急诊心律失常与临床（一）

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急诊心律失常与临床（一）

　　北京大学人民医院 作者：刘元生

　　急诊心律失常起病急、进展快、死亡率高，其主要危害是引起血流动力学障碍。心脏对心律失常的代偿范围40bpm～150bpm，当心律失常的频率＜40bpm或＞150bpm时就会出现心脏代偿机制的障碍。除此，是否存在器质性心脏病、心律失常是否整齐、持续时间长短和房室同步性是双室是否同步都与心脏的代偿功能有关。

　　心律失常对血流动力学的影响因素。急诊快速性心律失常可根据QRS波群的宽度分成两类：窄QRS波群（QRS波群时限≤120ms）心动过速和宽QRS波群（QRS波群时限＞120ms）心动过速。如果心动过速呈窄QRS波群心动过速，则多为室上性心动过速，通常是良性的。如果心动过速呈宽QRS波群心动过速，则为室性心动过速，或室上速伴室内差异性传导或伴预激，通常是恶性的。在紧急情况下，内科医生在处理危及生命的心律失常时常显得进退两难。最重要的是，要对室上性心动过速与室性心动过速进行鉴别诊断，因两者的处理不同。

　　1 急诊心律失常的分类

　　1.1 快速性心律失常

　　1.1.1 快速性室上性心律失常

　　狭义室上性心动过速又称阵发性室上性心动过速，包括阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速（预激）和阵发性房室结折返性心动过速。

　　广义室上性心动过速包括阵发性室上性心动过速、窦性心动过速、心房颤动和心房扑动。

　　1.1.2 快速性室性心律失常：包括室性心动过速、心室扑动和心室颤动

　　1.2 缓慢性心律失常

　　病态窦房结综合征是临床上最常见的缓慢性心律失常，心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及各种类型的快速性心律失常。

　　房室传导阻滞包括Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室阻滞。此外，还有心脏骤停和室性自主心律。

　　2 阵发性室上性心动过速的急诊处理

　　2.1 阵发性室上性心动过速的分类

　　2.1.1 阵发性房性心动过速

　　①多见于老年人；②多有器质性心脏病，如肺心病、冠心病；③异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速；又可分为单形性房速和多形性房速；④房速的频率150bpm～250bpm；

　　⑤ **迷走神经不能终止；⑥当出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率＞200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。

　　2.1.2 阵发性房室折返性心动过速（预激）

　　①多见于无器质性心脏病的中青年；②心电图特点是，突发突止，QRS波群形态正常（隐匿型预激）或宽大畸形（显性预激或合并有束支阻滞）；心律范围多在150bpm～250bpm； ③**迷走神经常可终止。④当出现血流动力学障碍时提示危重，此外发作时室率＞200bpm时也提示危重。

　　2.1.3 阵发性房室结折返性心动过速

　　①多见于无器质性心脏病的中青年；②心电图特点是，突发突止，QRS波群形态正常，除非有束支阻滞，心律范围多在150bpm～250bpm，平均180bpm；③迷走神经**常可终止心动过速；④当出现血流动力学障碍时提示危重。

　　2.2 阵发性室上性心动过速的治疗

　　2.2.1 若血流动力学稳定，通常先进行迷走神经**来终止发作，但是迷走神经**方法不能终止房速。若上述方法不能终止室上速，就要进行药物治疗。

　　2.2.2 若血流动力学不稳定，或对于持续性室上速患者，如果抗心律失常药和迷走神经**不能转复，就应进行电复律。选择同步直流电复律，单向波能量选择100J～200J（双向波 50J～100J ）。对于自律性心动过速，电复律不能有效终止。多源性房速常常与房颤相混淆，因而可能导致不适当的直流电复律。对于***中毒的患者，电复律可能引起难治性室颤，所以应禁忌电复律。

　　2.2.3 药物治疗的选择

　　对于血流动力学稳定的窄QRS波心动过速，腺苷、钙通道阻滞剂（维拉帕米和地尔硫卓）和β受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔和阿替洛尔）是一线药物。但应避免钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂同时使用，以免引起低血压和心动过缓。

　　1992年美国心脏病协会指南推荐腺苷为血流动力学稳定的阵发性室上速的首选药物。若经腺苷治疗后血压不下降而室上速持续发作时，可给维拉帕米2.5～5 mg 静脉推注，1mg/min，可再给第2次剂量5～10mg静脉推注。对于老年患者和血压在正常低限，首次小剂量维拉帕米2～4 mg静脉推注3～4 min。维拉帕米最大剂量20mg/次。地尔硫卓也应缓慢静脉推注，2.5mg/min，最大剂量50mg/次。

