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本帖最后由 忠言逆耳 于 2014-3-8 18:16 编辑
男性患者，35岁，因“反复尿频1年余，双下肢水肿10天”入院。 (一）病历特点： 1、家属代诉患者有精神病史4年余，规律服用氯氮平治疗，生活可以自理，否认食物、药物过敏史。 2、缘1年前患者家属发现患者无明显诱因出现尿频症状，无伴尿痛，15天前出现恶心呕吐，持续约5天，伴有双上肢震颤，双下肢水肿，脸色蜡黄。期间未曾予治疗。近几天家属发现患者脸色较前变差，今日到石箓铜矿公司医院行B超检查示：双肾结石并积水（大量），双输尿管结石(上段，多发）；心电图：显著心动过速，室性期前收缩；血常规：白细胞：19.6× 10^9/L ，血红蛋白：67g/L，红细胞：2.20×10^12/L。今日为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊医师拟“双肾及输尿管结石”收住我科，入院症见：神志清，反应迟钝，家属代诉患者尿频，呼吸急促，大便正常，胃纳差，睡眠尚可，近期体重无明显变化。 3、体格检查：T36.0℃，R18次/分，P96次/分，BP150/90mmHg。神志清，双下肺可闻及明显湿啰音，呼吸稍急促，心律96次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，双肾区无叩击痛，肝肾肋下未扪及，腹部稍膨隆，叩诊呈鼓音，未闻及移动性浊音。双上肢震颤，平举时明显，双下肢轻度凹陷性水肿，生理反射存，病理反射未引出。 4、辅助检查：2014.02.11在外院行B检查示：双肾结石并积水（大量），双输尿管结石(上段，多发）；心电图：显著心动过速，室性期前收缩；血常规：白细胞：19.6× 10^9/L ，血红蛋白：67g/L，红细胞：2.20×10^12/L。
入院急查肾功及心肌酶：钾6.62mmol/L，二氧化碳结合力9.7mmol/L，阴离子间隙24.10mmol/L，尿素21.31mmol/L，肌酐1770μmol/L，尿酸655μmol/L，葡萄糖6.57mmol/L，钙2.01mmol/L，镁1.75mmol/L，磷1.56mmol/L ，胱抑素C3.90mg/L，总胆固醇2.47mmol/L，肌酸激酶326.5U/L，乳酸脱氢酶343.3U/L ；血常规：白细胞14.23×109/L、中性粒细胞百分比81.8%、红细胞2.02×1012/L、血红蛋白53.7g/L；凝血四项：纤维蛋白原4.3g/L；术前各项：凝血酶原时间17.09S 、部分凝血活酶T46.92s、PTR比值1.35；甲功五项：总三碘甲状腺原氨酸0.754ng/ml、总甲状腺素1.58ug/dl、游离三碘甲状腺原氨酸1.94pg/ml、游离甲状腺素0.614ng/dl；粪便常规未见明显异常；复查肾功：二氧化碳结合力10.9mmol/L、阴离子间隙26.00 mmol/L、尿素24.94mmol/L、肌酐1217μmol/L 。西医诊断：1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）2、双肾结石 3、双侧输尿管上段结石 4、双肾重度积水 5、高血压病 6、肾性贫血 7、精神分裂症 8、甲状腺功能减退症。患者入院急查肾功显示钾6.62mmol/L，肌酐1770μmol/L，病情危急，并予告知家属，昨天下午予送血透室行急诊血液透析治疗，由于患者肌酐较高，一次透析不能完全缓解尿毒症病情，拟今天中午再次行血液透析治疗。患者气促，双下肢水肿，入院急查BNP146pg/ml，考虑双输尿管结石引起梗阻，引起双肾大量积水，导致水钠潴留，心脏前负荷增大导致右心功能衰竭，予氢**片12.5mg口服及利尿合剂治疗，同时予美托洛尔12.5mg口服减缓心律治疗，并予营养心肌治疗，并记24小时出入量，严格控制液体输入量；血象白细胞升高，不排除双肾积脓可能，予头孢他啶1.5g抗感染治疗；贫血症状明显，考虑其肾功严重受损，导致其促红素生成受阻，引起肾性贫血，予重组人促红素注射液5000iu皮下注射，尽快为患者输血治疗，改善贫血症状；患者尿毒症病情尚未缓解，病情危重，目前不宜手术治疗，待其血液透析治疗，症状改善及完善CT等各项检查后，再评估其能否手术解除梗阻或者其他治疗方法。甲功五项提示甲状腺素低下，但促甲状腺素不高，尚不明确诱发原因，可予外源性甲状腺素补充，必要时请普外科会诊。密切注意患者病情变化。
