心房颤动伴其他心电图异常的诊断

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心房颤动伴其他心电图异常的诊断

作者：刘仁光（辽宁医学院附属医院心血管病研究所）

心房颤动（房颤）是临床最常见的持续性快速心律失常。其危害不仅是快速不规整的心室率可引起临床症状、影响心功能；同时房颤增加血栓栓塞的危险（房颤患者卒中的发生率增加5倍），显著增加致残和致死率；房颤并房室阻滞、窦房结功能不全和预激综合症等又可引起晕厥和猝死。随着动态心电图和导管消融的临床应用对这些与心源性晕厥和猝死有关的临床心电图诊断已成为临床和心电图医师关注的新热点。
      一、心房颤动与房室阻滞
      房颤患者常伴有器质性心脏病，而且房颤引起心房电重构和解剖重构可累及房室结；临床已观察到患者初发房颤时心室率快，以后随房颤的持续心室率逐渐下降。理论上，房颤比窦性心律更易发生房室阻滞。但房颤合并一度房室阻滞的心电图无法诊断；控制房颤心室率需要的所需要的二度阻滞与生理性二度房室阻滞的心电图难以鉴别；对并需要警惕和治疗的高度和三度房室阻滞尚无一致诊断标准。
     1、生理性二度房室阻滞与长RR间期
    （1）心房率过快：当心房率过快（350～600bpm）远远超过房室结的传导功能时，房颤均存在生理性二度房室阻滞，这是房室结避免室率过快的保护机制。
    （2）隐匿传导：即是房颤的心室率不规则，加重生理性房室阻滞进一步控制心室率的保护机制；同时连续的隐匿传导又是引起长RR间期、出现逸搏和逸搏延迟出现，致使与病理性二度房室阻滞难以鉴别的原因。
    （3）迷走神经张力影响：房室交界区有丰富的迷走神经分布，迷走神经张力增加可延长交界区不应期，抑制房室传导，增加隐匿传导，使室率减慢和引起长RR间期（夜间明显），易误认为病理性房室阻滞，此时应结合白天活动时心室率分析。
      2、控制心室率需要的二度房室阻滞
      房颤患者房室传导功能正常时心室率总是快速（且极不规则）的，多在120bpm以上。在心功能不全或应激状态下心室率会更快。过快的心室率不仅会影响血流动力学、引起临床症状，并可导致心动过速性心肌病。控制心室率是治疗的需要（已列入一线干预对策）。而将心室率控制到治疗需要的范围（静息时60～80bpm，日常中度活动在90～115bpm），即是用药物延长交界区不应期、产生二度房室阻滞。控制室率需要的二度房室阻滞和生理性二度房室阻滞心电图尚无明确的鉴别标准，但从治疗角度二者均有控制室率的作用，亦无鉴别的必要。
      3、需要警惕和治疗的高度和三度房室阻滞
      房颤并高度房室阻滞尚无一致的诊断标准，下列几点供分析参考：①平均心室率≤60bpm，伴多次≥1.5s的长RR间期或逸搏；②平均心室率≤50bpm；③缓慢的室性或交界性逸搏数>心搏总数50%；④心室全部为缓慢的室性或交界性逸搏心律（三度房室阻滞）。
      心电图出现上述表现之一时，应高度警惕晕厥的发生，并结合临床决定治疗对策：①对伴有黑蒙、晕厥者，应依情给以药物和起搏治疗；②对应用洋地黄等药物者，提示药物过量，应立即停药并给以相应处理；③对睡眠中动态心电图记录到的室率过缓、长RR间期，应结合临床症状、活动时心室率和24h平均心室率综合分析；④对有器质性心脏病及需要应用抑制房室传导药物者，不宜苛求。置入心脏起搏器是治疗房颤伴高度和三度房室阻滞的有效方法。
      4、鉴别诊断应注意的问题
     （1）心电图记录到长RR间期：①明确长RR间期是出现在房颤中，还是在房颤终止时（见下文）。前者与房室传导有关，后者与窦房结功能有关；②房颤中出现的长RR间期不是二度房室阻滞的标志，在生理情况下隐匿传导和迷走神经张力增高同样可引起，但从控制心室率角度无需鉴别二者；③其临床意义应结合平均心室率和临床症状，平均心室率≤60bpm或伴临床症状提示高度房室阻滞；平均心室率>60bpm，如出现明显延长的长RR间期，为引起临床注意，可在房颤诊断后括号内标注长RR值。
     （2）治疗中心律变为缓慢匀齐：慢性房颤并心衰治疗中，心律变为缓慢匀齐，常见于洋地黄过量致三度房室阻滞、高钾致弥漫性完全性心房肌传导阻滞或一过性转复窦性心律，三者的鉴别见表1。
      表1 慢性房颤治疗中心律变为缓慢匀齐分析
     

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二、心房颤动与窦房结功能

房颤引起心房的电重构和解剖重构易影响到位于右心房的窦房结。房颤持续一年可有20%出现窦房结功能低下，持续2年可高达55%。阵发性房颤对窦房结功能的影响已引起临床关注。2003年法国学者Hocini等报道一组（20例）阵发性房颤伴房颤终止后出现窦性停搏（3～10s），进行肺静脉隔离和线性左房消融术。结果17例（85%）消融后无房颤复发，随访观察症状消失，窦房结功能明显改善，无需置入起搏器。大连医科大学杨延宗等观察18例类似病人，消融后15例无房颤复发，窦房结功能恢复。这类仅快速房率后出现的窦性停搏Ferrer和Kaplan等描述"病态窦房结综合征"（sick sinus syndrome）中的"快-慢综合征"（tachycardia-bradycardia syndrome）。

