心电图讨论

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心电图学习20141108
https://bbs.iiyi.com/thread-2541776-1.html
(出处: 爱爱医医学***)

主  诉：头痛、头昏伴心悸6小时

现病史：患者今晨2时许睡觉醒后突感头昏、头痛，以右侧额顶部为甚，且感颈部肌肉酸痛，伴心悸，发病后未予诊治，经休息后症状未见缓解，故来本院，查头颅CT示双侧基底节区腔隙性脑梗塞、右侧额叶及颞叶软化灶，心电图示***，故为进一步诊治收住入院，患者病程中无发热，无抽搐，无晕厥、黒蒙，无恶心、呕吐，无失语，无肢体活动障碍，无意识障碍，无构音障碍、饮食呛咳，无胸痛，无气急，目前精神萎，食纳、夜眠欠佳，大小便正常。

既往史：患者有"高血压病"30年，口服降压药治疗，具体用药不详。有"冠心病"史10余年。有心脏起搏器安装史10年。有"脑梗死"史3次，遗留左下肢活动不便。否认"糖尿病"史。无"肝炎、结核"史。无药物过敏史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。

个人史：出身于本地，无异地久居史，无疫水接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。婚育史：适龄结婚，配偶体健。

家族史：家族中无急慢性遗传病及传染病史。

体 格检 查

T:36.5℃  P:66次/分      R:18次/分      BP:160/80mmHg

一般情况: 发育正常，营养良好，神志清晰，轮椅推入病房，对答切题，检体合作。

皮肤粘膜: 皮肤、黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑，无肝脏、蜘蛛痣。

淋 巴结: 全身浅表淋巴结未及肿大。

头    颅: 头型如常，眼睑无浮肿，球结膜无水肿，巩膜无黄染，眼球无震颤，双瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物。双鼻唇沟对称，鼻翼无扇动，鼻腔内无异常分泌物。无张口呼吸，唇红，咽部无充血，双扁桃体无肿大，伸舌居中。

颈    部: 颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

胸    廓: 胸廓对称无畸形，呼吸平稳，胸壁静脉无怒张。

肺    部: 两侧呼吸运动对称，语颤均等，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心    脏: 心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处，搏动强，未触及震颤，心浊音界无扩大，Hr 76次/分，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。

周围血管征: P 66次/分，律不齐，无奇脉及交替脉。

腹    部: 腹平坦，无胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，腹部叩诊呈鼓音，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

**直肠: 未见异常。

外生殖器: 未见异常。

脊柱四肢: 无畸形，活动度可。双下肢无浮肿，无静脉曲张。无杵状指趾，无胫前斑，双侧足背动脉搏动正常。左下肢肌张力增高，余肢体肌力、肌张力正常。

神经系统: 生理反射存在，病理反射未引出。

专 科检 查

神志清，五官端正，球结膜无水肿，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律76次/分，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，P 66次/分，律不齐，腹部无异常，左下肢肌张力增高，余肢体肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征阴性。

实 验室 及 器 械 检 查

血常规（2014-11-08本院）：WBC7.01x10^9/L，RBC4.51x10^12/L，Hb 124g/L，Plt 135x10^9/L，N 69.9%，l 23.7%。

头颅CT（2014-11-08 本院）：双侧基底节区腔隙性脑梗塞、右侧额叶及颞叶软化灶、脑萎缩。

心电图（2014-11-08本院）：****

                          入院诊断：（1）.腔隙性脑梗塞

                                             （2）.高血压病2级（很高危）

                                               （3）.冠状动脉粥样硬化性心脏病

                                         （4）.心律失常-****

                                          （5）.心脏起搏器安装术后

                                  （6）.中风后遗症      

心电图学习20141108
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旧**迹

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踏**痕

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