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全国神经外科统一病历
姓名: 医院:二O二医院住院号:
ID号:
神 经 外 科 病 历(颅脑外伤)
姓名:入院时间:99年11月22日22时2分病历申述人:本人可靠性:可靠
年龄:岁病历采取日期:99年10月22日时分入院时况:危 急 重√ 一般
性别:男女姓名详细地址电话邮政编码
籍贯:沈阳市直系亲属:
职业:工人亲 属:
婚否:已未婚单位负责人:
民族:汉族临时联系人:
主诉: 头面部伤头晕、头痛、恶心、昏迷 小时。
致伤时间经过及伤后处理情况: 头面部打击伤头晕头痛 小时,伤后有无意识不清 约分钟,后头晕头痛恶心,呕吐胃内容物 次,曾到外院诊治,诊断 并给清创伤后小时来到我院,行CT,X光检查及给予止血剂、抗生素TAT注射等治疗门急诊收入科。
致伤原因:(坠落、打击√、冲撞、挤压、跌伤、穿截、跳车、车祸、火器、)
着力部位:头面额顶枕颞部.
伤后意识:昏迷√。清醒。意识变化过程及时间:伤后意识不清约 分钟。
伤后症状:头晕、头痛、恶心、呕吐、昏迷.
肢体运动:可左右侧上下肢肌力低。
瞳孔改变:无脉搏: 次/分呼吸:次/分血压:15。6/8.0kPa
其 他:
既往史:(有无心血管疾患、代谢性疾患、血液病、有无手术及药物过敏史等).
既往体健有心血管高血压病,糖尿病.发现药物过敏,无外伤及手术史.
一 般 体 格 检 查
血压:16.0/10.0Kpa(/mmHg)脉搏:74次/分
呼吸:18次/分体温:36。30C
一般情况:发育:正常.营养:良好.病容:痛苦. 自然昏迷。
五官:眼:正常.耳: 正常.鼻: 正常.
口腔:正常颌面: 正常
心脏:正常:√异常:
肺脏: 正常:√异常:
腹部: 正常:√异常:
脊柱: 正常:√异常:
四肢: 正常:√异常:
性征发育:正常:√异常:
其他:
头颅:正常:
头皮(擦伤 挫伤 血肿 裂伤 √缺损)
颅骨骨折情况:
脑组织损伤情况:
着力点 血肿 √ 缺损
擦挫伤 裂伤
神 经 系 统 检 查
GCS
睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分
自动睁眼4√回答正确5√按分咐动作6√
呼唤睁眼3回答错误4刺痛能定位5
刺痛睁眼2语无伦次3刺痛能回缩4
不能睁眼1能发音2痛**肢体屈曲(去皮层)3
不能言语1刺痛身体过伸(去脑)2
不能运动1
精神状态:正常√异常:定向力:正常.
语言: 正常√失语:(运动性、感觉性、命名性√、混和性)
姿势及步态:
检查合作情况:合作√欠合作不合作
脑膜**征:颈抵抗(无)Kernig征(无)
颅神经:
I,嗅觉:正常√迟钝(左√ 右)消失(左 右)无法检查
II,视力:正常√减退(左 右)失明(左 右)无法检查
眼底: 左:正常. 右:正常.
III,IV,VI:
眼睑下垂(左 右)眼球凸出(左 右)眼球陷入(左 右)
瞳孔直径(mm)形状直接光反应间接光反应调节反应
左 4 圆 ++ ++ ++
右 4 圆 ++ ++ ++
(灵敏 ++ 迟钝 + 丧失 O )
眼姿:正常√斜视:眼球分离:同向凝视(左 右)
眼震:无.
眼球运动:各向运动充分.
V,面部感觉:正常√异常:(左 右 第___支)张口偏斜:(左 右)
角膜反射:正常√迟钝:(左 右)消失:(左 右)
VII,面瘫:无中枢性:(轻 重 左 右)面肌抽搐:(左 右)
周围性:(不全 完全 左 右)
VIII,Weber试验:居中Rinne试验:气导>骨导(左√右)骨导>气导(左√右)
IX,X:发音:(正常√ 嘶哑 构音不良)吞咽(正常√ 发呛 不能)
软腭及悬雍垂偏向(左中√右)
咽反射:正常√迟钝(左√右)消失(左√右)
VI耸肩:(有力)转颈无力:(左 右)
VII,舌在口中位置(正中√ 左 右)伸舌偏向(左 右)
感觉系统:
浅感觉:正常√异常:
深感觉:正常√异常:
运动系统:(左利 右利√)
肌萎缩:无。肌张力:正常。
肌力(0-V):左上肢:V级左下肢:V级右上肢:V级右下肢:V级
反射活动:(亢进 +++ 正常或阳性 ++ 减退或可疑 + 消失或阴性 O )
浅反射腹壁反射:上 中 下足跖反射提睾反射**反射
左 ++ ++ ++ ++ ++ ++
右 ++ ++ ++ ++ ++ ++
深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝腱跟腱阵挛
左 ++ ++ ++++++++
右 ++ ++ ++++++++
病理反射Babinski征Chaddock征Hoffman征其他
左 O O O
右 O O O
共济运动 指鼻试验(准确)轮替试验(灵敏)
跟膝试验(准确)Romberg征(睁眼 闭眼 加强 阴性√)
特 殊 检 查
项目号码检查日期结论
X线平片:
脑超声波:
CT扫描:
MRI:
EEG:
腰穿:日期: 年 月 日 时外观:CSF压力:Kpa( mmH2o)
细胞总数:WBC:其他:
其他:
总结:(病史摘要及阳性体征) 患者因 致头部外伤,伤后意识不清约分钟,清醒后觉头晕头痛,恶心,呕吐胃内容物次,曾在 院行 处理。急诊科已*未行TAT肌注等到处理。入院时查:血压:/KPA,脉搏:次/分,头部见*次头皮裂伤,皮缘不整,已未合,有无活动性出血,面部,腰,胸,腹等多处肿胀,压痛,瞳孔正圆等大,对光反应存在,面瘫(—)肢体瘫(-),生理反射*-,病理反射(-),头颅CT: ,胸,腰椎X光片:
印象:(I 颅脑损伤 II:合并损伤)
I 颅脑损伤1
2
3
II:合并损伤1
2
3
医师: 签名:
年月日时分
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