2014 年 ESC 肥厚型心肌病诊断和治疗指南

医****术

2014 年 ESC 肥厚型心肌病诊断和治疗指南
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肥厚型心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是指并非完全因心脏负荷异常引起的左心室室壁增厚。虽然 HCM 是一种常见的心血管疾病，但却几乎没有相应的随机对照临床研究。

所以，本次指南中的大部分推荐都基于观察性队列研究和专家的统一意见，为医生提供所有年龄段患者临床诊断和治疗概览，此外，由于大部分患者都有遗传病因参与，本次指南同时还纳入了对家庭成员进行诊断的内容，并对生殖和避孕做出了特别建议。

该定义对儿童与成人均可适用，并不需要对病因或心肌病理进行先验推测。虽然这个定义会扩大指南的范围，并使一些推荐复杂化，但与每日临床实践紧密相关，能更好地改善诊断的准确性和治疗。

一、病因

高达 60% 的青少年与成人 HCM 患者的病因是心脏肌球蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传。5-10% 的成人患者病因为其他遗传疾病，包括代谢和神经肌肉的遗传病、染色体异常和遗传综合征。还有一些患者的病因是类似遗传疾病的非遗传疾病，如老年淀粉样变性。

二、诊断标准

1. 成人

成人中 HCM 定义为：任意成像手段（超声心动图、心脏核磁共振成像或计算机断层扫描）检测显示，并非完全因心脏负荷异常引起的左室心肌某阶段或多个阶段室壁厚度≥15 mm。

遗传或非遗传疾病可能表现出来的室壁增厚程度稍弱（13-14 mm），对于这部分患者，需要评估其他特征以诊断是否为 HCM，评估内容包括家族病史、非心脏性症状和迹象、心电图异常、实验室检查和多模式心脏成像。

2. 儿童

与成人中一样，诊断 HCM 需要保证 LV 室壁厚度 ≥ 预测平均值 + 2 SD（即 Z 值＞2，Z 值定义为所测数值偏离平均值的 SD 数量）。

3. 亲属

对于 HCM 患者的一级亲属，若心脏成像（超声心动图、心脏核磁共振或 CT）检测发现无其他已知原因的 LV 室壁某阶段或多个阶段厚度≥13 mm，即可确诊 HCM。

在遗传性 HCM 家族中，未出现形态学异常的突变携带者可能会出现心电图异常，这种异常的特异性较差，但在有遗传性 HCM 的家族成员身上，可视为 HCM 疾病的早期或温和表现，其他多种症状也可以提高对这部分人群诊断的准确性。

总而言之，对于遗传性 HCM 的家族成员，任何异常（如心肌多普勒成像和应变成像异常、不完全二尖瓣收缩期前移或延长和**肌异常）尤其是心电图异常都会大大增加该成员诊断出 HCM 的可能性。

三、诊断

1. 静息和动态心电图检查建议

建议	分级	水平	参考文献
对疑似肥厚型心肌病的患者，建议采用标准12导联心电图协助诊断，并为潜在病因提供线索。	I	B	61,67.68
对首次临床评估的患者，建议监测48小时动态心电图，以检测房性和室性心律失常。	I	B	69-73

2. 超声心动图检查建议

（1）经胸超声心动图检查建议

建议	分级	水平	参考文献
HCM患者首次评估时，推荐在患者在坐位、半仰卧位和站立时静息态和做瓦尔萨瓦尔动作时进行经胸2D超声心动图和多普勒超声心动图检查。	I	B	72-74，76,78,82,83,99,119-121
推荐采用2D短轴观检测左室阶段从基底至心尖最大舒张期室壁厚度。	I	C	74-80
推荐对左室舒张功能进行综合评价，包括二尖瓣流入血流的脉冲多普勒检查、二尖瓣环组织多普勒速度成像、肺静脉血流速率、肺动脉收缩压和左心房大小和容积测定。	I	C	103-105
对于静息态或激发后左室流出道压差瞬时峰值＜50 mm Hg的有症状患者，推荐在患者站立位、坐位和半仰卧位的运动过程中进行2D和多普勒超声心动图检查，以检测**后LVOTO和运动诱导的二尖瓣反流。	I	B	84,85,93,94
对于静息态或激发后左室流出道压差瞬时峰值＜50 mm Hg的无症状患者，若LVOT压差的存在与生活方式建议和药物治疗决策相关，可考虑在患者站立位、坐位和半仰卧位的运动过程中进行2D和多普勒超声心动图检查。	IIb	C	84,85,93,94
对于图像不够理想、疑似左室心尖肥厚或动脉瘤的患者，可考虑采用左室腔增强显像（静脉注射超声心动图造影剂）的TTE检查作为CMR成像的候选方案。	IIa	C	81
推荐所有接受SAA的患者接受超声心动图冠脉造影，以确定酒精消融位置正确。	I	B	111-113

（2）经食管超声心动图检查建议

建议	分级	水平	参考文献
对接受室间隔心肌切除术的患者，推荐进行围手术期TOE，以确认LVOTO机制，指导手术策略，评价术后并发症，并检测残余左室流出道阻塞。	I	C	114-118
若患者LVOTO机制不明、室间隔reduction术前评估二尖瓣器或患者疑有瓣膜内部异常引起的严重二尖瓣反流时，考虑进行TOE检查。	IIa	C	114-117
若经胸超声心动图声窗不足以清晰观察心肌层的造影回声，可考虑对候选室间隔动脉穿支进行注射冠脉造影剂的TOE检查，以指导室间隔酒精消融。	IIa	C	122

3. 心血管核磁共振成像检查建议

建议	分级	水平	参考文献
建议由心脏成像和心肌病检查经验丰富的团队进行CMR检查	I	C	148，149
对于无禁忌症且超声心动图声窗不足以诊断的疑似HCM患者，建议进行LGE-CMR检查，以验证诊断结果。	I	B	126，127
在无禁忌症存在的前提下，若患者满足HCM的诊断标准，可考虑进行LGE-CMR检查评估心脏解剖结构、心室功能与心肌纤维化的存在与否和累及程度。	IIa	B	124，126,127,130,136,138-143
疑似心尖肥厚或动脉瘤的患者可考虑接受LGE-CMR检查。	IIa	C	127,129
疑似心脏淀粉样变性的患者可考虑接受LGE-CMR检查。	IIa	C	22,147
室间隔酒精消融术前可考虑进行LGE-CMR检查，以评估心肌肥厚与心肌纤维化的分布和严重程度。	IIb	C	150,151

4. 核成像和计算机断层成像  

建议	分级	水平	参考文献
具有TTR相关淀粉样病变症状、迹象或非侵入性检查证据的患者可考虑进行核素骨显像检查（特别推荐99m Tc-DPD）。	IIa	B	156-158
超声心动图检查不足且伴有CMR禁忌症的患者可考虑接受心脏CT检查。	IIa	C	159

