自身免疫性胰腺炎诊治进展

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1 引 言。

　　自身免疫性胰腺炎(AIP)是一种由自身免疫介导的、以胰腺肿大及胰管不规则狭窄为特征的胰腺慢性炎症性疾病，是慢性胰腺炎的特殊类型，可累及胰腺、胆管、涎腺、腹膜后腔和淋巴结等多种器官，有着独特的临床、影像学特点。组织病理学以纤维炎症改变为特点，受累器官有淋巴细胞浸润和IgG4阳性细胞。1961年Sarle等首先报道1例伴有高球蛋白血症的胰腺炎并称之为“胰腺早期硬化”；之后该病又曾被称为原发感染性硬化性胰腺炎、硬化性胰腺炎、非酒精性管道狭窄性胰腺炎、特发性导管周围淋巴结浆细胞浸润或特发性导管中心型慢性胰腺炎等。1995年Yoshida首先提出了“AIP”的概念，1997年Ito对其临床特征进行了总结。目前，AIP的病因及发病机制仍未明确。现将AIP的诊断及治疗进展综述如下。

　　2 流行病学。

　　AIP是全球范围的疾病，其中以日本报道最多，美国也有印度**及美洲土著居民经病理证实为AIP的报道。2002年Nishimori等报道AIP的发病率为0．82例／10万，年龄超过45岁的男性患者发病率较高。2004年我国自唐令诠等[1]首次报道1例有组织学证据，对**等糖皮质激素反应良好的AIP患者以来，诊断明确的病例不多，但提示我国亦存在AIP患者。

　　3发病机制。

　　AIP的发病机制迄今尚未十分清楚，可以肯定的是其疾病过程与自身免疫相关。AIP可合并多种免疫性疾病。但是，其合并的其他免疫性疾病也可能是区别于该病的***疾病。AIP患者可伴有高1球蛋白血症、IgG升高，抗核抗体、抗线粒体抗体、抗乳铁蛋白抗体、抗Ⅱ型碳酸酐酶抗体(Anti．carbonic anhydrase 11，ACA-11)等自身抗体阳性。

　　AlP患者外周血及胰腺组织中均可发现HIA．DR激活的CD4+T细胞及CD8+T细胞表达增多，CD3+T细胞主要浸润胰管，HLA—DR抗原在胰腺CD4+T细胞上均有表达，提示炎症反应中有自身免疫机制参与。

　　4 临床表现。

　　AIP患者临床表现多样，既可急性起病，也可缓慢起病，可以表现为胰腺病变，也可以胰腺外器官病变为主要表现。其最常见的症状为黄疸，其次是腹痛，年轻患者也可以表现为急性胰腺炎。与典型慢性胰腺炎相比，AIP通常是无痛的。AIP患者中的糖尿病发生率高达50％[2]。

　　AIP的胰腺外症状非常多样，可以在胰腺症状出现之前、同时或多年之后再出现。最常累及的器官是胆道系统，当累及胆总管末端时，通常会误诊为胰腺癌；胆管广泛受累时易误诊为胆管癌或硬化性胆管炎。其他累及器官还包括涎腺、肺和肾，易误诊为干燥综合征、纵隔腺病、腹膜后纤维化或肾小管性肾炎等。此外，Deshpande等旧J研究显示，AIP和炎性肠病关系密切。

　　5 血清学检测。

　　血清IgG(尤其是IgG4)水平升高是AIP的特征性表现[2]。Hamano等(2001年)报道，IgG4诊断AIP的敏感度和特异度分别为95％和97％。Ghazale等[4]针对510例患者(45例AlP、135例胰腺癌、62例非胰腺疾病、268例胰腺其他疾病)的研究发现，胰腺癌组IgG升高占10％，非AIP组占5％一10％。IgG4>0．14 s／L诊断AIP的敏感度、特异度、阳性预测值分别为76％、93％、36％；IgG4>0．28 g／L时，诊断AIP的敏感度、特异度、阳性预测值为53％、99％、75％。

　　多数AlP患者的Ⅱ型、Ⅳ型ACA，抗乳铁蛋白抗体阳性。此外，也有报道抗核抗体及抗平滑肌抗体阳性[2,5-6]，但上述抗体检测的准确性都不及IgG4，因此不推荐用于常规诊断。联合检测IgG4、抗核抗体及RF，虽可提高诊断AIP的敏感度，却降低了诊断的特异度。

　　6 影像学表现。

　　AIP的CT典型表现为胰腺实质弥散性增大，呈腊肠样改变，延迟期可见有光圈样的包膜；小叶结构消失，胰周脂肪线变细，有时可见局部淋巴结肿大、胰头部肿块等。

　　AlP的MRI特征性表现为T1。低密度信号、T2高密度信号的胰腺增大，偶尔有光圈样包膜。磁共振胰胆管成像通常被用来评估胆胰管的情况。血管造影可见胰十二指肠上前动脉、上后动脉和胰横动脉狭窄。

