA IDs 大 多有 胃 肠道、 心 血管、 神 经系 统、 肝脏、
血液 系统、 肾脏损 害和免 疫反应 等不良反 应[9~ 1 0] , 并且 随剂 量
增加、 服用时间延长不良反应 加重。 胃 肠道损 害是 NSA IDs 最
常见的不良反应, 轻者出现恶心、 呕吐等, 重者 表现为 胃 十二 指
肠糜烂、 溃疡及胃 肠穿孔和 出血等[ 1 1~ 1 2] 。 所以, 必须 注意规 范
用药, 同 时 N SAIDs 宜在餐 后 2h, 即半空 腹时服用 , 服药时不 要
饮酒[ 13 ] 。 特别是老 年人应 严格 掌握用 量, 适当 减量, 用 药后 多
饮水并及时补充电解质 , 用药最多不超过 5 d[ 14] 。
针对神经型 颈 椎病 的 主要 表 现 和病 理 变化, 除了 消 炎 镇
痛, 临床还常采用肌肉松弛、利尿 脱水、 营养神 经以及 糖皮质 激
素等类药物
1. 2 中 药
中药治疗神经根型 颈椎 病主要 包括 中 药内 服和 外敷 两种
方式。 刘 向前[ 1 5] 通过文献分析, 内 服中药的类型使用频 率较高
的是补虚、祛风湿、 活血 化瘀、 解 表的 药物, 具体 药物 使用 频率
居前的是 葛根、 白芍、 当 归、 川芎、 桂 枝、 威灵仙、 羌 活、 鸡血 藤、
黄芪、红花等; 外用中药的类型使用频 率较高 的是活 血化瘀、 祛
风湿、补虚、 解表、清热、 温里的药物, 具体 药物使 用频率居 前的
是川芎、威 灵 仙、 当归、 红花、 乳香、 草 乌、 羌 活、 川 乌、 没 药、 白
芷等。
临床应用有单一组方治疗, 也有辨 证分型 治疗。 单一 组方
方面主要采用补益肝 肾, 益气 活血化 瘀等 方法, 有根 据经 方化
裁组方( 主 要有 葛根 汤、 桂 枝汤、 黄芪 桂 枝五 物 汤等 ) , 有经 验
方。 辨证分型方面, 证型分 类方 法尚 不完 全统 一, 最 主要 分为
风寒阻络证、寒湿阻 络证、 气 滞血 瘀证、 气 血亏 虚证 、 肝肾 亏虚
证等。 陶 缨等[ 1 6] 运用颈椎灵口 服液治疗气滞血 瘀、肝肾 亏虚型
神经根型颈椎病, 具有养血 舒筋、 活血通 络作用 , 疗效 明显。 朱
继武等[1 7] 运用颈痛舒颗粒治 疗神经根型颈椎病, 可以改 善颈项
疼痛, 畏寒肢 冷, 消 除肢 体麻 木 及 臂丛 神 经牵 拉 试 验转 阴 率。
雒晓东等[1 8] 运用舒筋通络颗 粒治疗肝肾亏虚、气虚血瘀 型神经
根型颈椎病, 通过 多 中心 随 机对 照、 双 盲 的方 法, 总 有 效率 为
90. 8% , 对照组总有效率 93. 5 % , 能改善 神经 根型颈 椎病 患者
的局部疼痛、上肢 麻木、 颈 部活 动受 限等 主要 临床 症状。 施杞
等[1 9~ 21 ] 对益气化瘀方治疗神经根 型颈椎 病进行 随机、 对照、 双
盲、多中心临床研究, 有效 率为 89. 3% , 除 皮肤感 觉外, 颈 项部
疼痛或不适、 上 肢放 射 性疼 痛、 上 肢 麻木、 眩晕、 神疲、 肢体 乏
力、固定压痛点、 颈部活动度均有显著 改善; 并通 过基础研 究证
实其延缓椎间盘退变、促进神经修复的作用 。
另外, 目 前国内 开 发了 多种 治疗 颈椎 病的 中成 药, 如 根痛
平片、颈痛颗粒、 颈舒颗粒、颈复 康颗粒、 颈痛 宁颗粒 等, 外 用骨
痛贴膏、骨友灵搽剂, 临床可以根据病情选择。
1. 3 牵引
牵引 疗法治疗神 经根 型颈 椎病 最为 常用 方法 之一。 按照
**主要分为坐位牵引 和卧位牵引 两 种, 坐位牵 引 具有简 便易
行的优点, 卧位牵 引 具有 舒适 安全的 优点, 临床 以坐 位最 为常
用。 另外临床应用还要注意牵引 的角度、重量、 时间等要素。
牵引 角度存在前屈、中立、 后伸等 的争论, 共 同目 的是 希望
牵引 的最大应力集中于病变部位, 充分取得疗 效。 陈远强 [ 22] 根
据病变阶段不同, 上段 颈椎( C 2~ 3 ) 采 用后伸 5
~ 20
, 中段 颈椎
采用 ( C 4~ 5) 0
, 下段颈 椎采 用 ( C 5~ 6 ) 前屈 5
~ 10
、 ( C6~ 7 ) 前屈
15
、( C 7 ~ T 1 ) 前屈 20
~ 30
。 刘智 斌等[ 23 ~ 24] 通过神 经根 型颈
椎病家兔模型肌电图 F 波传导速度研究认为 前屈 1 5
位 角度牵
引 疗效最佳, 并经过 临床研 究认 为后伸 15
角 度牵 引 治 疗椎 动
脉型颈椎病的疗效明 显优于 0
牵引 组。 郭 玉海等[ 25] 认 为颈 椎
前屈 1 0
~ 20
能更 好 的 拉伸 颈 后肌 群, 解 除 其 痉 挛。 伍 忠 东
等[ 26] 根据颈椎 生 理曲 度 不 同改 变, 认 为 正 常颈 椎 曲 度 ( 12