5. 心内膜心肌活检

建议	分级	水平	参考文献
若其他临床检查提示存在心肌浸润或炎症，且没有其他验证手段，可考虑进行心内膜心肌活检。	IIb	C	162,163

6. 遗传学检测和家族筛选

（1）遗传咨询建议

建议	分级	水平	参考文献
若HCM患者的病因无法完全以非遗传因素解释，建议对患者家族成员进行遗传咨询，无论后续是否计划对其进行临床或遗传检查筛选。	I	B	169-173
应选择多学科专家团队中有该方面专科训练的专业人士进行遗传咨询。	IIa	C	168-173

（2）对先证者进行遗传检测的建议

建议	分级	水平	参考文献
推荐对满足HCM诊断标准的患者进行遗传检测，以帮助对其亲属进行逐层遗传筛查。	I	B	24,175,178-180
推荐在有诊断学实验室资质且拥有解读心肌病相关突变专家的实验室进行遗传检测。	I	C	168,172,183
若疾病存在可提示HCM明确病因的症状或迹象，推荐进行遗传检测以确认诊断结果。	I	B	36-40,43-46,67
检查结果处在HCM诊断标准边界值的患者应在专家团队详细评估后在进行遗传检测。	IIa	C	168
应考虑对病理诊断为HCM的已死亡患者组织或DNA进行遗传检测，以帮助对其亲属进行逐层遗传筛查。	IIa	C	181,182

（3）成年亲属遗传和临床检查推荐

建议	分级	水平	参考文献
携带明确致病突变患者的成年一级亲属在检查前咨询后，建议进行逐层遗传筛查。	I	B	24，175，178-180
对与先证者携带相同明确致病突变的一级亲属，建议进行临床评估，ECG和超声心动图检查，并进行长期随访。	I	C	168
未携带与先证者一致的明确致病突变的一级亲属无需后续随访，但若之后出现相关症状或该家族出现新的临床相关数据，建议对其进行再次评估。	IIa	B	34,185,186,189
若未进行遗传检测或先证者中未发现明确的致病突变，应考虑对一级亲属进行ECG和超声心动图临床评估，每2-5年重复一次（若无诊断学异常可每6-12个月检查一次）。	IIa	C	168,185,187,188

（4）对儿童进行遗传检测和临床检查的建议

建议	分级	水平	参考文献
对于父母携带明确致病突变的儿童，应考虑在10岁时或以后进行预测性遗传检测，安排在检查前家庭咨询之后，检查标准应与当时国际遗传检测的指南保持一致。	IIa	C	168,190,192
对于遗传状态不明的10岁或10岁以上的儿童一级亲属，应考虑在10-20岁间每1-2年进行一次ECG和超声心动图临床检查，20岁以后每2-5年检查一次。	IIa	C	168
若父母或法定代表人要求，可在遗传检测前进行ECG和超声心动图临床检查，或者以临床检查取代遗传检测，但前提是先咨询经验丰富的医师，并同意该方法最符合该儿童的利益。	IIb	C
若该家族有童年阶段或疾病早发的恶性家族病史，或该儿童出现心脏症状或是参与剧烈体育活动，可考虑在10岁前进行临床或遗传检测。	IIb	C	168

（5）对无表型突变携带者的随访建议

建议	分级	水平	参考文献
对于明确突变但没有疾病表现的突变携带者，在综合考虑突变类型、运动类型和多次重复的常规心脏检查结果后，可允许进行体育运动。	IIb	C	202

四、症状评估

1. 胸痛

冠脉血管造影术检查建议

建议	分级	水平	参考文献
对于心脏停搏的成年幸存者、持续性室性心律失常患者和严重稳定心绞痛（加拿大心血管学会CCS分级≥3）患者，推荐进行侵入性冠脉血管造影检查。	I	C	219
对于典型活动性胸痛（CCS分级＜3）患者，若根据年龄、性别和动脉粥样硬化风险因子评估，患者的冠脉粥样硬化风险为中度，或是有冠脉血运重建病史，应考虑进行侵入性或CT冠脉血管造影检查。	IIa	C	159，218
对于年龄不低于40岁的所有患者，无论是否存在典型活动性胸痛，在室间隔消融术前都应考虑进行侵入性或CT冠脉血管造影检查。	IIa	C	220，221

2. 心衰

（1）侵入性血流动力学研究建议

建议	分级	水平	参考文献
对于考虑接受心脏移植或机械辅助循环的患者，推荐进行心脏插管，评估左右心功能和肺动脉阻力。	I	B	227-229
对于非侵入性心脏成像结果不明确的有症状患者，可考虑进行心脏插管，评估LVOTO严重程度并测量LV充盈压。	IIb	C	230

（2）心肺运动试验建议

建议	分级	水平	参考文献
对于准备心脏移植或机械辅助循环时检查发现收缩期和/或舒张期左室功能障碍的严重有症状患者，推荐进行心肺运动试验，并同步监测患者呼吸情况。	I	B	233,238
无论症状如何，都应考虑采用心肺运动试验并同步监测呼吸情况（或标准跑步机或踏车运动试验）来分析运动不耐的严重程度和机制，以及心脏收缩压。	Iia	B	233,235-237
对于接受室间隔酒精消融合室间隔切除的有症状患者，可考虑进行心肺运动试验并同步监测呼吸情况（或标准跑步机或踏车运动试验），以确定运动受限的程度。	IIa	C	233-235

3. 晕厥

建议	分级	水平	参考文献
对于不明原因晕厥的患者，推荐进行12导联ECG、直立运动试验和运动2D和多普勒超声心动图检查和48小时动态心动图监测，以确定晕厥的原因。	I	C	243
对经常发生不明原因晕厥而SCD风险又较低的患者，应考虑进行ILR检查。	IIa	C	243，250

4. 心悸

电生理检查建议

建议	分级	水平	参考文献
对于持续性或复发性室上性心动过速（心房扑动、房性心动过速、房室结折返性心动过速、房室旁道介导的心动过速）患者和心室预激患者，以检测并治疗可消融基质。	I	C	249，254，255
对于有症状的单行性持续（＞30 s）室性心动过速的部分患者，可考虑进行侵入性电生理研究，以检测并治疗可消融的心律失常基质。	IIb	C	256,257
对于有心脏骤死风险的患者，不建议进行程序心室**的非侵入性电生理研究。	III	C

