超声引导经皮消融治疗肝细胞癌的临床运用

学**能

超声引导经皮消融治疗肿瘤的临床应用日益广泛，它在肝细胞癌(HCC)的治疗中最为成熟和作用最为显著有其内在原因。
首先，肝脏及其局部病变在超声下显像良好，入路容易，疗效确实；其次，HCC的治疗难点一是患者多有肝功能损害，难以耐受侵袭度大的治疗方式，二是肿瘤有高度的复发倾向，需要反复多次治疗。经皮消融治疗的微创性、简便性恰好能对应这些难点。
自1983年首次报道超声引导经皮酒精消融治疗HCC以来，消融技术发展的核心问题是如何增强清除肿瘤的能力，即扩大消融范围。酒精消融对≤3.0cm病灶的完全灭活率（completeresponse,CR）为70%～80%，5年生存率为47%～53%，远期疗效与手术切除相当，曾经是不能接受手术切除小肝癌的标准疗法。但是传统的酒精消融对3.0～5.0cm肿瘤的CR仅50%，而且需要注射4～8次才能完成治疗，以至后来被消融范围更大、仅需治疗1次的热消融方法取代。由于热消融不能用于靠近肝门、胆道、胃肠等重要组织器官的病灶，以免发生灼伤并发症，因此，酒精消融仍然将在肝癌治疗中发挥作用。酒精消融的进步是采用一种新型的多极多孔注射针具经一次注射消融5.0cm以内的病灶，临床CR为92%，3年生存率为72%，克服了传统酒精消融技术的缺点，可达到与热消融相似的疗效。
热消融技术中，最早相继出现的是微波消融合射频消融；其后在欧美国家的主导下，射频消融成为了当今的主流。射频消融治疗≤5.0cm的肿瘤，CR>90%，4年生存率>70%。回顾性分析以及随机对照的临床试验结果显示，微波消融合射频消融获得的局部疗效和远期生存率差异无统计学意义。我国是最早开发和迄今仍普遍运用微波消融治疗的国家之一。和射频消融比较，微波消融的特点是：组织穿透性和导热性强，热场温度高而持久，消融范围更大；多点能量释放可同时进行；无需使用回路电极垫板；但如何控制稳定和均匀的能量分布是待解决的问题。近年来西方国家增强了开发微波消融装置的力度，有的已被美国食品药品管理局批准上市，更多的在等待审批。在其他的热消融技术方面，冷冻消融的最大进展是结合新的致冷源氩氦冷冻系统，改进冷冻探头，从只能经开放手术治疗到可已经皮治疗，具备了微创和简易的属性，已在临床上普及并取得了较好的疗效。聚焦超声消融可以治疗其他消融方法不能或难以治疗的肿瘤。当前激光消融的应用除欧洲的几个中心外，其他相对较弱，还有待于对设备的进一步开发。
近年出现了一种既非化学又非热能的新型物理消融技术，即不可逆性电穿孔(irreversibleelectroporation,IRE)消融，原理是电流造成细胞膜上纳米级大小的不可逆性穿孔，破坏细胞的自我平衡,导致细胞凋亡。IRE消融术所需时间短且组织坏死彻底，可避免损伤重要结构和热/冷休克等并发症发生，但要注意存在出血的潜在风险。IRE的产品称为“纳米刀(NanoKnife)”，已在国外用于临床，在我国现处于等待批准上市的阶段。
欧洲肝病学会和美国肝病学会将经皮消融列为治疗早期HCC的治愈性手段，是外科手术以外的最好选择；但消融治疗可否作为首选手段代替手术切除，一直是临床上争议很大的问题。包括随机对照试验在内的大量研究结果表明，手术与消融所获得的长期生存疗效没有显著差异，但消融治疗并发症发生率低、患者住院时间短，体现了微创的优势。而外科手术如果采用解剖性肝切除的方法，可连同切除肿瘤所属肝段/叶隐匿的转移病灶，术后复发率比较低，无瘤生存率比较高，值得推崇。从不同角度平衡两种治疗手段的受益和风险，是临床医师对此问题发生分歧的主要原因。如果不是一概而论，而是将受益和风险的评估个体化，权衡比较各自的利弊大小，可能是解决问题的明智办法。以迄今的经验看，根据具体的临床情况，两者都可以成为治疗的首选：能够施行解剖性肝切除者，应当优先考虑手术治疗；只能接受局部切除者如肿瘤靠近肝周，两种手段均可作为备选，但如病灶位于肝中央部位，首选经皮消融则更为合理。
我国的HCC在被诊断时大多数已经是进展期病变。对≥5.0cm的肿瘤经皮消融的局部疗效较差，早年报告射频消融对5.0～9.5cm病灶的CR仅25%。采用改进的射频和微波消融技术治疗5.0～7.0cm的肿瘤，CR可达到80%，并发症9%，1、3、5年生存率分别为76%、31%和15%；用同样的技术治疗7.2～13.0cm的病灶，CR为0。
现在看来，直径7.0cm的肿瘤可能是目前经皮消融技术有效清除能力的上限。另一方面，外科切除后的复发性肝癌是我国最常见的经皮消融治疗对象。HCC手术切除后的复发率，3年为59%～67%，5年达65%～80%；复发后能够再次手术切除的仅12%～25%，多需依赖非手术治疗。经皮消融可作为复发性肝癌最适宜的治疗手段，是因为患者接受切除后得到定期常规随访，被发现的复发灶直径多数在消融治疗有效的灭瘤能力范围之内；经皮消融创伤微小和简便易行，即使多次复发也能方便地完成治疗和保存肝脏功能。热消融治疗手术切除后复发性肝癌可显著地改善预后，消融后1、3、5年生存率为75%、43%、18%，可使手术切除后的1、3、5、10年生存率达到91%、61%、43%、15%。
此外，消融治疗还能用于下列情况：（1）联合手术治疗一些分布两叶的肿瘤，扩大外科切除的适应证，即一叶主瘤切除、另一叶子灶术中消融。（2）联合经动脉插管化疗栓塞治疗进展期肝癌，提高局部和远期疗效。（3）作为肝移植的桥梁，对准备接受肝移植患者先施行消融治疗以控制肿瘤进展，延长等待供肝的时间。总之，经皮消融针对不同病期、不同类型和不同情况的HCC，能够发挥不同程度的治疗作用。经皮消融的微创、简便和经济的优势，显著提升了它在HCC治疗中的临床地位。