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本帖最后由 guijinqiang 于 2014-7-14 08:58 编辑
再障是一组多种病变,它们的性质不同,治疗的方法、产生的疗效也有差异。因而要对其进行有效的病理诊断,从而因证施治。
骨髓活检是再障的重要诊断方法,诊断标准国内国外也不尽相同。排除性鉴别诊断是再生障碍性贫血诊断思路中最重要的一环。
禁止**
一. 再生障碍性贫血概述
根据病因分类,骨髓再生障碍(不增生)性疾病可分为先天性与后天获得性两大类,后者在临床上较多见,前者较为少见.根据骨髓细胞再生障碍的种类分类,可分为一系再生障碍:最常见的纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA),其次有纯白细胞再生障碍(相当于粒细胞缺乏症)和纯巨核细胞再生障碍(相当于无巨核细胞性血小板减少性紫癜),后两种相对少见,在国内不作此诊断。两系(粒系与红系、粒系与巨核细胞系或红系与巨核细胞系)再生障碍,一般认为可能是早期再生障碍性贫血,它可能会发展为三系再生障碍,故国内一般不作此诊断。三系(粒系、红系及巨核细胞系)再生障碍,即再生障碍性贫血(aplastic anemia,AA),最常见。本文仅介绍获得性再生障碍性贫血,先天性再生障碍性贫血(如范可尼贫血)相对少见暂不做介绍。AA的诊断必须结合临床表现、各种相关辅助检查及骨髓活检进行诊断。在明确诊断前应明确导致骨髓损伤所致的继发性AA的原因,如放射源所致的急性骨髓损伤、肝炎后、农药、磺胺药、某些抗风湿药等,以及先天性AA,如如范可尼贫血,先天性角化不良等。因此,必须做全面的检查以便诊断与鉴别诊断(表1),其中外周血象、网织红细胞计数,骨髓分类及活检是最基本的检查。
表1 再生障碍性贫血诊断检查
1. 全血细胞计数和网织红细胞计数
2. 血涂片细胞学分类
3. 胎儿血红蛋白(HbF)测定
4. 骨穿细胞学分类、骨髓活检及染色体检查
5. 35岁以下做外周血细胞遗传学检查可排除范可尼贫血
6. 酸溶血试验和/流式细胞学检测PIG锚定蛋白
7. 如果酸溶血试验阳性或PIG锚定蛋白缺乏,检测尿含铁血黄素
8. 检测维生素B12和叶酸
9. 肝功能检查
10. 病毒学检查:肝炎病毒A,B,C,EB病毒,巨细胞病毒
11. 抗核抗体和抗双链DNA抗体
12. 胸部X光检查
13. 腹部超声波检查
PIG:磷脂酰肌醇聚糖
国际上诊断AA的统一标准为必须符合:(1)Hb<100g/L;(2)血小板<50×109/L;(3)中性粒细胞<1.5×109/L。不论两系或3系减少,未达上述标准则不能诊断AA,应直至随访其疾病进展为AA时方可诊断。关于AA分型标准,过去国内专家将AA 分为急性与慢性AA两型;国际上则分为重型AA、极重型AA、非重型AA(表2)。
表2 再生障碍性贫血分型标准
重型AA
(Camitta等,1976)
1. 中性粒细胞<1.5×109/L
2. 血小板<20×109/L
3. 网织红细胞<15×109/L(<1%)
极重型AA
(Bacigalupo等,1988)
非重型AA 骨髓有核细胞比例<25%,或25%~30%,但其中残留造血细胞比例<30%,并至少存在下述3条标准中的两条:
标准同重型AA,但中性粒细胞<0.2×109/L
未达上述重型AA及极重型AA标准
本文介绍中国医学科学院中国协和医科大学血液学研究所血液病医院所采用的AA分型标准(见另文)。
二. 重型再生障碍性贫血
一般指重型再生障碍性贫血-Ⅰ型(SAA-Ⅰ型)或急性再生障碍性贫血(AAA)。由慢性AA(CAA)进展为AAA者,称SAA-Ⅱ型。
2.1.1发病急剧,贫血呈进行性加重,内脏出血,伴严重感染。
2.1.2血象:血红蛋白减少较快,并有下列中的两项变化。