五、症状和并发症治疗

1. 左心室流出道阻塞（LVOTO）

（1）LVOTO 治疗建议：一般措施

建议	分级	水平	参考文献
静息时或**时LVOTO的患者应避免使用动静脉扩张剂，包括硝酸盐类药物和磷酸二酯酶抑制剂。	IIa	C	258,260
对于新发或控制不当的房颤患者，在进行侵入性治疗前，应考虑先使患者恢复窦性节律或控制患者心律在适当水平。	IIa	C	261,262
静息时或**时LVOTO的患者应避免使用***。	III	C	259

（2）药物治疗建议

建议	分级	水平	参考文献
对于静息时或**后出现LVOTO的患者，推荐一线治疗方案为滴注无血管扩张作用的β受体阻滞剂（剂量可升高至最大耐受剂量），以改善患者症状。	I	B	263, 265,267,268
若静息时或**后出现LVOTO的患者无法耐受β受体阻滞剂或伴有禁忌症，推荐滴注维拉替米以改善症状（剂量可升高至最大耐受剂量）。	I	B	268,270-274
除β受体阻滞剂外（或合并维拉替米），推荐添加滴注丙吡胺以改善静息或**后出现LVOTO的患者症状（剂量可升高至最大耐受剂量）。	I	B	267,268
可考虑滴注丙吡胺作为单一疗法，改善静息或**后出现LVOTO的患者的症状，应格外注意患有或倾向于AF的患者，因为丙吡胺会增加这部分患者的心室率反应。	IIb	C	267
对于静息或**后出现LVOTO的儿童或无症状患者，可考虑采用β受体阻滞剂或维拉帕米治疗，以减小左心室压力。	IIb	C	272
对于有症状的LVOTO患者，可考虑谨慎采用低剂量袢利尿剂或噻嗪类利尿剂改善劳力性呼吸困难。	IIb	C
对于β受体阻滞剂和维拉帕米不耐受或伴有禁忌症的有症状LVOTO患者，应考虑滴注地尔硫卓以改善症状（剂量可升高至最大耐受剂量）。	IIa	C	274
**后出现严重LVOTO且伴有低血压和肺水肿的患者，应考虑口服或静脉注射β受体阻滞剂和血管收缩药物治疗。	IIa	C	260

（3）室间隔消融治疗建议

建议	分级	水平	参考文献
建议由HCM治疗多学科专家团队中经验丰富的医生进行室间隔消融手术。	I	C	148，149
无论最大耐受治疗如何，NYHA功能分级III-IV且静息或**后最大LVOT压差≥50 mm Hg的患者，建议接受室间隔消融手术以改善症状。	I	B	311-314
对于因静息或**后LVOTO压差大于等于50 mm Hg而反复发作劳力性晕厥的患者，应考虑进行室间隔消融手术。	IIa	C	240,316
对于同时出现室间隔消融适应症和其他需要手术干预（如二尖瓣修复/置换，**肌干预）的病灶的患者，建议进行室间隔切除而非室间隔消融手术。	I	C	295
对于静息或**后最大LVOTO压差≥50 mm Hg且伴有中至重度二尖瓣反流（并非二尖瓣SAM单独引起）的患者，可考虑进行二尖瓣修复或置换手术。	IIa	C	291-294
对于静息或**后最大LVOTO压差≥50 mm Hg的患者，若二尖瓣叶-室间隔接触时室间隔最大厚度≤16 mm，或者在单独的切除手术后仍有中至重度二尖瓣反流，可考虑进行二尖瓣修复或置换。	IIb	C	296，317

（4）起搏治疗建议

建议	分级	水平	参考文献
对于部分静息时或**时LVOTO≥50 mm Hg、窦性心律且药物治疗无效的患者，若合并有室间隔酒精消融或室间隔切除术禁忌症或术后发生心传导阻滞风险较高，应考虑房室顺序起搏并优化AV间期，以降低左室流出道压力差，并促进β受体阻滞剂和/或维拉帕米药物治疗的疗效。	IIb	C	268,318-322
对于静息时或**时LVOTO≥50 mm Hg、窦性心律、药物治疗无效且伴有ICD适应症的患者，应考虑植入双腔ICD（替代单导联设备），以降低左室流出道压力差或促进β受体阻滞剂和/或维拉帕米药物治疗的疗效。	IIb	C	268,318-322,327

2. 左心室流出道未阻塞患者的症状治疗

（1）LV 射血分数正常（≥ 50%）的心衰患者治疗建议

建议	分级	水平	参考文献
NYHA功能分级II-IV且EF≥ 50%的患者，若在静息时和**时没有LVOTO，应考虑接受β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓治疗，以改善心衰症状。	IIa	C	274,338
NYHA功能分级II-IV且EF≥ 50%的患者，若在静息时和**时没有LVOTO，应考虑接受低剂量噻嗪类袢利尿剂治疗，以改善心衰症状。	IIa	C

（2）LV 射血分数降低的心衰患者治疗建议

建议	分级	水平	参考文献
对于无LVOTO且LVEF＜50%的患者，除β受体阻滞剂外，应考虑接受ACE抑制剂（若ACE抑制剂不耐受，可考虑ARB）治疗，以降低HF住院率和过早死亡的风险。	IIa	C	337
对于无LVOTO且LVEF＜50%的患者，除ACE抑制剂（若ACE抑制剂不耐受，可考虑ARB）外，应考虑接受β受体阻滞剂治疗，以降低HF住院率和过早死亡的风险。	IIa	C	337
对于NYHA功能分级II-IV且LVEF＜50%的有症状患者，应考虑接受低剂量袢利尿剂治疗，以改善心衰症状降低心衰住院率。	IIa	C	337
对于所有NYHA功能分级II-IV且LVEF＜50%的有持续性症状的患者，无论是否服用ACE抑制剂（若ACE抑制剂不耐受，可考虑ARB）和β受体阻滞剂，都应考虑接受盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗，以降低HF住院率和过早死亡风险。	IIa	C	337
对于NYHA功能分级II-IV、EF＜50%且没有LVOTO的永久性房颤患者，可考虑接受低剂量***治疗，控制心律反应。	IIb	C	337

（3）心脏再同步化治疗建议

建议	分级	水平	参考文献
对于最大LVOTG＜30 mm Hg、NYHA功能分级II-IV、LVEF＜50%且伴有QRS持续时间＞120 ms的LBBB的药物难治性HCM患者，应考虑进行心脏再同步化治疗，以改善症状。	IIb	C	339

（4）心脏移植建议

建议	分级	水平	参考文献
对于NYHA功能分级III-IV且LVEF＜50%的合适患者，可考虑进行原位心脏移植，不论患者有无接受优化药物治疗或难治性室性心律失常。	IIa	B	340,341,343,344
对于LVEF正常（≥50%）的合适患者，若伴有舒张期功能障碍引起的严重药物难治性症状（NYHA功能分级III-IV），应考虑进行原位心脏移植。	IIb	B	340,341,343,344