5 mm) 的牵 引 角 度 以前 屈 5
~ 1 5
为 佳, 颈 曲变 直( 0mm~ 6. 9
mm) 时牵引 角 度以
5
~ 5
为 宜, 颈 椎反曲 ( 0
以 下) 时
15
~
5

的牵引 角度较为合适。 但是, 李义凯[27] 认为牵引 目 的是恢复 颈
椎内 外平衡, 而不是 直接 纠正 颈椎 的生 理曲 度。 因此, 不能 根
据生理曲度的改变选择牵引 角度 , 应结 合影像 学全面 衡量后 再
选择合适的牵引 **。 颈椎前屈 位牵引 可以拉大 椎间隙, 拉 紧
后纵韧带, 使椎间盘有一个向内 的压力 而增加 椎间盘 回纳的 可
能性, 适合于颈椎退变伴有椎间盘 突出者。 椎 体后缘 有明显 骨
质增生的患者不适合采用过度的 前屈位 牵引 , 因为大 块的增 生
骨刺可能会压迫脊髓。 颈椎后伸 位可致 椎管变窄 , 因 此不适 合
伴有黄韧带松弛 及发 育性椎 管狭 窄者。 直 立位 牵 引 是 颈椎 前
后平衡的中立位牵引 , 在患椎影像学改 变不明 确的情 况下是 一
个很好的牵引 **。
在牵引 重量方面, 李雪迎[28] 等通 过建立颈椎三维有限元 模
型证实前倾 30
、 90N 力牵 引 颈椎, 可最 大 程度 地 增大 髓 核 体
积, 利于椎间盘还纳。 由此可推论可能 90N 牵引 力 对由颈椎 间
盘引 起的颈椎病效果 更好。 祁 兆建等[ 29] 认 为牵引 应从 较小 重
量配合较短 时间 开始 , 根据 患者 的 反应 逐 步达 到 最佳 牵 引 力
值, 从而保证安全和疗效。
牵引 作用必需有时间的积累 , 30min 为目 前的较通 用做法。
杨利学等[ 30] 认为角度牵引 下采用大重量短时间牵引 , 充分利 用
粘弹性组织的蠕变 特点, 符 合组织 的生 物力 学原 理, 使 椎间 盘
及韧带短时间内 达 到最 大应变 , 降 低了 椎间 盘内 压, 缓 解了 神
经根所受的**和压 迫。 陈建 华等[3 1 ] 认为 间歇牵 引 除 有持 续
牵引 的作用外, 还能使颈部肌肉有节律 地交替 出现紧 张和放 松
运动, 产生局部**作 用 , 更有 利于解 除颈 部肌 痉 挛和 改善 血
循环。 梁英等[ 32] 通过对牵引 30s 间歇 1 0s 持续时间为 20min~
30min 的间歇牵引 与 持续 时间 为 30min 的持 续 牵引 的比 较 认
为, 间歇牵引 对颈椎病的治愈显效率高于持续牵引 。
1. 4 手 法
手法治疗神经根型颈椎病是 目 前应 用最多、 患者 乐于接 收
的方法, 它一般包括
理筋
和
正骨
两大 方面。 理筋 放松手 法
种类较多, 具有放松肌肉、促进局 部循环 等作用 , 同时 为正骨 手
法做准备。 正骨手法临床主要 应用旋 转、扳 动、端 提、 拔伸等 方
法, 技巧性较高, 加之 其规 范性、 可 控性、 可 重复 性 研究 较为 落
后, 造成风险 性较 高。 手 法操 作 的 规范 性 研究 是 手法 研 究 关
键, 直接影响到手法的掌握、疗效和安全性。
