非霍奇金淋巴瘤临床实践指南

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康奈尔大学威尔医学院医学教授、纪念斯隆凯特林癌症中心医学信息学副主席、NCCN非霍奇金淋巴瘤（NHL）专家组主席Andrew D. Zelenetz博士称，对于所有弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者而言，治疗选择已迅速超越了R-CHOP。需要根据原发性癌细胞和突变状态来选择哪种具体信号通路的靶向药物。
NCCN DLBCL指南更新
诊断和成像
免疫组化（IHC）检查方案纳入了MYC表达一项，对于DLBCL的诊断而言这是必不可少的。此外，该指南还强调需要进行荧光原位杂交（FISH）检测MYC重排，以选择特定患者。Zelenetz博士指出，这些改变不仅仅关系到病理学家，更有重要的临床意义。
MYC重排与预后不良相关，大约有5%到10%的DLBCL患者携带这一变异。
在过去的几年里出现的新数据表明，MYC合并BCL2基因重排的弥漫性大B细胞淋巴瘤（简称二次突变淋巴瘤，发生在约6%的DLBCL患者人群中）与预后特别不良相关。
更多的新数据表明，IHC所示的MYC同步BCL2蛋白表达（大约有30%的DLBCL患者）是DLBCL患者接受R-CHOP治疗（利妥昔单抗联合环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和强的松）预后不良的强预测因子。
zelenetz博士强调，对于上述患者还没有循证标准治疗，需要进行前瞻性试验。在疾病的早期进程中，MYC表达抑制剂可能对于二次突变淋巴瘤的治疗发挥重要作用。zelenetz博士说，对于成像检查，新出现的数据提示，我们应对成像检查在DLBCL中的作用
进行重新审视。就完成诱导化疗后出现完全应答的早期疾病患者的随访成像而言，更新后的指南指出，重复CT扫描不应作为常规使用，仅应用于临床指征出现的情况下。指南的这些变化反映出应限制监测成像技术的应用，特别是对于局限性疾病患者。
当前和未来的治疗方案
更新后的2014年 NCCN NHL指南指出，与其他亚型的NHL相比，原发性纵隔B细胞淋巴瘤（PMBL）的最佳一线治疗方案更具争议性。然而，新版指南为PMBL列出了三项不同的选项。其中包括R-CHOP方案序贯放疗(RT) 和DA-EPOCH-R （剂量调整后的足叶乙甙、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、强的松和利妥昔单抗），2A级推荐； R-CHOP 序贯ICE（异环磷酰胺，卡铂，足叶乙甙）加或不加RT，2B级推荐，然而zelenetz博士承认没有数据提示RT有获益。
在纳入67例PMBL患者的II期研究中，经过中位时间为5年的随访后发现，DAEPOCH-R治疗产生的无事件生存率为93%，总生存率为97%。zelenetz博士承认，这些结果带来了希望，但由于研究只纳入了67例受试者，因此需要更多的数据支持才能推荐DAEPOCH-R作为PMBL的护理标准。
基于 Peyrade等报道的无进展生存和总生存结果方面的益处，对于左室功能差的患者，更新后的指南推荐一种减毒免疫治疗方案 R-mini-CHOP （减少剂量的CHOP加常规剂量的利妥昔单抗）作为小于80岁年龄且有合并症（“非常虚弱的病人”）患者的治疗选择。
Zelenetz博士称，最小年龄为80岁患者组的曲线趋势很好，形态异质性意味着DLBCL治疗难度增大。根据基因表达谱至少可鉴别出3种亚型：生发中心B细胞型（GCB）DLBCL，活化B细胞样（**）DLBCL以及PMBL。整合CD10、BCL6和IRF4/MUM1等因子的免疫组化模型可用于区分GCB和非GCB亚型。
zelenetz博士承认，即使是在利妥昔单抗时代，我们也没有能够克服肿瘤的异质性。此外，GCB型和非GCB型DLBCL亚型的分子通路是完全不同的。举例而言， EZH2基因突变仅见于GCB亚型，DLBCL患者中有22%出现上述突变。
小分子EZH2抑制剂目前正在进行临床试验，它可以阻止细胞增殖和活化性EZH2基因突变细胞。原发性细胞可能在指导DLBCL未来治疗方案的选择中起着不可或缺的作用。
zelenetz博士专注于来那度胺用于非GCB亚型和依鲁替尼（布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂）用于复发/难治性弥漫大B细胞淋巴瘤**亚型等领域的新数据。
在对44例复发难治性DLBCL的回顾性分析中发现，非GCB与GCB亚型对来那度胺的临床反应存在着显著差异。事实上，GCB亚型的总缓解率仅为可怜的9%，而非GCB亚型却高于50%。几项研究正在对来那度胺加RCHOP方案的疗效进行评估。