（5）左心室辅助装置建议

建议	分级	水平	参考文献
对于部分终末期HF患者，无论患者有没有接受优化药物和设备治疗，是否符合心脏移植标准，都应考虑进行持续性轴流型LVAD治疗，以改善症状，并减少因HF恶化住院和在等待移植时过早死亡的风险。	IIb	C	346

（6）无左心室流出道阻塞、用力时胸痛患者的治疗建议

建议	分级	水平	参考文献
对于出现心绞痛样胸痛且无LVOTO或阻塞性冠状动脉疾病证据的患者，应考虑进行β受体阻滞剂和钙拮抗剂治疗，以改善症状。	IIa	C	347-351
对于出现心绞痛样胸痛且无LVOTO或阻塞性冠状动脉疾病证据的患者，可考虑进行口服硝酸盐类药物改善症状。	IIb	C

3. 房性心律失常

房颤 / 心房扑动治疗建议

建议	分级	水平	参考文献
对于持续性、永久性或阵发性AF的患者，在没有禁忌症的前提下，建议口服抗凝剂VKA（目标INR 2.0-3.0）预防血栓栓塞。	I	B	223,352
对于心房扑动的患者，建议进行与AF患者一致的抗血栓治疗。	I	C	261,262
进行抗血栓治疗前（无论是VKA还是抗血小板药物治疗），应考虑利用HAS-BLED评分评估出血风险。	IIa	B	353
近期AF发作的患者，应考虑通过DC或静脉注射胺碘酮药物复率以恢复窦性节律。	IIa	C	261,262
DC心脏电复率后，应考虑采用胺碘酮治疗以控制并维持窦性心律。	IIa	B	354
永久性或持续性AF患者建议采用β受体阻滞剂、维拉帕米和地尔硫卓控制心室率。	I	C	261,262
对于出现药物难治性症状或无法服用抗心律失常药物的患者，在未出现严重左心房扩张的情况下，应考虑导管消融术治疗房颤。	IIa	B	357-361
若抗心律失常药物无效或副作用无法耐受，或是药物无法控制心室率，可考虑进行房室结消融控制心律。	IIb	C	261,262
若房室结消融后LVEF≥50%，建议对阵发性AF患者植入带模式调节功能的双腔（DDD）起搏器，而对持续性或永久性AF患者植入单腔（VVIR）起搏器。	I	C	261，262
房室结消融后，LVEF＜50%的任何类型AF患者，均可考虑植入CRT起搏器。	IIb	C	261,262
窦性心律且LA直径≥45 mm的患者，可考虑每6-12个月进行一次48h动态ECG监测。	IIa	C	72
对于伴有有症状AF的HCM患者，可考虑在室间隔切除手术中进行消融。	IIb	C	362
若患者拒绝服用OAC药物（VKA或NOAC），可考虑每日服用75-100   mg阿司匹林联合75 mg氯吡格雷（出血风险较低）进行抗血小板治疗。	IIa	B	363
若AF患者服用剂量调整后的VKA但未能维持抗凝疗效或副作用过大，或是患者未能参加或接受INR监测，建议采用直接凝血酶抑制剂（达比加群）或口服Xa因子抑制剂治疗。	I	B	363,365
除非患者的AF病因可逆转，否则在恢复窦性节律前建议终身接受OAC治疗（VKA，INR 2.0-3.0）。	I	C	261,262

4. 心脏性猝死

（1）心脏骤停预防建议

建议	分级	水平	参考文献
HCM患者应避免竞争性运动。	I	C	365
对于因VT或VF发生心脏骤停的幸存患者，或自发持续性VT引发晕厥或血流动力学异常且预期寿命＞1年的患者，建议植入ICD。	I	B	327,367,391-393
对于无复苏后VT/VF或自发持续性VT引发晕厥或血流动力学异常病史的不小于16周岁以上的患者，建议采用HCM风险-SCD评估5年后心脏骤停的风险。	I	B	73
建议在患者初诊或临床状态改变时进行5年SCD风险评估，之后每1-2年再次评估。	I	B	73
若患者5年后SCD风险≥6%且预期寿命＞1年，在对患者进行详细临床评估（包括ICD植入终身并发症风险和对生活、社会经济状态和心理健康的影响）后，应考虑植入ICD。	IIa	B	73,327,393,396
若患者5年后SCD风险≥4%而≤6%，且预期寿命＞1年，在对患者进行详细临床评估（包括ICD植入终身并发症风险和对生活、社会经济状态和心理健康的影响）后确定植入ICD有益，可考虑植入ICD。	IIb	B	73,327,393,396
若患者5年后SCD风险＜4%，在对患者进行详细临床评估（包括ICD植入终身并发症风险和对生活、社会经济状态和心理健康的影响）后确定植入ICD有益，且患者临床特征证明植入ICD存在重要预后价值，方可考虑植入ICD。	IIb	B	73,327,393,396
对于5年后SCD风险＜4%且没有临床特征证明植入ICD存在重要预后价值的患者，不建议植入ICD。	III	B	73,327,393,396

（2）ICD 植入临床实践建议

建议	分级	水平	参考文献
植入ICD前，应告知患者不恰当放电与移植并发症的风险，以及植入后对社交、职业和驾驶等方面的影响。	I	C	219，327
对于优化治疗和ICD重编程后仍出现室性心律失常或复发性休克的患者，建议进行β受体阻滞剂和/或胺碘酮治疗。	I	C	219，403
对于经常因室上性心动过速导致ICD不恰当放电的患者，建议进行电生理检查，以确定并治疗可消融的基质。	I	C	403
对于不适用起搏器的HCM患者，可考虑采用皮下ICD系统（S-ICD）。	IIb	C	407

（3）儿童 ICD 植入建议

建议	分级	水平	参考文献
对于曾发生心脏骤停或持续性室性心动过速的儿童患者，建议植入ICD。	I	B	409，413，414
对于有不少于两个主要的儿科危险因素的儿童，若对ICD并发症终身风险及ICD对生活方式和心理健康的影响进行评估后发现ICD治疗有益，在恰当告知患者后可考虑植入ICD。	IIa	C	377,409,414
对于只有一个主要儿科危险因素的儿童，若对ICD并发症终身风险及ICD对生活方式和心理健康的影响进行评估后发现ICD治疗有益，在恰当告知患者后可考虑植入ICD。	IIb	C	409

