他汀，伤肝还是护肝？

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　　他汀，伤肝还是护肝？

　　本期我们就应用他汀类药物是否会伤害肝脏，他汀类药物应用的注意事项是什么，社区医院中如何正确合理地使用他汀等问题为您详细讲述如何更好地应用他汀？

　　不想伤肝如何做

　　北京协和医院心内科严晓伟教授 ：医患应纠正“他汀是肝毒性药物”的错误观点，他汀治疗对肝病稳定期患者是安全的，甚至可能改善脂肪肝所致肝酶升高（如图），但对肝病活动期患者应非常谨慎。

　　他汀治疗过程中的监测

　　他汀引起肝酶升高的发生率很低，仅0.5%~2%的患者在治疗期间出现肝酶升高。建议在开始他汀治疗后1个月左右进行肝脏生化指标和血脂水平检测，以了解肝酶水平和血脂达标情况，若肝酶无明显升高则无需再复查。有基础肝病或治疗后肝酶升高接近正常值上限（ULN）的3倍，则需每1~2个月复查1次，注意肝酶变化。

　　他汀相关肝酶异常的处理要点

　　● 肝酶升高不超过3倍ULN时，无需调整药物剂量。

　　● 肝酶升高大于3倍ULN时，应减量或停药，必要时加用保肝药物。此外，停药后应充分评估患者用药风险与获益，酌情重新启动他汀治疗。

　　● 脂溶性他汀引起肝酶升高或有肝病史者肝酶升高明显，可停药待肝酶下降，换水溶性他汀。

　　中华医学会肝病学分会副主委兼药物性肝病学组组长陈成伟教授：他汀的总体肝脏安全性良好，但医生在处方前应权衡用药风险与获益，特别对于有基础肝脏疾病者更应予以密切监测。

　　预防他汀肝损伤的建议

　　医生在处方他汀前应对患者用药风险与获益进行评估，对于有基础肝病的患者，建议在密切监测下服药。

　　由于他汀引起的特异性肝损伤多出现于服药后5~90天，故在这段时间内进行定期监测尤为重要。在众多的肝脏生化指标中，丙氨酸氨基转移酶（ALT）仍是目前最常用、最敏感、最易于体现肝脏损害的生化指标，应对其进行监测。

　　肝病患者的用药建议

　　他汀治疗对于慢性肝病和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者总体较安全。慢性肝病或代偿性肝硬化并不是他汀治疗的绝对禁忌证，但失代偿性肝硬化和急性肝衰竭患者禁用。病毒性肝炎稳定期或病毒携带者在服用他汀时应加强监测，对有抗病毒的治疗指征者，他汀必须与抗病毒药联用，或先予以1~3个月抗病毒治疗，待肝酶正常后再用他汀，并加强监测。

　　NAFLD患者怎么办

　　浙江中医药大学附属杭州第六医院 、杭州市肝病研究所施军平教授：NAFLD/非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可用他汀治疗，但应掌握他汀治疗的指征、不良反应监测和处理方法。

　　他汀治疗NAFLD的利弊

　　鉴于NAFLD/NASH患者常合并高脂血症，其心脑血管事件发生风险显著增加，此类人群理应成为他汀治疗的重要对象。

　　目前他汀治疗NAFLD/NASH的最大益处仍在于减少此类患者心脑血管事件的发生风险。

　　目前尚无任何一种他汀存在对肝脏更安全或更不安全之说，NAFLD患者他汀治疗过程中肝酶升高很难区别是NAFLD本身还是药物所致。

　　他汀导致的肝酶升高主要与剂量有关，而肝衰竭通常与特异性的变态反应体质有关。

　　NAFLD患者应用他汀的建议

　　● 在控制饮食、增加运动3～6个月后血脂仍处于一定水平的NAFLD患者应启动他汀治疗（表）。但最主要还是通过评价NAFLD患者心脑血管事件发生风险来决定治疗的必要性。

　　● 鉴于NAFLD本身会导致肝损伤以及NAFLD患者也是药物性肝损伤的高危人群，在调脂药物治疗前，建议常规检测血清转氨酶。若发现转氨酶异常，应进一步明确其可能的原因，分析是否为真性转氨酶升高，是否为***性转氨酶异常，有无肝损伤的其他实验室指标异常，以及有无肝功能不全征象等。

　　● 在国家药品监督管理机构批准他汀处方信息有所变动之前，仍需在治疗前、治疗开始及增加剂量后12周，以及随后的治疗过程中定期检测血清转氨酶。

　　● 临床医生应警惕他汀治疗过程中患者的主诉和体征（纳差、乏力、嗜唾、黄疸、肝肿大）。他汀治疗过程中一旦出现明显肝损伤和肝功能衰竭的客观证据（血清胆红素增高和凝血酶原时间延长），无论转氨酶高低以及何种原因所致，均应立即停用他汀，并请消化或肝病专家协助诊治。

　　● 他汀治疗过程中出现无症状性、孤立性转氨酶轻度升高（1~3倍ULN之内）的患者，无需中断他汀治疗，可酌情考虑加用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素和甘草酸二胺等保肝药物。

　　● 他汀治疗过程中出现无症状性孤立性转氨酶升高（大于3倍 ULN），半月内复查仍明显升高者，如无其他解释原因则须减量，需要进一步加强监测，有肝功能不全征象时应停用他汀。

　　● 存在肝功能异常的NAFLD患者应谨慎应用强化调脂方案。 （陈婕 整理）