患者神清，精神一般，反应迟钝，诉间中头晕，坐起时明显，家属代诉患者尿频，尿量较前增加，呼吸急促较前好转，大便未解，胃纳差，睡眠尚可。查体：R19次/分，P106次/分，BP120/73mmHg，24小时液体入量2063ml,液体出量1700ml,双下肺可闻及少量湿啰音，呼吸稍急促，心律106次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，双肾区无叩击痛，肝肾肋下未扪及，腹部稍膨隆，叩诊呈鼓音，未闻及移动性浊音。双上肢震颤，平举时明显，双下肢凹陷性水肿较前好转。辅助检查：输血前八项：乙肝表面抗原阳性；肾功：二氧化碳结合力18.3mmol/L、阴离子间隙21.10mmol/L、尿素22.07mmol/L、肌酐718μmol/L；肝功及凝血四项未见明显异常；双肾CT示：双侧输尿管上段结石、双肾大量积液。诊断：1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）2、双肾结石 3、双侧输尿管上段结石 4、双肾重度积水 5、高血压病 6、肾性贫血 7、精神分裂症 8、甲状腺功能减退症 。血液透析治疗后，肌酐明显下降，但仍较高，血钾已恢复正常，已无明显气促，考虑血液透析后，水钠潴留缓解，心衰症状改善，但患者肾功能尚未恢复，并发症多，病情随时会加重，予告知家属，继续予血液透析、抗感染、护肾、利尿及营养心肌等治疗。CT提示双侧输尿管上段结石，双肾大量积液，不排除双肾积脓，可考虑经皮肾穿刺，引出潴留尿液，看分肾功能能否恢复，再评估能否手术解除梗阻，必要时请肾内科会诊。拟今天下午予患者输血治疗，纠正贫血症状，注意输血速度，避免加重心功能衰竭。密切关注患者病情变化。
患者神清，精神一般，反应稍迟钝，家属代诉患者尿量减少，双侧肾脏造瘘引流管自今天早上其引出液体减少，呼吸急促不明显，大便正常，胃纳一般，睡眠尚可。查体：R20次/分，P87次/分，BP126/74mmHg，24小时液体入量1550ml，尿量480ml,左肾造瘘管引流液810ml,右肾造瘘管引流液950ml,双下肺可闻及少量湿啰音，心律87次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹部查体未见特殊改变。双上肢震颤较前减轻，双下肢未见明显水肿。昨日早上复查肾功：二氧化碳结合力12.1mmol/L、阴离子间隙24.80mmol/L、尿素25.15mmol/L、肌酐1200μmol/L、钙1.89mmol/L、镁1.16mmol/L、磷2.26mmol/L、胱抑素C3.52mg/L；下午复查肾功：二氧化碳结合力18.7mmol/L、阴离子间隙18.70mmol/L、尿素18.02mmol/L、肌酐627μmol/L、葡萄糖6.32mmol/L；血常规：白细胞11.4×109/L、红细胞2.23×1012/L、血红蛋白64.6g/L。于双肾穿刺引流出大量积液及再次血液透析后，肾功能有所恢复，但输尿管梗阻尚未解除，肾功能损害仍较重，需继续予血液透析治疗及留置双肾造瘘引流，待肾功能恢复一定程度后再考虑手术解除梗阻；留置双肾造瘘引流后患者尚有尿液排出，考虑输尿管可能未完全梗阻，肾脏功能部分尚存，可继续观察引流液及尿量变化，及可行肾脏造影了解肾脏及输尿管梗阻情况，判断双肾功能。但今早发现患者右肾造瘘管引流液减少，不排除体内引流管堵塞或者脱出肾脏可能，可行B超检查，了解引流管位置及双肾积液情况，必要时重置肾造瘘管。复查血常规示红细胞较前有所升高，但仍较低，可继续输血治疗，白细胞较前有所下降，嘱患者尽快完善尿常规检查，了解尿路感染情况，以便下一步治疗。余治疗同前。