六、常规随访建议

建议	分级	水平	参考文献
对于临床稳定的患者，建议每12-24个月进行一次临床评估，包括12导联ECG和TTE。	I	C	68，72，74，84，85
建议对出现症状改变的患者进行临床评估，包括12导联ECG和TTE。	I	C	68，72，74，84，85
对于临床稳定的患者，建议每12-24个月进行一次48小时动态ECG监测，对于窦性心律且左心房直径≥45 mm的患者每6-12个月检查一次，而对出现新心悸的患者随时可进行检查。	I	C	69-73
对于临床稳定的患者，每5年可考虑进行一次CMR检查，而对病情进展的患者，每2-3年检查一次。	IIb	C	424
对于临床稳定的患者，每2-3年可考虑进行一次症状限制性运动试验，而对病情进展的患者，每年检查一次。	IIa	C	425
条件允许时，对临床稳定患者，每2-3年可考虑进行一次心肺运动功能试验，而对病情进展的患者可每年检查一次。	IIb	C	233,426

旧**迹

仁老师者表格有问题，不能看。

少**人

文章太好了，可惜不方便阅读，重新做了一下，希望能对大家有所帮助。

2014年 ESC肥厚型心肌病诊断和治疗指南

肥厚型心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是指并非完全因心脏负荷异常引起的左心室室壁增厚。虽然 HCM 是一种常见的心血管疾病，但却几乎没有相应的随机对照临床研究。
所以，本次指南中的大部分推荐都基于观察性队列研究和专家的统一意见，为医生提供所有年龄段患者临床诊断和治疗概览，此外，由于大部分患者都有遗传病因参与，本次指南同时还纳入了对家庭成员进行诊断的内容，并对生殖和避孕做出了特别建议。
该定义对儿童与成人均可适用，并不需要对病因或心肌病理进行先验推测。虽然这个定义会扩大指南的范围，并使一些推荐复杂化，但与每日临床实践紧密相关，能更好地改善诊断的准确性和治疗。
一、病因
高达 60% 的青少年与成人 HCM 患者的病因是心脏肌球蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传。5-10% 的成人患者病因为其他遗传疾病，包括代谢和神经肌肉的遗传病、染色体异常和遗传综合征。还有一些患者的病因是类似遗传疾病的非遗传疾病，如老年淀粉样变性。
二、诊断标准
1. 成人
成人中 HCM 定义为：任意成像手段（超声心动图、心脏核磁共振成像或计算机断层扫描）检测显示，并非完全因心脏负荷异常引起的左室心肌某阶段或多个阶段室壁厚度≥15 mm。
遗传或非遗传疾病可能表现出来的室壁增厚程度稍弱（13-14 mm），对于这部分患者，需要评估其他特征以诊断是否为 HCM，评估内容包括家族病史、非心脏性症状和迹象、心电图异常、实验室检查和多模式心脏成像。
2. 儿童
与成人中一样，诊断 HCM 需要保证 LV 室壁厚度 ≥ 预测平均值 + 2 SD（即 Z 值＞2，Z 值定义为所测数值偏离平均值的 SD 数量）。
3. 亲属
对于 HCM 患者的一级亲属，若心脏成像（超声心动图、心脏核磁共振或 CT）检测发现无其他已知原因的 LV 室壁某阶段或多个阶段厚度≥13 mm，即可确诊 HCM。
在遗传性 HCM 家族中，未出现形态学异常的突变携带者可能会出现心电图异常，这种异常的特异性较差，但在有遗传性 HCM 的家族成员身上，可视为 HCM 疾病的早期或温和表现，其他多种症状也可以提高对这部分人群诊断的准确性。
总而言之，对于遗传性 HCM 的家族成员，任何异常（如心肌多普勒成像和应变成像异常、不完全二尖瓣收缩期前移或延长和**肌异常）尤其是心电图异常都会大大增加该成员诊断出 HCM 的可能性。
三、诊断
1. 静息和动态心电图检查建议

建议	分级	水平
对疑似肥厚型心肌病的患者，建议采用标准12导联心电图协助诊断，并为潜在病因提供线索。	I	B
对首次临床评估的患者，建议监测48小时动态心电图，以检测房性和室性心律失常。	I	B

2. 超声心动图检查建议
（1）经胸超声心动图检查建议

建议	分级	水平
HCM患者首次评估时，推荐在患者在坐位、半仰卧位和站立时静息态和做瓦尔萨瓦尔动作时进行经胸2D超声心动图和多普勒超声心动图检查。	I	B
推荐采用2D短轴观检测左室阶段从基底至心尖最大舒张期室壁厚度。	I	C
推荐对左室舒张功能进行综合评价，包括二尖瓣流入血流的脉冲多普勒检查、二尖瓣环组织多普勒速度成像、肺静脉血流速率、肺动脉收缩压和左心房大小和容积测定。	I	C
对于静息态或激发后左室流出道压差瞬时峰值＜50 mm Hg的有症状患者，推荐在患者站立位、坐位和半仰卧位的运动过程中进行2D和多普勒超声心动图检查，以检测**后LVOTO和运动诱导的二尖瓣反流。	I	B
对于静息态或激发后左室流出道压差瞬时峰值＜50 mm Hg的无症状患者，若LVOT压差的存在与生活方式建议和药物治疗决策相关，可考虑在患者站立位、坐位和半仰卧位的运动过程中进行2D和多普勒超声心动图检查。	IIb	C
对于图像不够理想、疑似左室心尖肥厚或动脉瘤的患者，可考虑采用左室腔增强显像（静脉注射超声心动图造影剂）的TTE检查作为CMR成像的候选方案。	IIa	C
推荐所有接受SAA的患者接受超声心动图冠脉造影，以确定酒精消融位置正确。	I	B

（2）经食管超声心动图检查建议

建议	分级	水平
对接受室间隔心肌切除术的患者，推荐进行围手术期TOE，以确认LVOTO机制，指导手术策略，评价术后并发症，并检测残余左室流出道阻塞。	I	C
若患者LVOTO机制不明、室间隔reduction术前评估二尖瓣器或患者疑有瓣膜内部异常引起的严重二尖瓣反流时，考虑进行TOE检查。	IIa	C
若经胸超声心动图声窗不足以清晰观察心肌层的造影回声，可考虑对候选室间隔动脉穿支进行注射冠脉造影剂的TOE检查，以指导室间隔酒精消融。	IIa	C

3. 心血管核磁共振成像检查建议

建议	分级	水平
建议由心脏成像和心肌病检查经验丰富的团队进行CMR检查	I	C
对于无禁忌症且超声心动图声窗不足以诊断的疑似HCM患者，建议进行LGE-CMR检查，以验证诊断结果。	I	B
在无禁忌症存在的前提下，若患者满足HCM的诊断标准，可考虑进行LGE-CMR检查评估心脏解剖结构、心室功能与心肌纤维化的存在与否和累及程度。	IIa	B
疑似心尖肥厚或动脉瘤的患者可考虑接受LGE-CMR检查。	IIa	C
疑似心脏淀粉样变性的患者可考虑接受LGE-CMR检查。	IIa	C
室间隔酒精消融术前可考虑进行LGE-CMR检查，以评估心肌肥厚与心肌纤维化的分布和严重程度。	IIb	C