一般认为正骨类手法是治疗 神经根 型颈椎病 的关键, 也 是
研究热点。 朱立 国等[ 3 3~ 3 7] 通 过多 中心 随机 对照 的系 列研 究,
建立旋提手法操作 规范, 较 好的保 证了 疗效 和安 全性, 并通 过
生物力学证实其操作 的规律 性和安 全性。 詹 红生 等[3 8] 采用 分
层随机方法 证实 仰卧 位 拔伸 整 复手 法愈 显 率、 有 效率 分 别 为
70. 1 2% 、 94. 1 2% , 10 例出 现轻 度不 良反应。 正 骨 手法 时常 可
闻及
咔哒
声, 其机制尚不明确。 吴惠明 [3 9] 通过瞬 间发力定 点
旋转法与缓慢抖压定点旋转法作 疗效比 较, 认 为旋转 法无须 强
调
咔哒
声, 并可 以避免 手法 不当 引 起 的严 重并 发症。 但是,
楚福明等[ 40] 认为常规推拿 手法基础 上应用 旋转手 法与 不应 用
旋转手法治疗神经根型颈椎病的疗效比较差异无统计学意义。
以澳式手法( 关 节松 动术) 为 代表的 西 方正 脊手 法近 年研
究兴起, 它以骨关节 的功 能解 剖为 基础, 通 过推 动、 牵拉 、 旋转
纠正颈椎关节滑移、失 稳。 陈广和、 李 清等[ 41 ~ 42] 认为澳式 手法
精确性高, 可以增加治疗的针对性和安全性 。
1. 5 针灸
在针灸治疗神经根型颈椎病中 , 临床 主要取 穴包括颈 夹脊
和循经取穴 [43] 。 周建 伟等[ 44] 通 过文 献整 理分 析, 取 穴运 用频
度列 前 十 位 的 是 颈 夹 脊 ( 71 . 3% ) 、 曲 池 ( 5 7. 5 % ) 、 外 关
( 55 . 0% ) 、 合谷( 53 . 8% ) 、 风 池( 47. 5 % ) 、 肩井 ( 40. 0% ) 、 肩 髃
( 33 . 8% ) 、 后溪( 3 2. 5% ) 、大椎( 31 . 3 %) 、 天宗( 31 . 3 % ) 。
在针法方面, 有体针、 电针、 温针、 腹针、 头针、 耳 针、动 态针
刺、磁极针、 水针等方法。 传统体针最 为常用 , 一 般认为其 对神
经病变和痛症疗效较为明确, 适 合神经 根型颈 椎病治 疗。 梁兆
晖等[ 45] 采用随机对照的方法, 常规**、辅助红 外线照射治 疗,
有效率为 75 . 5 % , 并证实患者既往的颈 痛发作频率和持 续时间
是影响临床疗效的因素。 也有研究者 注重补 泻手法, 临床 最为
常用的平补平 泻方 法[46~ 47] 。 电 针以 其刺 激持 续、 操作 可控 性
强而被广泛采用 , **强度一般以 能引 起 明显肌 肉收缩而 患者
无明显不适( 能 忍 受) 的 中 等强 度 为 宜, 刺 激频 率 以 100H z~
300H z 刺 激的镇痛效果最好, ** 波形以 脉冲波 **优于 正弦
波和方波, 以 疏密 波 的 镇 痛 效 果较 好, 刺 激 时 间以 诱 导 刺 激
30min 左右为宜 [44] 。 温针是将 针灸合用 , 多将艾 炷置于针 柄上