患者神清，精神一般，反应稍迟钝，家属代诉患者昨晚进食后出现一次呕吐，并伴双上肢抽搐，予对症处理后，不再抽搐，今早进食无呕吐，无腹痛腹胀等不适，大便正常，睡眠尚可。查体:R19次/分，P96次/分，BP112/52mmHg，24小时液体入量2277ml，淡红色尿液450ml,左肾造瘘管淡红色引流液3200ml。双下肺可闻及少量湿啰音，心律96次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹部查体未见特殊改变。双上肢稍震颤，双下肢未见明显水肿。复查肾功：二氧化碳结合力18.2mmol/L，阴离子间隙18.90 mmol/L ，尿素20.03mmol/L，肌酐868μmol/L ；血常规：白细胞11.21×109/L、中性粒细胞百分比78.3% 、红细胞2.08×1012/L、血红蛋白57.9g/L；尿常规：胆红素 1+、蛋白 2+ 、尿胆原1+、亚硝酸盐+ 、潜血3+、白细胞1+、清晰度 混浊、红细胞8461个/ul ，白细胞89个/ul；肾盂穿刺造影：1、双侧上段输尿管结石、双肾大量积液。2、双侧输尿管及膀胱未见造影剂显影。泌尿系B超：双肾增大并实质回声增强，请结合临床考虑。双侧输尿管上段结石（右侧多发）并双肾大量积液。膀胱、前列腺未见明显异常，中量腹腔积液。患者昨晚出现呕吐并抽搐，且一直有精神病史，考虑为癫痫发作，当时予安定2.5mg及卡马西平0.1g口服，症状已缓解，并继续予卡马西平0.1g po tid。昨日生理盐水冲管左侧肾脏造瘘引流管后，引出3200ml淡红色液体，且排出约450ml淡红色尿液，考虑左肾上存部分功能，可继续观察引流，必要时再次冲管。引流液及尿液呈淡红色，血象示血色素较低，尿常规示红细胞8461个/ul ，考虑肾穿刺处存在渗血，予加用蛇毒血凝酶1KU凝血治疗，并及时复查凝血功能。尿液白细胞较高，考虑泌尿系仍存在感染，继续予头孢他啶1.5g抗感染治疗，复查肾功：二氧化碳结合力18.2mmol/L、阴离子间隙18.90 mmol/L ，肌酐868μmol/L ，酸中毒较严重，加用碳酸氢钠注射液125ml,纠正酸中毒，肌酐仍较高，尽快行血液透析治疗，及时复查肾功，严密监测肌苷等各项指标变化。余治疗同前。今日予请肾内科会诊，以指导进一步治疗。密切观察病情变化。
患者神清，精神一般，反应较迟钝，家属代诉患者间中气促，无抽搐，无恶心呕吐，无发热恶寒等不适，纳眠尚可，大便正常，仍有尿频，尿液呈稍暗红色。查体：R20次/分，P116次/分，BP117/72mmHg，24小时液体入量1845ml，排出稍暗红色尿液1670ml,左肾造瘘管淡红色引流液1400ml。双下肺可闻及少量湿啰音，心律116次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹部查体未见特殊改变。双上肢稍震颤，双下肢未见明显水肿。左肾引流管引出液体较昨晚明显减少，可见置入导管明显脱出。复查肾功：二氧化碳结合力18.96 mmol/L 、阴离子间隙19.94mmol/L、尿素21.61mmol/L、肌酐966μmol/L；凝血四项：凝血酶原时间16.16 S 、纤维蛋白原 4.3 g/L、PTR比值1.27 。患者目前病情仍较严重，左肾造瘘管通畅时可引出大量尿液，考虑左肾仍残存有部分功能，目前左肾造瘘管已脱出，影响肾功能恢复，需重新留置双肾造瘘管，避免肾功能进一步损伤，同时存在有肉眼血尿，考虑有无因为第一次肾穿时引起，可予蛇毒血凝酶止血，需严密监测血象变化。患者贫血情况仍较严重，仍需间隔予输血治疗，纠正贫血。经添加卡马西平后患者无再次出现抽搐症状，继续予卡马西平治疗，并嘱家属加强对患者监护，同时予监测餐后血糖及空腹血糖，避免低血糖。余治疗同前。