4. 核成像和计算机断层成像  

建议	分级	水平
具有TTR相关淀粉样病变症状、迹象或非侵入性检查证据的患者可考虑进行核素骨显像检查（特别推荐99m Tc-DPD）。	IIa	B
超声心动图检查不足且伴有CMR禁忌症的患者可考虑接受心脏CT检查。	IIa	C

5. 心内膜心肌活检

建议	分级	水平
若其他临床检查提示存在心肌浸润或炎症，且没有其他验证手段，可考虑进行心内膜心肌活检。	IIb	C

6. 遗传学检测和家族筛选
（1）遗传咨询建议

建议	分级	水平
若HCM患者的病因无法完全以非遗传因素解释，建议对患者家族成员进行遗传咨询，无论后续是否计划对其进行临床或遗传检查筛选。	I	B
应选择多学科专家团队中有该方面专科训练的专业人士进行遗传咨询。	IIa	C

（2）对先证者进行遗传检测的建议

建议	分级	水平
推荐对满足HCM诊断标准的患者进行遗传检测，以帮助对其亲属进行逐层遗传筛查。	I	B
推荐在有诊断学实验室资质且拥有解读心肌病相关突变专家的实验室进行遗传检测。	I	C
若疾病存在可提示HCM明确病因的症状或迹象，推荐进行遗传检测以确认诊断结果。	I	B
检查结果处在HCM诊断标准边界值的患者应在专家团队详细评估后在进行遗传检测。	IIa	C
应考虑对病理诊断为HCM的已死亡患者组织或DNA进行遗传检测，以帮助对其亲属进行逐层遗传筛查。	IIa	C

（3）成年亲属遗传和临床检查推荐

建议	分级	水平
携带明确致病突变患者的成年一级亲属在检查前咨询后，建议进行逐层遗传筛查。	I	B
对与先证者携带相同明确致病突变的一级亲属，建议进行临床评估，ECG和超声心动图检查，并进行长期随访。	I	C
未携带与先证者一致的明确致病突变的一级亲属无需后续随访，但若之后出现相关症状或该家族出现新的临床相关数据，建议对其进行再次评估。	IIa	B
若未进行遗传检测或先证者中未发现明确的致病突变，应考虑对一级亲属进行ECG和超声心动图临床评估，每2-5年重复一次（若无诊断学异常可每6-12个月检查一次）。	IIa	C

（4）对儿童进行遗传检测和临床检查的建议

建议	分级	水平
对于父母携带明确致病突变的儿童，应考虑在10岁时或以后进行预测性遗传检测，安排在检查前家庭咨询之后，检查标准应与当时国际遗传检测的指南保持一致。	IIa	C
对于遗传状态不明的10岁或10岁以上的儿童一级亲属，应考虑在10-20岁间每1-2年进行一次ECG和超声心动图临床检查，20岁以后每2-5年检查一次。	IIa	C
若父母或法定代表人要求，可在遗传检测前进行ECG和超声心动图临床检查，或者以临床检查取代遗传检测，但前提是先咨询经验丰富的医师，并同意该方法最符合该儿童的利益。	IIb	C
若该家族有童年阶段或疾病早发的恶性家族病史，或该儿童出现心脏症状或是参与剧烈体育活动，可考虑在10岁前进行临床或遗传检测。	IIb	C

（5）对无表型突变携带者的随访建议

建议	分级	水平
对于明确突变但没有疾病表现的突变携带者，在综合考虑突变类型、运动类型和多次重复的常规心脏检查结果后，可允许进行体育运动。	IIb	C

四、症状评估
1. 胸痛
冠脉血管造影术检查建议

建议	分级	水平
对于心脏停搏的成年幸存者、持续性室性心律失常患者和严重稳定心绞痛（加拿大心血管学会CCS分级≥3）患者，推荐进行侵入性冠脉血管造影检查。	I	C
对于典型活动性胸痛（CCS分级＜3）患者，若根据年龄、性别和动脉粥样硬化风险因子评估，患者的冠脉粥样硬化风险为中度，或是有冠脉血运重建病史，应考虑进行侵入性或CT冠脉血管造影检查。	IIa	C
对于年龄不低于40岁的所有患者，无论是否存在典型活动性胸痛，在室间隔消融术前都应考虑进行侵入性或CT冠脉血管造影检查。	IIa	C

2. 心衰
（1）侵入性血流动力学研究建议

建议	分级	水平
对于考虑接受心脏移植或机械辅助循环的患者，推荐进行心脏插管，评估左右心功能和肺动脉阻力。	I	B
对于非侵入性心脏成像结果不明确的有症状患者，可考虑进行心脏插管，评估LVOTO严重程度并测量LV充盈压。	IIb	C

（2）心肺运动试验建议

建议	分级	水平
对于准备心脏移植或机械辅助循环时检查发现收缩期和/或舒张期左室功能障碍的严重有症状患者，推荐进行心肺运动试验，并同步监测患者呼吸情况。	I	B
无论症状如何，都应考虑采用心肺运动试验并同步监测呼吸情况（或标准跑步机或踏车运动试验）来分析运动不耐的严重程度和机制，以及心脏收缩压。	Iia	B
对于接受室间隔酒精消融合室间隔切除的有症状患者，可考虑进行心肺运动试验并同步监测呼吸情况（或标准跑步机或踏车运动试验），以确定运动受限的程度。	IIa	C

3. 晕厥

建议	分级	水平
对于不明原因晕厥的患者，推荐进行12导联ECG、直立运动试验和运动2D和多普勒超声心动图检查和48小时动态心动图监测，以确定晕厥的原因。	I	C
对经常发生不明原因晕厥而SCD风险又较低的患者，应考虑进行ILR检查。	IIa	C

4. 心悸
电生理检查建议

建议	分级	水平
对于持续性或复发性室上性心动过速（心房扑动、房性心动过速、房室结折返性心动过速、房室旁道介导的心动过速）患者和心室预激患者，以检测并治疗可消融基质。	I	C
对于有症状的单行性持续（＞30 s）室性心动过速的部分患者，可考虑进行侵入性电生理研究，以检测并治疗可消融的心律失常基质。	IIb	C
对于有心脏骤死风险的患者，不建议进行程序心室**的非侵入性电生理研究。	III	C