　　（1）腺苷：腺苷的半衰期很短，仅几秒钟，可引起强烈而短暂的房室结阻滞。腺苷可安全用于有器质性心脏病的患者，且不会产生负性肌力作用。腺苷的标准剂量是6mg，最大剂量可以达到12mg或18mg。但有诱发严重心律失常的低危险性，如延长房室阻滞和室颤。腺苷应用前，必需确定患者有无哮喘或阻塞性肺病，因为腺苷可引起急性支气管痉挛。腺苷可终止房室结依赖性心律失常，包括房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速（隐匿性预激，而显性预激是禁忌证），还可终止折返性房速。

　　（2）三磷酸腺苷，剂量为0.05mg/kg～0.3mg/kg是安全有效的，快速静脉推注，起效时间20s，半衰期10s。但应备好阿托品和除颤器，几分钟后可以连续再给药。对于急性心肌梗死及急性脑出血、60岁以上老人、病窦、哮喘史者不用。

　　（3）心律平和胺碘酮是二线药物，可以选用：

　　①心律平注射液（普罗帕酮）：每次用剂量70mg，静脉推注 5～10min，起效时间几分钟，15min后再给，可重复给3次。总剂量3mg/kg～5mg/kg。适应于室上性和室性快速性心律失常。对病窦、房室传导阻滞、心力衰竭、器质性心脏病患者不用。

　　②胺碘酮注射液： 每次用剂量150mg，静脉推注：10min推完，起效时间10min，15min～30min后可再给，可重复给3次。总剂量6mg/kg～10mg/kg。适应于快速性室上性和室性心律失常。不良反应有低血压、心动过缓和静脉炎；其他不常见的副作用可致尖端扭转型室速1%。因此，用药后必须观察4h。

　　3 心房颤动的急诊处理

　　3.1 心房颤动和心房扑动的急症

　　3.1.1 心房颤动

　　①阵发性房颤可无明显器质性心脏病，而持久性房颤多有器质性心脏病或甲亢；②异位起搏点位于肺静脉、左右心房；③心电图特点是，P波消失，出现f波，频率350bpm～600bpm；QRS波群呈室上性，RR间期绝对不规则；④房颤合并预激时危险性高，需紧急处理；⑤房颤合并高度或完全性房室阻滞时，也需急诊处理。

　　3.1.2 心房扑动

　　①多见于器质性心脏病；②异位起搏点位于心房；③心电图特点是，P波消失，出现F波，频率250bpm～350bpm；QRS波群形态和时限正常，可呈固定或不固定房室传导；④房扑呈1:1房室传导和合并三度房室阻滞时危险性高，需紧急处理。

　　3.2 治疗方法 房颤的处理目标是控制室率和转复窦律及抗凝治疗

　　3.2.1 对于血流动力学不稳定的急性房颤患者，应快速转复窦律以恢复血流动力学。首选直流电复律，其次是药物转复或电复律联合药物复律。

　　心房颤动的电复律：①心脏术后房颤：重症监护病房遇到的心脏术后房颤，不适宜进行电复律，因为房颤是阵发性的。如果血流动力学不稳定，则需要复律；②对于反复发作的房颤患者，其治疗应预防触发因素，如纠正电解质紊乱和低氧血症，避免不适当的电复律；③电复律中的抗凝问题：如果房颤持续发作超过48h，需抗凝治疗3周，推荐国际标准化比率（INR）2～3。复律前应经食道超声心动图检查，以发现左心耳的血栓形成。此外，在复律前，对所有患者应做危险/效益比评估。即使食道超声没有观察到血栓，也不能排除发生栓塞的危险性；④房颤电复律的能量选择：对于房颤的转复，推荐的初始能量100J～200J，电复律的成功率约50%。 最新有研究报道，对房颤持续时间＞48 h的患者，初始能量可选360 J。对于房扑的转复，最好选100 J；⑤房颤转复后的窦律维持：可选用胺碘酮或心律平；对于房扑，药物治疗很难能预防其复发。典型的复发房扑可通过射频消融来治疗；⑥房颤转复的长期成功率：与房颤的持续时间(>1 年)和左房大小有关，其中房颤的持续时间最重要。对于未控制的甲亢、二尖瓣狭窄和充血性心力衰竭患者，房颤的复发率很高。另外，心脏局部钾浓度的改变也可增加除颤阈值。

