从一则医案谈方证病机辨治-毛进军 河南省驻马店市第四人民医院

为***生

北京中日友好医院冯世纶教授主编的《百年百名中医临床家·胡希恕》中曾记载一个案例：“瓜蒌薤白治遗精疑”，其中说道：“诊余，胡老谈及自己老师王祥徴的一事，上中学时，胡老曾患遗精病，王祥徴开了瓜蒌薤白加四逆散、山栀，服一剂即愈，至今百思不得其解。”
从这则医案中应用的方药可以推知，该案“遗精”主要为少阳阳明太阴合病。少阳邪郁，枢机不利，三焦失畅，湿饮内生，久郁化热入于阳明，阳明热与太阴湿饮蕴阻，是为湿热，湿热下注，扰动精室则遗精。
以方测证，还应当有口苦、脉弦、心烦等证候。该案的证候病机为邪郁少阳阳明，三焦气机失畅，蕴湿生热，扰动精室。
王祥徵方拟瓜蒌薤白加四逆散、山栀，是非常契合方证病机的。瓜蒌薤白加四逆散、山栀，实际上就是瓜蒌（栝楼）薤白白酒汤去白酒合四逆散加山栀。
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中说：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。”这一条主要是论述治疗胸痹病的主证主脉和主方。胸痹病主要是阴邪痰浊，停留胸中，阳气不得流通，久郁化热，阳明郁热与太阴痰饮湿浊互壅上逆而阻滞上焦，胸阳不宣，以致喘息咳唾，胸背作痛。栝楼薤白白酒汤方证病机为中焦寒饮凝滞，郁而化热，上逆心胸。所以主用瓜蒌涤痰除饮而清胸中郁热；用薤白温中通阳，祛水饮痰湿而行滞气。
关于瓜蒌薤白白酒汤方中主要药物瓜蒌薤白的性味和主治，我们可以看看《本经》等药学著作的释义：
《本经》记载有栝楼根：“味苦寒，主消渴，身热，烦满，大热，补虚安中，续绝伤。一名地楼。”这里所说的“地楼”即指栝楼，说明《本经》认为栝楼的性味主治与栝楼根基本相同。
清代医家张秉成在《本草便读》说：“瓜蒌，性味与花粉相同，惟润降之功过之。”
清代医家张璐在《本经逢原》中说：“栝楼实，其性较栝楼根稍平，而无寒郁之患。”
明代贾所学在《药品化义》中说：“瓜蒌仁体润能去燥，性滑能利窍。……若郁痰浊，老痰胶，顽痰韧，食痰粘，皆滞于内不得升降，致成气逆胸闷，咳嗽烦渴少津，滑润之力以涤膈间垢腻，则痰消气降，胸宽嗽宁，渴止津生，无不奏效。”
《本经》说薤白：“味辛温。主金疮，疮败。轻身不老，耐饥。”
金代医家李东垣在《用药法象》中说薤白：“治泄痢下重，能泄下焦阳明气滞。”
《本草纲目》引《别录》）说薤白：“温中，散结气。”
由上述论述可知，栝楼甘寒，有清化痰热内结，补虚安中除烦之功。薤白温中散寒祛痰湿，上开胸痹，下泄气滞。这两味药一寒一温，互为反佐，既清热通滞调畅气机，又散寒祛痰饮湿浊，兼以补虚。一般对于寒热错杂之证，非反佐则无以调和之。
王祥徵依据病机，巧妙地将“瓜蒌薤白白酒汤”这个经方用于治疗遗精，因病在下焦而不用白酒，主要用栝楼薤白来解决下焦郁滞不通而痰湿蕴热扰动精室的问题。该案遗精虚实夹杂，栝楼可“补虚安中”，薤白主“轻身不老”，说明这两味药还都有补虚的作用。这就是针对病机而用药。
《伤寒论》第318条说：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散方证病机为郁热结滞，气机不畅。合以四逆散，重点疏通少阳阳明气机，以绝痰湿蕴热的后路。
《本经》说栀子：“味苦寒。主五内邪气，胃中热气，面赤酒疱皶鼻，白癞、赤癞、疮疡。”从《本经》论述来看，栀子既能清热除烦，又能祛除湿热内扰。
所以，该案虽然不是上焦“胸痹”之证，但因湿热郁阻，气机不通的病机相同，故下焦“遗精”之证亦可应用瓜蒌薤白之类方药辨治。
由此案也可看出王祥徵深谙《伤寒论》经方理法实质，是应用方证病机辨治的高手。