急诊室故事："低钾血症"的幕后推手

陈****有

作者：刘光辉  来源：“医学界杂志”微信号

　　这天，我在急诊室上班，刚刚处理好手头的工作，终于短暂地空闲下来，一位中年男走进诊室，不住地向我道谢，我一下子有些丈二摸不着头脑，通过翻阅其门急诊病历、简短交谈后方了解始终。

　　原来这位中年男是我1个多月前在急诊接诊的患者，当时患者以“双下肢乏力半天”就诊。患者半天前无诱因下出现肢体乏力，行走不能，无意识障碍，无头痛头晕，无腹痛、腹泻及呕吐，无咳嗽及发热。既往无甲亢等慢性疾病。1h后患者血钾回示，结果让我大跌眼镜，竟然低至1.8mmol/l，这可是重度低钾血症的节奏啊！低钾血症不仅引起肌力减弱，还可以导致呼吸肌麻痹、昏迷、尖端扭转性室速、室颤等表现，甚至引起呼吸心跳骤停而死亡。

　　记得以前我曾经抢救过一位仅有2.0mmol/l的患者，病程中患者发作2次室颤，经过电除颤、积极补钾等抢救措施，最后终于转危为安。这个病例让我记忆犹新，但至今心有余悸。

　　急诊室是瞬间可能风起云涌之地，任何的懈怠都要不得！眼前的这个患者病情看似平稳，其实危机重重，随时会出现恶性心律失常，说不定一场大抢救默默等着你。

　　想到此，我立即予以心电监护、开通静脉通路，口服和静脉补钾“双管齐下”，在补钾的同时密切监测电解质。当患者的血钾升到3.0mmol/l，我心中的石头终于落地。在和疾病抗争的过程中，这最多算个阶段性小战役的胜利，引起低钾血症的病因纷繁复杂，距离最终的胜利还有很多工作要做。因为该患者低钾血症的病因至今未明，做为医者，我的心还紧绷着。在抢救之余，我查看了患者门诊病历中以前的病史资料，发现患者曾有过2次低钾血症发作，这一细节引起了我的注意。

　　职业的第六感告诉我，这个中年男患者的病情没那么简单。并且患者有高血压病史，原发还是继发？在低钾血症的背后隐藏着什么？甲状腺功能亢进症？抑或原发性醛固酮增多症？或其他？一个个疑问等着解答，如果临床上的一个个难题是钉子，那医者就是把锤子，随时准备着解决它们！

　　我立即和患者交流病情，患者3次发作低钾血症，且有高血压病史，平时血压控制不佳。因此，需要进一步住院诊治。患者前2次***就诊，总是来去匆匆，低钾血症纠正后就离开医院，但基本的病因未找到，低钾血症背后隐藏的疾病如影随形，让人不寒而栗。经过动之以情、晓之以理的沟通，患者同意住院，遂收入内分泌科。

　　住院期间，患者的上腹部CT提示左侧肾上腺腺瘤，高度考虑“原发性醛固酮增多症”，遂将患者转入泌尿外科手术治疗。术后患者的血压恢复如常，摆脱了长期高血压和口服降压药物的困扰。患者今天来门诊复诊，特地来向我表示感谢。

[行医启示]

　　1、 任何事物或现象的背后蕴含着本质问题，临床医生每天在医疗实践过程中，也许仅仅处理了表象，深层次的问题

　　需要不懈地挖掘。本例中的低钾血症亦然。如果单纯纠正低钾血症至正常范围，患者也许如前两次离院，后果不堪设想。每个患者的就诊史都是一本书，将患者的就诊史做为一个整体来看，就会有不同的收获。

　　2、 原发性醛固酮增多症，并不是罕见病，仔细揣摩或思考，此类病例在临床上屡见不鲜，关键是需要医者象鹰一样的双眼尖锐，去挖掘去鉴别。

　　3、 世间术业有几何，至精首善为医者。医者，看的是病，救的是心，开的是药，给的是情。这是“感动中国十大人物”之一的胡佩兰老人真实写照，也是对医者精神的最佳诠释。因此，在每次抢救或诊治疾病的过程中，我们都要尽力做到自己的最好，力争不留任何遗憾，敬畏生命，前行志坚！

k****s

挺负责的，学习了

陈****有

ksxtaiss 发表于 2014-7-3 19:21
挺负责的，学习了

感谢您的支持！

h****0

真心佩服；做医当如此啊

陈*宁

学习了。谢谢分享。

M****4

学习了，谢谢！
不过发表一下个人意见，中年男性，高血压病，我们应该怀疑继发性高血压可能，这个在首诊看血压高时就应当留意！！其二，急性低钾血症，血钾补充可能要多留意，因为补充一部分后，细胞内离子交换后可能继续缺钾！！
个人看法！希望大家指正
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a****4

你写这个，我有同样的感想，我记得一个32岁病人，220/170血压，当时头痛厉害，当时处理了，血压还高，我也想，年轻人，可能有其它疾病，结果检查，肾上腺瘤！
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f****9

支持楼主的态度与思路，行医不能打马虎眼，一念一命啊！

马****类

人命至重,有贵千金！现在的年轻医生真应该学习楼主的责任心！像“头痛医头脚痛医脚”的医生我见的太多了。。。。。。

冷*

向你学习，知其然尚应知其所以然。深入挖掘症状背后的真相，服务大众，提高自己。