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[文献] 多普勒引导痔动脉结扎治疗痔疮的体会

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发表于 2014-3-25 19:19 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 cherub2 于 2014-3-25 19:28 编辑


1995年日本的Morinaga等报道治疗一种治疗痔疮的方法。用一种特别设计的带多普勒探头的**镜识别痔动脉,缝扎痔动脉治疗痔疮,利用该技术治疗痔疮并取得好的结果。2005年4-11月我院使用该技术治疗痔疮患者28例,近期效果满意,现报道如下。
28例病人,男17例、女11例,年龄23-72岁。按照Mayo分度法I度4例,II度14例,III度8例,IV度2例。8例住院,20例门诊。术前详细询问病史,常规体格检查及辅助检查。
25例手术在1%利多卡因局部浸润麻醉下施行,3例在骶麻下手术。手术取左侧卧位。Doppler**镜插入直肠,探头在齿线上2-3cm,旋转探头寻找动脉,用2/0可吸收缝线“8”字缝合。一圈后**镜退后0.5cm重复一遍,保证缝线距离齿线至少0.5cm。根据脱出程度另加数针“8”字缝合固定直肠粘膜;有皮赘者剪除。
术后按需要给予止痛药,口服止痛药(***或泰勒宁)。建议他们必要时选用上述的一种止痛药。口服或静脉克林霉素或利福星抗菌3天。
在术后记录止痛药物使用情况,副反应(尿潴留、疼痛等不适),并发症(狭窄、肛瘘、不能自制等)在术后3天,1月,3月回访,目前患者均得到回访。这些病人通过电话联系。
在Doppler**镜的帮助下,发现并结扎4-8条动脉。
28例术后均主诉消失。所有患者出血随访均未复发;1例在1月后脱出复发,2例术前有脱出和出血,分别在第2月和第3月时出现脱出,但未出血。
没有需要外科处理的并发症。无尿潴留、狭窄、肛瘘、失禁病例;1例术后1周大便后手纸有血,**使用止血药物后1周消失;
3例当日使用止痛药,1例使用3天,1例持续疼痛用药1周,复查时拆线1针后缓解;1例术后便秘,使用甘油灌肠剂治疗1周。4位患者术后2-3天诉**每日数次痉挛性疼痛,持续数分钟自行缓解。
手术时间为30-50分钟。
讨论
痔的近代概念是:肛垫病理性肥大即痔。正常肛垫三叶状排列,协助括约肌保证**的正常闭合,在便秘和排便用力摒气、肛内压增高、肛垫内压增高、肛垫下移等情况下肥大或下移而成痔。随着对痔本质的认识,肛垫保存术、橡皮筋结扎,PPH手术等保留肛垫的手术正在兴起。在纠正肛垫的形态和位置的同时,尽量保留正常的肛垫组织及其生理功能,较传统的痔切除术,并且痛苦小,恢复快,**狭窄、失禁等并发症低。
PPH主要原理是通过悬吊减少粘膜和痔脱垂,阻断直肠上动脉终末支,治疗痔疮出血和脱垂症状。1994以来年俄罗斯Galkin等报道通过插管栓塞痔上动脉及其分支,减少痔疮血供,有效治疗痔疮[2]。国内也有利用手指触摸痔动脉,结扎痔动脉治疗痔疮的报道,还有直接在3,7,11位缝扎,以阻断痔疮血管治疗痔疮的报道。
1995年Morinaga等报道DGHAL手术以来,利用该技术治疗痔疮并取得好的结果,目前已进行数千例手术,随访一年的有效率约90-100%。这种技术依靠减少痔疮的动脉血流消除痔疮症状,属于微创手术,DG-HAL手术的病人大多不需要止痛药,恢复日常生活更快,这不奇怪,因为手术没有真正的伤口,创伤很小。手术可在局麻醉下进行,也就降低术后副反应和术后住院时间。
我们在此技术基础上将脱垂的肛垫悬吊固定,使肛垫能够立即复位,提高手术效果,增加患者满意度。
在术后脱垂和出血消失可能的原因是:1、结扎后动脉血流减少,肛垫内的压力下降,痔萎缩,出血和疼痛停止,容许痔的结缔组织再生,有利于痔萎缩最终决定脱垂减少。整个过程支持“高压肛垫”理论。2、在术中缝合时将直肠粘膜及痔上极直接缝合固定在肌层,阻止了肛垫的下移。3、还可能缝扎直接阻断了出血的血管
术后所有患者出血均未复发,笔者考虑该方法可以作为痔出血的一种选择,特别是在高龄体弱和喷射性出血的患者,简单有效。
对于该方法对脱出的作用,尚需进一步摸索,从作用机理和手术细节上多加考虑,如缝合线的选择,缝针的数量和深度等多方面加以考虑,以及对病例的选择进一步确定,有可能取得更好的效果。
该技术满足了微创外科的要求,痛苦小,恢复快,并发症少。由于病例数少,观察时间短,虽然近期效果令人满意,也与微创外科需要一致,但长期效果及适应症的选择需要进一步研究。

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