　　3.2.2 对于血流动力学稳定的急性发作的房颤患者，治疗的目标是缓解症状和预防并发症。药物治疗要考虑心律控制、转复窦律和抗凝治疗。

　　3.2.3 药物选择：对于室率或节律控制仍存在争议，以及抗凝治疗的有效性和安全性，这是临床医生和房颤患者所面临的两个关键问题。

　　（1）室率控制

　　房颤患者的室率控制可选用阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓和维拉帕米。***作为二线药物。在危重情况下，选用艾司洛尔或美托洛尔静脉制剂来控制室率。室率控制范围目前主张宽松控制，以静息状态下不超过110bpm为目标。

　　（2）药物转复

　　电复律需要患者禁食，而药物转复不需要禁食。房颤的转复窦律适应证：①新发房颤；②年龄<65岁；③有明显症状或心力衰竭；④无药物和电复律禁忌症。

　　对于血流动力学不稳定的房颤，除了紧急电复律外，也常用药物转复。I

　　类抗心律失常药中的氟卡胺和普罗帕酮、III类抗心律失常药中的胺碘酮转复房颤的成功率高，但氟卡胺和普罗帕酮不应用于有器质性心脏病的患者。氟卡胺的转复率为57～68%，通常在给药后2～4h见效。普罗帕酮的转复率为48%，而***仅为5%。另外，索他洛尔的转复效果也不比胺碘酮差，但应注意致心律失常的副作用。伊布利特转复房颤的效果优于普鲁卡因胺和索他洛尔，最初1h的成功率64%。其主要不良反应是尖端扭转型室速。

　　维那卡兰注射液是一种新型抗心律失常药，只作用于心房，专门用来转复房颤和房扑。其对新发心房颤动的转复效果优于胺腆酮。

　　大剂量伊布利特（2 mg）转复房扑的有效率比索他洛尔（1.5 mg/kg）要高，分别为70%和19%。

　　（3）抗凝治疗

　　对于房颤持续时间超过48h的患者，经食道超声心动图检查发现有15%的患者存在心房血栓。共识指南建议，急诊电转复前使用肝素，且电转复后继续应用。低分子肝素和中分子肝素间没有差异。

　　如果房颤持续时间不超过48h，不需要抗凝治疗；如果房颤持续时间超过48h，在转复前用华法林抗凝治疗3周，或抗凝治疗48h，然后做经食道超声心动图检查，如果在左心耳没有发现血栓，就可以进行转复治疗。抗凝治疗要持续到转复后4周，以预防转复后心房钝抑期间血栓栓塞。对于房颤持续时间不清楚的患者，也应该持续给予口服抗凝药。

　　4 长QT综合征和短QT综合征的急诊处理

　　4.1 长QT综合征的急诊处理

　　无论是先天性或获得性，均可因室颤或尖端扭转型室速而引起猝死。长QT综合征有发生心脏骤停的危险因素包括：QT间期>500 ms

　　、有晕厥史及猝死家族史。对于急性发作的尖端扭转型室速，当引起血流动力学障碍时，首选非同步电复律。其次是药物治疗：①如果是由药物引起，停用相应药物；②纠正电解质紊乱，如补钾和补镁，硫酸镁2g，静脉推注1～2 min，如果治疗不成功，可再给第2剂2g，静脉推注5～10 min；对肾功能不全的患者，推注速度3 mg/min～20 mg/min。如果未能见效，可持续静脉输注500 mg/h iv ，可能有效，即使血镁在正常水平也要补镁；③利多卡因可以缩短QT间期，特别是对药物诱发的尖端扭转型室速有效。但应禁用Ia、Ic和III类抗心律失常药；④临时起搏和异丙肾上腺素可以增加心律大于120 bpm，以缩短QT间期；⑤对于先天性长QT综合征的患者，需要长期治疗，如β-受体阻滞剂、永久起搏器、ICD、或联合治疗；⑥避免应用延长QT间期的药物，以及对运动相关症状的长QT综合征患者(通常为 LQT1或LQT2)应避免剧烈运动。

　　4.2 短QT综合征的急诊处理

　　短QT综合征(<300 ms)呈常染色体显性遗传疾病，有发生室颤的危险性，应考虑植入埋藏式心律转复除颤器（ICD）。

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谢谢楼主分享！学习！

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谢谢，很好的分享