患者神清，精神一般，反应较迟钝，家属代诉患者间中气促较前稍减轻，无抽搐，无恶心呕吐，无发热恶寒等不适，纳眠尚可，大便正常，排尿次数及量均减少，尿液呈淡红色。查体：R19次/分，P117次/分，BP147/69mmHg，24小时液体入量2222ml，排出淡红色尿液50ml,左肾造瘘管淡红色引流液7150ml，右肾造瘘管淡红色引流液2000ml，今早空腹血糖7.0mmol/L，双下肺未闻及明显湿啰音，心律117次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹部查体未见特殊改变。双上肢未见明显震颤，双下肢未见水肿。复查肾功：钾3.47mmol/L、阴离子间隙20.50mmol/L、尿素14.53mmol/L、肌酐625μmol/L、胱抑素C3.66mg/L、总胆固醇2.74mmol/L；血常规：白细胞13.75×109/L、中性粒细胞百分比77.4 %、单核细胞百分比12.1 %、红细胞1.78×1012/、血红蛋白50.9g/L、红细胞比积14.9%；尿常规：比重1.010，潜血3+、红细胞3072个/ul。患者双肾重新穿刺造瘘后，引流出大量尿液，且比重较低，考虑解除梗阻后，肾功能进入多尿期，容易引起感染及电解质紊乱，予头孢他啶3.0g抗感染，并监测电解质情况，及时纠正，并加大补液量，补入液体约为出量的一半，并适当补充钾离子。血象示目前贫血症状仍严重，今天继续予输血治疗。患者引出尿液仍未淡红色，尿常规潜血3+ ，考虑出血仍未完全缓解，继续予蛇毒血凝酶止血。余治疗同前。
患者神清，精神一般，反应较迟钝，家属代诉患者间中气促不明显，无抽搐，无恶心呕吐，无发热恶寒等不适，纳眠尚可，大便正常，未见尿液排出。查体：R20次/分，P103次/分，BP127/68mmHg，24小时液体入量7200ml，左肾造瘘管淡黄色引流液6600ml，右肾造瘘管稍淡红色引流液3650ml，今早空腹血糖5.4mmol/L，双下肺未闻及明显湿啰音，心律103次/分，心肺查体未见特殊改变。复查肝功：乳酸脱氢酶 245.0 U/L、胆碱酯酶 3842U/L、总蛋白53.6g/L、白蛋白31.9 g/L。患者昨天排出尿仍较多，考虑仍处在多尿期，继续加强补液及时复查肾功及尿常规，密切关注尿比重及肌苷变化。引流液淡红色已不明显，考虑体内出血症状一缓解，予停用蛇毒血凝酶。患者餐后血糖波动较大，在21.6-5.4mmol/L，肾功示血糖未见升高，暂未予降糖药，可予补液中加入胰岛素治疗。余治疗同前。
患者神清，精神一般，反应较迟钝，家属代诉患者间中未见气促，无抽搐，无恶心呕吐，无发热恶寒等不适，纳眠尚可，大便正常，未见尿液排出。查体：R20次/分，P102次/分，BP136/81mmHg，24小时液体入量7590ml，左肾造瘘管淡黄色引流液8350ml，右肾造瘘管稍淡红色引流液3300ml，今早空腹血糖5.3mmol/L，餐后血糖波动在12mmol/L-14mmol/L之间，心肺查体未见特殊改变，腹膨隆，叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。复查肾功：钠146.7mmol/L、二氧化碳结合力19.9 mmol/L、阴离子间隙22.50mmol/L、尿素14.37mmol/L、肌酐604μmol/L、胱抑素C 2.91mg/L，血常规：白细胞12.15×109/L，中性粒细胞百分比78% ，红胞2.64×1012/L、血红蛋白73g/L；左肾引流液：葡萄糖 +- ，比重 1.015 ，潜血 3+ ，红细胞4992个/ul；右肾引流液：葡萄糖 +- ，比重 1.010 ，潜血 3+ ，红细胞 6144 个/ul。患者昨天排出尿仍较多，查尿常规示左肾造瘘液比重有所上升，右肾造瘘液比重仍较低，考虑肾功能仍未恢复，继续加强补液及抗感染治疗，密切关注尿比重及肌酐变化。患者餐后血糖波动仍较大，考虑胰岛素释放功能延迟，予阿卡波糖50mg进食时服用。余治疗同前。