五、症状和并发症治疗
1. 左心室流出道阻塞（LVOTO）
（1）LVOTO 治疗建议：一般措施

建议	分级	水平
静息时或**时LVOTO的患者应避免使用动静脉扩张剂，包括硝酸盐类药物和磷酸二酯酶抑制剂。	IIa	C
对于新发或控制不当的房颤患者，在进行侵入性治疗前，应考虑先使患者恢复窦性节律或控制患者心律在适当水平。	IIa	C
静息时或**时LVOTO的患者应避免使用***。	III	C

（2）药物治疗建议

建议	分级	水平
对于静息时或**后出现LVOTO的患者，推荐一线治疗方案为滴注无血管扩张作用的β受体阻滞剂（剂量可升高至最大耐受剂量），以改善患者症状。	I	B
若静息时或**后出现LVOTO的患者无法耐受β受体阻滞剂或伴有禁忌症，推荐滴注维拉替米以改善症状（剂量可升高至最大耐受剂量）。	I	B
除β受体阻滞剂外（或合并维拉替米），推荐添加滴注丙吡胺以改善静息或**后出现LVOTO的患者症状（剂量可升高至最大耐受剂量）。	I	B
可考虑滴注丙吡胺作为单一疗法，改善静息或**后出现LVOTO的患者的症状，应格外注意患有或倾向于AF的患者，因为丙吡胺会增加这部分患者的心室率反应。	IIb	C
对于静息或**后出现LVOTO的儿童或无症状患者，可考虑采用β受体阻滞剂或维拉帕米治疗，以减小左心室压力。	IIb	C
对于有症状的LVOTO患者，可考虑谨慎采用低剂量袢利尿剂或噻嗪类利尿剂改善劳力性呼吸困难。	IIb	C
对于β受体阻滞剂和维拉帕米不耐受或伴有禁忌症的有症状LVOTO患者，应考虑滴注地尔硫卓以改善症状（剂量可升高至最大耐受剂量）。	IIa	C
**后出现严重LVOTO且伴有低血压和肺水肿的患者，应考虑口服或静脉注射β受体阻滞剂和血管收缩药物治疗。	IIa	C

（3）室间隔消融治疗建议

建议	分级	水平
建议由HCM治疗多学科专家团队中经验丰富的医生进行室间隔消融手术。	I	C
无论最大耐受治疗如何，NYHA功能分级III-IV且静息或**后最大LVOT压差≥50 mm Hg的患者，建议接受室间隔消融手术以改善症状。	I	B
对于因静息或**后LVOTO压差大于等于50 mm Hg而反复发作劳力性晕厥的患者，应考虑进行室间隔消融手术。	IIa	C
对于同时出现室间隔消融适应症和其他需要手术干预（如二尖瓣修复/置换，**肌干预）的病灶的患者，建议进行室间隔切除而非室间隔消融手术。	I	C
对于静息或**后最大LVOTO压差≥50 mm Hg且伴有中至重度二尖瓣反流（并非二尖瓣SAM单独引起）的患者，可考虑进行二尖瓣修复或置换手术。	IIa	C
对于静息或**后最大LVOTO压差≥50 mm Hg的患者，若二尖瓣叶-室间隔接触时室间隔最大厚度≤16 mm，或者在单独的切除手术后仍有中至重度二尖瓣反流，可考虑进行二尖瓣修复或置换。	IIb	C

（4）起搏治疗建议

建议	分级	水平
对于部分静息时或**时LVOTO≥50 mm Hg、窦性心律且药物治疗无效的患者，若合并有室间隔酒精消融或室间隔切除术禁忌症或术后发生心传导阻滞风险较高，应考虑房室顺序起搏并优化AV间期，以降低左室流出道压力差，并促进β受体阻滞剂和/或维拉帕米药物治疗的疗效。	IIb	C
对于静息时或**时LVOTO≥50 mm Hg、窦性心律、药物治疗无效且伴有ICD适应症的患者，应考虑植入双腔ICD（替代单导联设备），以降低左室流出道压力差或促进β受体阻滞剂和/或维拉帕米药物治疗的疗效。	IIb	C

2. 左心室流出道未阻塞患者的症状治疗
（1）LV 射血分数正常（≥ 50%）的心衰患者治疗建议

建议	分级	水平
NYHA功能分级II-IV且EF≥ 50%的患者，若在静息时和**时没有LVOTO，应考虑接受β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓治疗，以改善心衰症状。	IIa	C
NYHA功能分级II-IV且EF≥ 50%的患者，若在静息时和**时没有LVOTO，应考虑接受低剂量噻嗪类袢利尿剂治疗，以改善心衰症状。	IIa	C

（2）LV 射血分数降低的心衰患者治疗建议

建议	分级	水平
对于无LVOTO且LVEF＜50%的患者，除β受体阻滞剂外，应考虑接受ACE抑制剂（若ACE抑制剂不耐受，可考虑ARB）治疗，以降低HF住院率和过早死亡的风险。	IIa	C
对于无LVOTO且LVEF＜50%的患者，除ACE抑制剂（若ACE抑制剂不耐受，可考虑ARB）外，应考虑接受β受体阻滞剂治疗，以降低HF住院率和过早死亡的风险。	IIa	C
对于NYHA功能分级II-IV且LVEF＜50%的有症状患者，应考虑接受低剂量袢利尿剂治疗，以改善心衰症状降低心衰住院率。	IIa	C
对于所有NYHA功能分级II-IV且LVEF＜50%的有持续性症状的患者，无论是否服用ACE抑制剂（若ACE抑制剂不耐受，可考虑ARB）和β受体阻滞剂，都应考虑接受盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗，以降低HF住院率和过早死亡风险。	IIa	C
对于NYHA功能分级II-IV、EF＜50%且没有LVOTO的永久性房颤患者，可考虑接受低剂量***治疗，控制心律反应。	IIb	C

（3）心脏再同步化治疗建议

建议	分级	水平
对于最大LVOTG＜30 mm Hg、NYHA功能分级II-IV、LVEF＜50%且伴有QRS持续时间＞120 ms的LBBB的药物难治性HCM患者，应考虑进行心脏再同步化治疗，以改善症状。	IIb	C

（4）心脏移植建议

建议	分级	水平
对于NYHA功能分级III-IV且LVEF＜50%的合适患者，可考虑进行原位心脏移植，不论患者有无接受优化药物治疗或难治性室性心律失常。	IIa	B
对于LVEF正常（≥50%）的合适患者，若伴有舒张期功能障碍引起的严重药物难治性症状（NYHA功能分级III-IV），应考虑进行原位心脏移植。	IIb	B

（5）左心室辅助装置建议

建议	分级	水平
对于部分终末期HF患者，无论患者有没有接受优化药物和设备治疗，是否符合心脏移植标准，都应考虑进行持续性轴流型LVAD治疗，以改善症状，并减少因HF恶化住院和在等待移植时过早死亡的风险。	IIb	C