　　超声内镜不仅能观察胰腺实质和胰管，还能进行组织活检。导管内超声检查还可评估性质不明的胆管狭窄。Levy等[7]。报道了3例超声引导下细针穿刺活检疑诊为胰腺癌并拟行手术的患者，经病理确诊其中2例为AIP，1例为慢性胰腺炎。目前，尚缺乏超声诊断AlP的大样本报道。

　　AlP在经内镜逆行胰胆管造影(Endoscopicretrograde cholangiopancreatography，ERCP)中的特征性表现是主胰管局限性或弥散性阶段性狭窄、直角形的侧枝胰管消失、邻近或卜游胰管显著扩张。胰头部的胆总管及肝外胆管不规则狭窄，肝内胆管扩张则较少见。ERCP能准确鉴别AlP和原发性硬化性胆管炎。Nakazawa等发现，带状、串珠样或截枝样狭窄憩室样改变等在原发性硬化性月日管炎中较常见；而阶段性、长型狭窄合并上游管道扩张，末端胆管狭窄在AIP合并的硬化性胆管炎中较常见。

　　7 病理特点。

　　AlP的大体胰腺标本咯硬或旱硬结样，部分患者可见局限性肿块。近1／3的患者与慢性钙化性胰腺炎相似，表现为胰腺钙化和胰腺增大。镜下可见导管周围间隙被高密度的浆细胞和淋巴细胞浸润，小叶间隔变厚，合并胰腺腺泡破坏、静脉炎和胰腺实质纤维化。淋巴细胞大都是CD8+和CIM+T细胞，B细胞的数量较少。胰腺及胆管系统、肾脏、涎腺、腹膜后腔、结肠等受累器官中均可发现大量IgG4阳性细胞。采用免疫组织化学(免疫组化)方法寻找IgG4阳性细胞有助于诊断。

　　免疫组化法检测AlP的敏感度与所取组织的大小有关，而典型的AlP胰腺病变呈不均一表现，所以，在组织取材时有可能取不到病变组织。

　　8 诊断标准。

　　欧美及亚洲均有各自的诊断标准[8]。主要特点则基本相似，2008年的亚洲标准主要包括：①影像学，a．胰腺实质影像学：腺体弥散性／局限性／局灶性增大，有时伴有包块和(或)低密度边缘；b．胰胆管影像学：弥散性／局限性／局灶性胰管狭窄，常伴有胆管狭窄。②血清学，&血清IgG或lgG4升高；b．其他自身抗体阳性。③组织学：胰腺病变部位活检示淋巴浆细胞浸润伴纤维化，有大量IgG4阳性细胞浸润。其中影像学2条为必备条件。血清学和组织学可仅具备其中1条；手术切除的胰腺标本组织学表现为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎时，也可作出AlP诊断。④在患者仅满足影像学2条必备条件，且胰胆肿瘤检查指标均为阴性的情况下，对糖皮质激素治疗有反应可也作为拟诊的标准。但糖皮质激素试验性治疗需在严密观察下进行。

　　9 治疗。

　　应考虑对确诊AlP患者给予糖皮质激素治疗，其可以：①证实AlP的诊断；②缓解症状；③改善结构异常；④急性期改善内分泌功能。治疗起始剂量：**0．6 mg／(kg·d)，症状控制后逐渐减量，在3～6个月内减量至维持剂量(5～7．5 ms／d)，口服维持时间在1年左右，Shimosegawa等[9]认为可维持3年左右。小剂量的维持治疗可以减少但不能完全阻止复发。对有黄疽者尤其伴有细菌感染者，可行经皮肝脏或内镜下胆管引流[10]。糖皮质激素治疗无效者可考虑予免疫抑制剂，但疗效尚未有明确报道。

　　10 预后。

　　AlP的预后目前尚未完全明确，有报道约30％一40％患者出现胰腺萎缩，6．5％～25％患者出现胰管结石。51例AIP患者随访至少24个月，41％出现复发，18％出现结石。Iida等[11]报道11例AIP患者合并胰腺癌，5例确诊AlP时发现；6例开始糖皮质激素治疗后发现。其肿瘤部位与胰腺癌通常位于胰头不同，9例位于胰体及胰尾，8例在胰腺癌发现时出现CAl9-9升高。有学者建议，无论是炎症消失还是治疗结束之后，均应每隔3—6个月复查肿瘤标志物及CT增强扫描，持续2—3年。

　　11 小 结。

　　目前，由于AIP的病因及发病机制仍未明确，P1明故临床对AlP的认识尚有限，对其诊治方法的认识也有待提高。随着研究的不断深入，人们对AIP的了解将更全面和系统。

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