患者神清，精神一般，家属代诉胃纳及睡眠尚可，大便正常，无其他不适。查体：R20次/分，P98次/分，BP119/76mmHg，24小时液体入量3200ml，左肾造瘘管淡黄色引流液2650ml，右肾造瘘管稍淡红色引流液1200ml，今早空腹血糖5.8mmol/L，餐后血糖波动在7.1mmol/L-7.3mmol/L之间。心肺查体未见特殊改变，腹膨隆，叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。复查肾功：钠146.0 mmol/L，二氧化碳结合力 16.5 mmol/L，阴离子间隙 22.20 mmol/L，尿素 17.72 mmol/L，肌酐 467μmol/L ，胱抑素C 2.96 mg/L；血常规：红细胞 3.17×1012/L，血红蛋白 87.6g/L ，红细胞比积 27.4 % 。现患者尿液明显减少，多尿期基本过去，各项情况有所好转，继续予补液、抗感染、护肾等各项对症治疗，密切关注肾功恢复情况及尿路感染情况，待肾功能尽可能恢复后再择期手术解除梗阻。遵嘱执行。
患者神清，精神尚可，无诉特殊不适。查体：R20次/分，P99次/分，BP110/69mmHg，24小时液体入量2600ml，左肾造瘘管淡黄色引流液2500ml，右肾造瘘管稍淡红色引流液1050ml，心肺腹查体未见特殊改变。复查肾功：二氧化碳结合力 16.1 mmol/L，阴离子间隙 19.00 mmol/L ，尿素 20.26 mmol/L ，肌酐 443 μmol/L，磷 1.48 mmol/L，胱抑素C 3.09 mg/L ；血常规：二氧化碳结合力 16.1 mmol/L，阴离子间隙19.00 mmol/L，尿素 20.26 mmol/L，肌酐 443 μmol/L 磷1.48 mmol/L，胱抑素C3.09 mg/L。血象示白细胞较前升高，考虑抗生素已使用2周 ，不排除出现耐药及真菌感染 ，予停用头孢他啶，改用氟康唑抗真菌治疗。肾功提示肌酐较前有所下降，肾功基本恢复，暂定后天行手术治疗解除输尿管梗阻。继续予护肾及营养对阵支持治疗。
患者神清，精神一般，无诉特殊不适。查体：生命征平稳，24小时尿液为4700ml，今早空腹血糖5.5mmol/L，昨天餐后微机血糖波动在7.5-11.7之间。心肺腹查体未见明显异常，双肾造瘘管已夹闭，留置尿管通畅，引出淡黄色尿液。辅助检查:复查肾功及心肌酶：钾5.68mmol/L，阴离子间隙22.30mmol/L ，尿素19.61mmol/L，肌酐374μmol/L，镁1.36mmol/L ，磷1.5mmol/L，胱抑素C3.33mg/L ，乳酸脱氢酶249.1U/L ；甲功五项：总甲状腺素3.96ug/dl；腹部B超：双肾增大并实质回声增强，建议肾功能检查，双肾结石，右肾多发，左肾中量积液，请结合临床考虑，右侧输尿管上段结石并少量积液，双肾至膀胱留置双J管；肝、脾、膀胱、前列腺未见明显异常。B超示双肾及右侧输尿管仍存在结石，考虑为已打碎的小石粒聚集堆积导致，可经造瘘管注入造影剂做肾盂输尿管造影，看输尿管是否通畅，或经造瘘口注入美蓝液体，观察尿液排泄情况，要是输尿管通畅，可拔除双肾造瘘管，待双侧造瘘口愈合后，可考虑拔除尿管。并嘱患者多喝水并多活动，协助碎石排出。B超示左肾仍有积液，考虑肾脏积液日久并扩张，肾内正常结构消失，解除梗阻后，仍有液体积聚于囊腔，难于排出，可嘱患者多活动，协助液体排出。肾功示钾离子稍微偏高，考虑为肾脏重吸收功能有所恢复，且补液量减少，尿浓缩所致，导致暂时性升高，暂不予药物治疗，及时复查肾功，了解钾离子变化。余治疗同前
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发表于 2014-3-8 18:14
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