1、阵发性房颤伴快慢综合征

（1）临床特点：①阵发性房颤反复发作，终止时出现窦性停搏（≥3s），可伴有窦性心动过缓、交界性逸搏（或心律）；②此时患者有头晕、晕厥或晕厥前症状；③对抗心律失常药物敏感（低剂量即出现严重窦性心动过缓和房颤后窦性停搏加重）；④采用导管射频消融（隔离肺静脉和/或上腔静脉，部分进行左房线性消融）治疗房颤，随访中80%房颤不再发作，窦性停搏及相应症状也可不再出现。

（2）心电图（动态心电图）表现：①房颤多为阵发或短阵性反复发作，窦律时常有频发性房性早搏、短阵房速、房扑等多种房性心律失常；②窦性停搏均发生在房颤终止时，时间不等（有长达14.5s）；③平时无窦性停搏和窦房阻滞，窦房结变时功能正常（运动后心律可增到90～100bpm以上）。

（3）机制：尚不十分清楚。曾认为可能与下列因素有关：①房颤发作时快速心房率引起心房肌局部释放乙酰胆碱增多并蓄积，增加窦房结起搏细胞钾离子外流使舒张期电位负值增大，动作电位4相坡度降低，导致自律性下降；②快速心房率对窦房结自律性的直接抑制作用；③房颤伴快速心室率可影响窦房结得供血，也会影响其自律性。目前认为阵发性房颤引起的这种"急性"或"继发性"窦房结功能改变多可恢复。近年动物实验证实快速心房起搏在引起心房电重构的同时可影响窦房结功能，可能与心房电重构同时波及到窦房结有关。提示房颤在引起心房电重构的同时引起窦房结电重构，可能是快-慢综合征的电生理基础。房颤引起的电重构具有可逆性，有助解释上述临床观察结果。

2、"快慢综合征"与"慢快综合征"

"快-慢综合征"和"慢-快综合征"是病窦综合征的两种不同类型，不仅临床心电图表现不同，治疗原则亦不同，应注意鉴别。前者是快速房性心律失常（如房颤）对窦房结功能的影响，引起的"急性"或"继发性"窦房结功能不全；窦性停搏和由此引起的临床症状仅一过性的出现在房颤终止后；治疗首选导管消融治疗，如能成功消融房颤，进一步评价窦房结功能和随诊观察，多不需置入心脏起搏器。后者是以"严重"和"持续性"过缓（窦性心动过缓、窦性停搏和窦房阻滞）为主要表现，为"原发性"窦房结功能不全；过速多为房颤，是窦房结病变基础上，病变累及到心房的表现；治疗原则是根治"过缓"的同时考虑"过速"的治疗，即建议置入心脏起搏器，结合抗心律失常药物（或导管消融）治疗。

三、心房颤动与预激综合征

预激综合征患者11%～39%伴房颤，当旁路有效不应期≤250ms（或房颤时最短RR≤220ms），心室过快应激有引起室颤和猝死的潜在危险。

1、心电图表现

（1）房颤多呈阵发性：因预激综合征多无器质性心脏病。

（2）心室率常呈极快速型：心室率（180～250bpm）因旁路全或无的传导和不应期随心律加快而缩短的特点，使其较正路能更快的把激动下传心室，引起极快心室率。

（3）QRS波群宽大畸形：①宽QRS初始向量与预激向量相同（旁路下传引起）。②宽QRS具有易变性（心室预激程度随RR间期长短而变化），RR越长，QRS越窄（正路除极比重越大）。

（4）窦性心律有典型预激综合征心电图表现。

2、诊断和治疗中应注意的问题

（1）警惕并三度房室（正路）：此时心电图不符合上述典型表现：①并房颤时QRS波宽大程度相同（RR间期不等）且与窦性QRS相同；②窦性心律有预激表现，但QRS明显增宽（呈完全心室预激波），PJ间期延长>0.27s；③电生理检查不能诱发房室折返性心动过速有助诊断。

（2）注意宽QRS的鉴别诊断：除预激外房颤伴束支阻滞（或室内差异传导）或室速均呈宽QRS波，诊断时应注意鉴别。①房颤并束支阻滞：宽QRS呈典型束支阻滞型（RR间期绝对不等），鉴别多无困难；②房颤并室速：宽QRS不符合典型束支阻滞，RR间期多数匀齐，与伴预激鉴别见表2。

表2 预激综合征并房颤与房颤并室速鉴别

     

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（3）治疗原则和注意问题：①控制室率：依情选用电复律或应用抑制旁路传导的药物，禁用洋地黄、异搏定等可能促进旁路传导药物；②消融旁路：是根治预激并房颤的有效方法。但消融旁路前应明确正路的传导功能，如并房室阻滞术前必须向患者及家属做好交待，并三度房室阻滞应同时置入起搏器。

t*g

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比**足

trg 发表于 2014-10-4 17:20
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谢谢trg老师鼓励！

小****1

{MOD}，先收藏着，慢慢消化

余**忍

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A****3

感谢老师的分享，大爱。

子*

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