点燃, 3 ~ 5 壮, 增强 温热 散 寒作 用[ 48~ 49] 。 薄智 云 等[5 0] 创建 了
腹针疗法, 该疗法 治疗神 经根 型颈椎 病的 基本 处方 是中 脘、 关
元、商曲 ( 双) 、 滑肉门 ( 双) 、石关, 并以 上方为 主穴, 经多中 心随
机对照研究疗效较为明显。
针刀疗法是传统针 刺方 法结合 现代 针 具改 进和 解剖 形成
的闭合性松解术, 在治疗部位刺入 深部到 病变处 进行轻松 的切
割, 剥离等**, 以达 到止 痛祛 病的 目 的。 颈部 针刀 操作 危险
性较大, 需严格无菌操作, 严格掌握适应证[5 1 ~ 5 2] 。
1. 6 颈围制动
一般认为, 为避免神经根进 一步刺 激、受 损, 减轻椎关 节间
创伤性反应, 缓解颈椎负荷和肌 肉痉挛, 神经 根型颈椎 病( 尤其
在急性期) 佩戴颈围是必要 的。 但是, 关于颈 围的研 究很少, 目
前尚无颈围佩戴的 规范, 多 数只 做其 他疗 法的 辅助。 而 且, 佩
戴过久( 3 个月 以上) 可能引 起颈背 部肌肉 萎缩, 造成 颈椎 恶性
循环。
1. 7 理疗
神经根型颈椎病常用理疗方 法有腊疗 、超 声波、 感应电、 低
频脉冲、全身紫外线 照射、 水 疗、 泥疗 等, 可 以消 除神 经根 及周
围软组织的炎症、水肿, 改善脊髓、 神经根 及颈部 的血液供 应和
营养状态, 缓解颈 部肌肉 痉挛, 改 善全身 钙 磷代 谢及 植物 神经
系统功能。 目 前, 理 疗多作 为其 他疗 法的 辅助 治疗 方法 , 单独
应用和研究较少。
1. 8 颈部功能锻炼
从历史悠久的导引 术, 各种 功能 锻炼 的方 法层 出不 穷, 历
史验证了功能 锻炼 在 预防、 治疗、 康复 等 多方 面 的 良好 作 用。
颈椎病功能锻炼多从改善颈椎关节功 能活动 和增强 颈项、 肩背
部肌肉力量 等方 面入 手 的。 颈 椎病 的 功 能锻 炼 方法 繁 多, 同
时, 系统研究滞后, 科学性的编排、 循证的 评价等 问题尚有 待深
入研究。
1. 9 心 理疗法
目 前, 颈椎病治疗常常忽视心理 治疗, 颈椎病 影响到 学习 、
生活和工作多个方面, 势必影响生活 质量和 学习 、 工作效 率, 导
致心理问题, 在 行临 床 治疗 同时 配 合适 当 的心 理 治疗 非 常 必
要 [ 53 ] 。 但是, 这涉及到多学科的研究, 目 前开展较少。
2 非手术治疗神经根型颈椎病的综合疗法
临床上各种疗法中的两种或 两种以 上的方法 同时、 相间 或
相继用于同一患者称 为综合 疗法[ 54] 。 综合 治疗是 临床 常用 方
式, 一般认为综合治疗 可以 发挥各 种疗 法的 协同 作用 , 具有 缩
短治疗时间、 提高临 床疗 效、 远期 疗效 好等 优点。 目 前 综合 疗
法应用尚无明确组合原则, 一般是 2~ 5 种方法, 可以 兼顾内 治
与外治、 兼顾化学干预与机械干预、动静结合等方法 。
通过文献分析, 综合疗法多称为 综合治 疗、