一项纳入70例患者的2期研究对依鲁替尼用于复发/难治性DLBCL的疗效进行了评估。研究人员证实依鲁替尼用于**亚型的患者产生了有临床意义的缓解率，但其他分子亚型没有此效应 (41% vs 23%)。一项正在进行中的研究比较了R-CHOP加或不加依鲁替尼特别是用于非GCB DLBCL患者的疗效。
zelenetz博士认为，来那度胺和依鲁替尼似乎能克服非GCB型DLBCL的不良效应，尽管密集的常规化疗可以以更低的成本实现同样的结果。然而，结果尚未成熟，不足以纳入NCCN指南。
T细胞淋巴瘤的新指南
原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴增殖性病变
一般而言，皮肤淋巴瘤是一种复杂的缓慢生长的T细胞疾病，相对惰性B细胞疾病和癌前病变。原发性皮肤CD30 阳性T细胞淋巴组织增生性疾病的新指南为原发性皮肤CD30 阳性间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）和淋巴瘤样丘疹病（LYP）的治疗提供建议。CD30阳性淋巴结皮肤浸润性病变可分为良性、进展性和恶性。
zelenetz博士称，临床病理相关性是必不可少的。CD30的表达不是预后良好或不良的预测因子。有必要区分原发性皮肤CD30阳性间变性大细胞淋巴瘤和LYP之间的区别，因为它们有相似的免疫表型。 LyP是在表达谱的一端，原发性皮肤CD30阳性间变性大细胞淋巴瘤在另一端，而许多表型位于它们中间。
LyP 的临床和病理学特征包括100%自发消退，丘疹性病变小于1厘米，而皮肤CD30阳性间变性大细胞淋巴瘤的特征包括很少频繁的自发性复发，更大或更深的病变，多发性病变，可单独出现也可成组或成簇出现。LyP和原发性皮肤ALCL患者的预后非常好，10年疾病特异性生存率分别为100%和96%。例外是原发性皮肤ALCL广泛性四肢受累。这是一种侵袭性更强的亚型，通常表现为局部RT和系统性治疗难治性，预后较差。
原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴增殖性疾病治疗的第一步是区别原发性和CD30 +转化性蕈样肉芽肿。LyP患者的治疗取决于症状的存在与否。无症状局限病变的患者首选观察策略。zelenetz博士强调不要过度治疗这些肿瘤。自发缓解非常普遍，在我们的经验中， LyP死亡率为零。对于那些出现症状的广泛性病变患者，甲氨蝶呤、光疗、全身性维甲酸和外用类固醇被列为治疗选择。外用类固醇是有效的但疗效不显著，贝沙罗汀的使用也有限。
zelenetz博士指出，对于原发性皮肤ALCL，必须把它从系统性ALCL的皮肤表观中区别出来。原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤的特点是仅有皮肤表现伴或不伴区域淋巴结受累，疾病进程呈惰性，皮肤病变频繁复发但很少进展为皮肤外位点。
治疗取决于患者的表现，外科手术切除加或不加RT适用于有实质性病变的患者，而甲氨喋呤是多灶性病变的首选治疗方案。RT、全身维甲酸、普拉曲沙、观察策略（如果无症状）也列为选项。
T细胞大颗粒淋巴细胞白血病
zelenetz博士称，T细胞大颗粒淋巴细胞性白血病(TLGLL) 是另一种罕见的典型惰性疾病，通常见于2%和5%的慢性白血病患者。它往往是与自身免疫性疾病，特别是类风湿性关节炎相关，也可能与B细胞恶性肿瘤相联系。
NCCN指南显示， TLGLL诊断需要外周血涂片的细胞学分析、流式细胞仪检测外周血、骨髓穿刺和活检以及足够的免疫表型分析结果。zelenetz博士指出，一个训练有素的医学病理学家和流式细胞仪专家需要恰当地解释上述结果，对于风湿性疾病的治疗也很重要。
与其他的惰性淋巴瘤一样， TLGLL也应在出现指征时开始治疗。适应症包括严重中性粒细胞减少症（中性粒细胞绝对计数＜0.5×109／L），中度嗜中性白血球减少症伴复发性感染，症状或输血依赖性贫血， TLGLL引起的自身免疫性疾病，B症状等。若缺乏治疗指征，则应合理采用观察等待策略。
zelenetz博士指出，早期干预不会改变疾病的自然史。需要治疗的患者，一线方案选项包括甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素A，加或不加类固醇。虽然所有这些选项都有合理的效应，其中一些还能引起持久的效应，但在很大程度上是基于回顾性、单一机构的经验，涉及的患者数量也很有限。
针对阿仑单抗用于难治性疾病患者的研究显示，总缓解率几乎达到60%，缓解持续时间从6个月到24个月不等。最后，zelenetz博士表示，可能几个星期看不到反应，但只要治疗可耐受，不出现任何副作用，就应该继续治疗。

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