2.1.2.1网织红细胞数<1%,绝对值<15×109/L。
2.1.2.2白细胞明显减少,中性粒细胞绝对值<0.5×109/L。
2.1.2.3血小板<20×109/L。
2.1.3.骨髓象:
2.1.3.1多部位增生减低,三系造血细胞明显减少,非造血细胞增多,如增生活跃则淋巴细胞增多。
2.1.3.2骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。
2.2 骨髓活检病理特点
①骨髓增生极度减低,常常脂肪细胞亦很少见, ②散在少量偏成熟的粒、红系细胞和淋巴细胞、浆细胞,③不见巨核细胞,间质水肿,血窦扩张, ④偶可见含铁血黄素沉着及铁染色阳性。
2.2.1 骨髓病理诊断: ①血象“三少”符合AA的标准,网织红细胞数<1%,绝对值<15×109/L。②骨髓增生极度减低,脂肪细胞不增生,③骨髓组织散在少量偏成熟的粒、红系细胞,无巨核细胞,④淋巴细胞,浆细胞相对增多,⑤间质水肿,血窦扩张,铁染色多阴性。
三. 慢性再生障碍性贫血
3.1临床特征
3.1.1发病缓慢,贫血、出血和感染均较SAA-Ⅰ型轻。
3.1.2血象:外周血3系细胞减少,但血红蛋白下降较慢,网织红细胞、白细胞、中性粒细胞、血小板值均高于SAA-Ⅰ型(或AAA)。
3.1.3骨髓象:
3.1.3.1 3系或2系 减少,至少一个部位增生减低,如增生良好,红系晚幼红细胞比例高,巨核细胞明显减少。
3.1.3.2骨髓小粒非造血细胞及脂肪细胞增多。
3.1.3.3如病情恶化,临床表现、血象及骨髓象与AAA相似,又称SAA-Ⅱ型。
3.2骨髓活检病理特点
①骨髓增生较低下(偶见极度低下),②造血细胞以较成熟阶段的粒、红系细胞为主,巨核细胞显著 减少(每张切片少于3个),③脂肪细胞可显著增生,④淋巴细胞、浆细胞可相对增多。⑤绝大多数有含铁血黄素沉着,铁染色多阳性(可达80%)
3.3病理诊断
看了上文, 您对急慢性再障的临床、病理诊断标准都熟悉了没有?比较其他病症的相似症状进行鉴别诊断,你或许能更好地对再障的诊断标准进行记忆与理解。
①血象“三少”符合AA的标准,网织红细胞数<1%,绝对值<15×109/L。②骨髓增生较低下,脂肪细胞可增生明显,③以较成熟阶段的粒、红系细胞为主,巨核细胞显著减少(每张切片少于3个),④含铁血黄素沉着或铁染色多阳性。
看了上文, 您对急慢性再障的临床、病理诊断标准都熟悉了没有?比较其他病症的相似症状进行鉴别诊断,你或许能更好地对再障的诊断标准进行记忆与理解。
四. 再生障碍性贫血的鉴别诊断
因为再生障碍性贫血必定全血减少,但全血减少并一定就是再生障碍性贫血,单纯从临床的角度考虑鉴别诊断除不增生性疾病(再生障碍)外,还包括很多骨髓增生性疾病因骨髓增生极度活跃或骨髓纤维增生所致骨穿抽吸困难(或干抽),外周血呈全血减少者,如骨髓纤维化或骨骨髓硬化,急性淋巴细胞白血病,毛细胞白血病,淋巴瘤侵犯骨髓,骨髓转移癌(瘤),骨髓特异性(如结核肉芽肿)及非特异性肉芽肿(如还状肉芽肿等)及骨髓增生异常综合征(MDS)等。但从骨髓活检病理组织学的角度考虑,这些骨髓呈增生状态的疾病均有特征性的形态改变,比较容易做出明确诊断,除骨髓取材太少及骨髓增生不均一外,没有考虑做鉴别诊断的必要。只需对不增生的骨髓进行鉴别诊断。
1. CAA与低增生性MDS的鉴别
低增生性MDS的骨髓增生程度在20%~30%之间时容易于CAA混肴,①但低增生性MDS的骨髓细胞成分以偏幼稚阶段的粒红系细胞为主, ②常可见ALIP现象,常见单个或多个圆核巨核细胞, ③网状纤维染色阳性(+~++),④易见双核粒细胞、三核红细胞、凋亡细胞或核分裂象。这些均与CAA不同,可以鉴别。
2. CAA与低增生性急性单核细胞白血病的鉴别