配合

、


结合

、

为主等名称。 王俊华等[5 5 ] 利用 随机对照 的
方法, 颈椎牵引 、关 节松 动术、 针 灸、 微波、 激 光、 低 中频 电疗 方
法中根据其实际 病情选 择 2~ 3 种物 理治 疗方 法, 结合 健康 教
育、 药枕、功能锻炼持续治疗 1 年, 可有 效提高 疗效并 预防颈 椎
病复发, 显著降低其复发率。 王玉英等[5 6] 对神经根 型颈椎病 给
予超短波( 急性期用 无热 量, 慢性 期用 微热 量) 、 中 频电 、 牵引 、
医疗体 操、 药物、 心理教 育等方 法, 愈 显率达 90. 32% 。 邬黎 平
等[ 57] 研究中药内 服、手法结合甘露醇 配合激素治疗比单纯应 用
中医或西医治疗疗效显著, 复发率低。 王羽丰等[5 8] 随机对照 的
方法, 腹针+ 中药+ 牵引 的中医综合治 疗方案 对比扶 他林+ 牵
引 的对照组, 中医综合组有效率达 92. 1 % , 显效率达 73 % , 而西
药组有效率为 81. 7% , 显 效率为 3 6. 7% , 3 个月 后 复发 率中 医
综合组 为 1 3. 8% , 西 医组为 34. 7% 。 张 志峰等[ 59] 口 服扶他 林
并配合颈椎牵引 基础上加用七叶 皂普钠 静脉滴注 , 内 服外用 中
药, 显效率、 总有效 率治疗 组分别 为 71. 4% , 95. 9% , 对 照组 分
别为 46. 3% , 82. 1 % 。 随访半年 后, 治 疗组复 发率为 6. 4% , 对
照组复发率为 29. 5% 。 郑余银等[ 60] 在 牵引 状 态下同 时施行 针
刺治疗, 比牵引 完毕 后再 施行 ** 节约 时间, 提 高疗 效。 王 琼
芬等[ 61 ] 采用牵引 、电针、 T DP 与推拿联 合治疗 神经根 型颈椎 病
提高痊愈率、 有效率, 缩短疗程, 改善肌电图变化。 余芳 等[62] 采
用随机对照的方法, 电针配合牵引 及手 法治疗 神经根 型颈椎 病
能明显降低 VA S 评 分, 缓解 神经 根性 痛。 多项 研 究共 同的 结
论都是综合疗法能够更好的提高 神经根 型颈椎病 的疗效, 降 低
复发率。
3 非手术疗法治疗神经根型颈椎病存在的问题
非手术疗法治疗神经根型颈 椎病具 有种类多 样、 疗效明 显
等优点的同时, 也面 临一 些临 床应 用和 研究 的问 题。 首先, 非
手术疗法种类繁多, 但 是有 些方法 作用 雷同, 各 种 方法 的适 应
证尚不非常明确, 造成 选择 的难题, 多 重选 择又 易 造成 医疗 资
源和经济的浪费。 其次, 非手术疗法治 疗神经 根型颈 椎病研 究
方法落后, 随机对照研究有所增加, 但是 研究规范 性、 结果可 信
度仍存在疑问 ; 加之疗效观察指标、 评价 标准尚不 统一, 造成 目
前疗效评价参差不齐。 再次, 虽然约 90% 以上神经 根型颈椎 病
可经非手术疗法缓 解, 但是, 临 床上多 数患 者经 非 手术 治疗 后
存在部分残留症状, 愈显率低, 复 发率高, 仍然 持续困 扰日 常 生
活和工作, 其原因和改进 措施的 尚需 深入研 究 [63 ] 。 最后, 综 合
治疗属于复杂干预, 研 究难 度比单 一疗 法更 大, 目 前尚 未形 成
高等级证据支持的成熟的综合治疗方 案, 综合疗 法是否真 的能
起到协同作用、以及如何协同, 还有诸 多争议; 综 合疗法研 究中
组合原则、综合效应评估、 各种单一疗 法的起 效权重、 各种 单一
疗法的加入时机等是研究重点 [5 4] , 也是循证医学的难点 问题之
一, 尚需进一步研究。参考文献：略。

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    其实理疗这块还有一个很关键的问题没有提到，就是人体生物力学，其实理疗的时候不论我们有没有主要到这个问题，力学的改变都存在着，如果有意识的针对力学进行调整，临床效果更佳。


    乐遇平时治疗此类患者的指导思想是通过调整人体的生理环境，恢复筋膜、肌肉、周围神经的正常功能和脊柱生物力学的平衡状态，改善局部微循环，使病变组织的结构恢复症状，疼痛或者麻木也就随之而解，基本上不用药物。

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