（6）无左心室流出道阻塞、用力时胸痛患者的治疗建议

建议	分级	水平
对于出现心绞痛样胸痛且无LVOTO或阻塞性冠状动脉疾病证据的患者，应考虑进行β受体阻滞剂和钙拮抗剂治疗，以改善症状。	IIa	C
对于出现心绞痛样胸痛且无LVOTO或阻塞性冠状动脉疾病证据的患者，可考虑进行口服硝酸盐类药物改善症状。	IIb	C

3. 房性心律失常
房颤 / 心房扑动治疗建议

建议	分级	水平
对于持续性、永久性或阵发性AF的患者，在没有禁忌症的前提下，建议口服抗凝剂VKA（目标INR 2.0-3.0）预防血栓栓塞。	I	B
对于心房扑动的患者，建议进行与AF患者一致的抗血栓治疗。	I	C
进行抗血栓治疗前（无论是VKA还是抗血小板药物治疗），应考虑利用HAS-BLED评分评估出血风险。	IIa	B
近期AF发作的患者，应考虑通过DC或静脉注射胺碘酮药物复率以恢复窦性节律。	IIa	C
DC心脏电复率后，应考虑采用胺碘酮治疗以控制并维持窦性心律。	IIa	B
永久性或持续性AF患者建议采用β受体阻滞剂、维拉帕米和地尔硫卓控制心室率。	I	C
对于出现药物难治性症状或无法服用抗心律失常药物的患者，在未出现严重左心房扩张的情况下，应考虑导管消融术治疗房颤。	IIa	B
若抗心律失常药物无效或副作用无法耐受，或是药物无法控制心室率，可考虑进行房室结消融控制心律。	IIb	C
若房室结消融后LVEF≥50%，建议对阵发性AF患者植入带模式调节功能的双腔（DDD）起搏器，而对持续性或永久性AF患者植入单腔（VVIR）起搏器。	I	C
房室结消融后，LVEF＜50%的任何类型AF患者，均可考虑植入CRT起搏器。	IIb	C
窦性心律且LA直径≥45 mm的患者，可考虑每6-12个月进行一次48h动态ECG监测。	IIa	C
对于伴有有症状AF的HCM患者，可考虑在室间隔切除手术中进行消融。	IIb	C
若患者拒绝服用OAC药物（VKA或NOAC），可考虑每日服用75-100   mg阿司匹林联合75 mg氯吡格雷（出血风险较低）进行抗血小板治疗。	IIa	B
若AF患者服用剂量调整后的VKA但未能维持抗凝疗效或副作用过大，或是患者未能参加或接受INR监测，建议采用直接凝血酶抑制剂（达比加群）或口服Xa因子抑制剂治疗。	I	B
除非患者的AF病因可逆转，否则在恢复窦性节律前建议终身接受OAC治疗（VKA，INR 2.0-3.0）。	I	C

4. 心脏性猝死
（1）心脏骤停预防建议

建议	分级	水平
HCM患者应避免竞争性运动。	I	C
对于因VT或VF发生心脏骤停的幸存患者，或自发持续性VT引发晕厥或血流动力学异常且预期寿命＞1年的患者，建议植入ICD。	I	B
对于无复苏后VT/VF或自发持续性VT引发晕厥或血流动力学异常病史的不小于16周岁以上的患者，建议采用HCM风险-SCD评估5年后心脏骤停的风险。	I	B
建议在患者初诊或临床状态改变时进行5年SCD风险评估，之后每1-2年再次评估。	I	B
若患者5年后SCD风险≥6%且预期寿命＞1年，在对患者进行详细临床评估（包括ICD植入终身并发症风险和对生活、社会经济状态和心理健康的影响）后，应考虑植入ICD。	IIa	B
若患者5年后SCD风险≥4%而≤6%，且预期寿命＞1年，在对患者进行详细临床评估（包括ICD植入终身并发症风险和对生活、社会经济状态和心理健康的影响）后确定植入ICD有益，可考虑植入ICD。	IIb	B
若患者5年后SCD风险＜4%，在对患者进行详细临床评估（包括ICD植入终身并发症风险和对生活、社会经济状态和心理健康的影响）后确定植入ICD有益，且患者临床特征证明植入ICD存在重要预后价值，方可考虑植入ICD。	IIb	B
对于5年后SCD风险＜4%且没有临床特征证明植入ICD存在重要预后价值的患者，不建议植入ICD。	III	B

（2）ICD 植入临床实践建议

建议	分级	水平
植入ICD前，应告知患者不恰当放电与移植并发症的风险，以及植入后对社交、职业和驾驶等方面的影响。	I	C
对于优化治疗和ICD重编程后仍出现室性心律失常或复发性休克的患者，建议进行β受体阻滞剂和/或胺碘酮治疗。	I	C
对于经常因室上性心动过速导致ICD不恰当放电的患者，建议进行电生理检查，以确定并治疗可消融的基质。	I	C
对于不适用起搏器的HCM患者，可考虑采用皮下ICD系统（S-ICD）。	IIb	C

（3）儿童 ICD 植入建议

建议	分级	水平
对于曾发生心脏骤停或持续性室性心动过速的儿童患者，建议植入ICD。	I	B
对于有不少于两个主要的儿科危险因素的儿童，若对ICD并发症终身风险及ICD对生活方式和心理健康的影响进行评估后发现ICD治疗有益，在恰当告知患者后可考虑植入ICD。	IIa	C
对于只有一个主要儿科危险因素的儿童，若对ICD并发症终身风险及ICD对生活方式和心理健康的影响进行评估后发现ICD治疗有益，在恰当告知患者后可考虑植入ICD。	IIb	C

六、常规随访建议

建议	分级	水平
对于临床稳定的患者，建议每12-24个月进行一次临床评估，包括12导联ECG和TTE。	I	C
建议对出现症状改变的患者进行临床评估，包括12导联ECG和TTE。	I	C
对于临床稳定的患者，建议每12-24个月进行一次48小时动态ECG监测，对于窦性心律且左心房直径≥45 mm的患者每6-12个月检查一次，而对出现新心悸的患者随时可进行检查。	I	C
对于临床稳定的患者，每5年可考虑进行一次CMR检查，而对病情进展的患者，每2-3年检查一次。	IIb	C
对于临床稳定的患者，每2-3年可考虑进行一次症状限制性运动试验，而对病情进展的患者，每年检查一次。	IIa	C
条件允许时，对临床稳定患者，每2-3年可考虑进行一次心肺运动功能试验，而对病情进展的患者可每年检查一次。	IIb	C

我***医

  还请仁版重新排版下~~看起太痛苦了

j****n

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