低倍镜下二者无多大区别,但高倍镜下低增生性急性单核细胞白血病骨髓组织的脂肪细胞间为形态单一的幼稚单核细胞散在或小簇状分布,正常的粒红巨核细胞基本缺乏,与CAA或SAA完全不同,可以区别。
3. CAA与SAA的鉴别
CAA与SAA二者除临床表现,外周血和骨穿分类和网织红细胞计数不同外,骨髓组织学也有差别(表3)
表3 慢性再生障碍性贫血与重型再生障碍性贫血骨髓组织学鉴别
特点
CAA SAA
增生程度(vol%)
巨核细胞(个/切片)
淋巴细胞,浆细胞
脂肪细胞增生
含铁血黄素沉积
铁染色
间质水肿
血窦扩张 20~30
<3
绝对或相对增多
明显或显著
常见
常见(+~++++)
不明显
多不明显
<20
无
相对增多或无
多无
无
常(-)
明显
多明显
4. AA与阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)-AA综合征的鉴别
AA与PNH -AA二者在骨髓组织学上鉴别是非常困难的,因为阵发性睡眠性血红蛋白尿-AA的骨髓组织可以完全无细胞成分,而且 20%~25%AA患者体内有稳定的PNH克隆细胞,尤其累及粒系和单核细胞系时,酸溶血实验不能检出。近期有输血史酸溶血实验也阴性。所以只能根据其他检查鉴别(见表4)
表4 再生障碍性贫血与阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)综合征的鉴别
检测项目
再生障碍性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿
流式细胞术
检测尿含铁血黄素
网织红细胞计数
血清胆红素
转氨酶
乳酸脱氢酶 CD55-,CD59-
-
低
低
低
低
CD55+,CD59+
+
高
高
高
高
5.与先天性再生障碍性贫血鉴别,尤其是与范可尼贫血和先天性角化不良综合征鉴别主要依据临床表现和细胞遗传学和分子遗传学鉴别。
6. AA低增生性骨髓组织学改变应注意与骨髓增生不均一出现的低增生性改变鉴别。
当骨髓活检病理切片呈现增生极度减低,外周血一系、两系或三系不低或增高时,首先要从现有的资料(包括通过与临床联系)排除骨髓组织增生不均一问题。如前述,必须记住“AA必定是全血减少,但全血减少不一定是AA”,此时,骨髓活检起着重要的鉴别诊断作用;另一方面,必须记住“AA必定是骨髓组织增生减低或极度减低,但骨髓组织增生减低或极度减低不一定是AA”,此时,网织红细胞计数、外周血象及骨穿有重要鉴别诊断作用。如果骨髓增生减低或极度减低,与患者外周血和骨髓检查的结果只要有一项不符合AA的诊断标准就不能诊断AA。需结合临床进一步检查以便明确诊断 。
病例分析
口服甲磺酸培氟沙星致再生障碍性贫血1例
1 病例
患者,王某,男,51岁,2003年3月因发热入院后诊断为伤寒而口服甲磺酸培氟沙星片,3d后发热症状缓解,体温维持37.6-38.4℃之间,第5d时,忽然出现畏寒、发热、牙龈及粘膜出血。血常规:血红蛋白73g/L,红细胞2.2×1012 /L,白细胞2.9×109/L,血小板60×109 /L。骨髓涂片:骨髓增生极度减低,脂肪颗粒增多。诊断为继发性再生障碍性贫血,经给予止血、补液、抗感染等对症治疗。
2 讨论
甲磺酸培氟沙星属于喹诺酮类药物,主要通过抑制细菌的DNA回旋酶而抑制DNA的合成,是近年来I临床常用治疗伤寒的有效药物。不良反应有恶心、呕吐、腹痛、皮疹、关节痛和中枢神经系统反应,可有头昏、嗜睡或失眼等。本例患者既往对磺胺类药物有过敏史,此次继发再生障碍性贫血可能与其过敏体质有关,因此临床使用甲磺酸培氟沙星片治疗伤寒及疾病进行诊治时,应详细询问病人的用药史及过敏史,对过敏体质者行药敏试验,用药时密切注意观察,以免发生不良后果。[/hide] |
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