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[版务] [基层培训增刊9] 先天性肾上腺皮质增生症

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发表于 2014-2-26 12:10 | 显示全部楼层 |阅读模式

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先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hyperplasia,CAH)是一组由于肾上腺皮质激素合成途径中酶缺陷引起的疾病,属常染色体隐性遗传病,新生儿中的发病率为1/16000~1/20000。
【诊断程序】
步骤一是否存在肾上腺皮质增生→重要疑诊线索
    主要特点为肾上腺皮质功能不全,如生后不久就出现呕吐、腹泻、喂奶困难、哭声小、脱水、消瘦等表现,或性腺发育异常及性早熟,应疑诊为先天性肾上腺皮质增生症。
步骤二能不能不是肾上腺皮质增生引起的上述表现→排除线索
    先天性肥厚性幽门狭窄或肠炎:主要表现为特征性的喷射性呕吐,钡剂造影可发现狭窄的幽门,无皮肤色素沉着,外生殖器正常。
    真特性早熟:睾丸明显增大,17-酮增高,但不超过成人水平。
男性化肾上腺肿瘤:有男性化表现,尿17-酮升高,需进行**抑制试验,男性化肾上腺肿瘤不被抑制。
步骤三确诊的重要依据
    尿17-酮类固醇、17-羥类固醇、血清17-羥孕酮 、睾丸酮和皮质醇等测定可鉴别各型CAH。失盐型21-羟化酶缺乏血浆醛固酮明显下降,11β-羟化酶缺乏患儿血浆11-脱氧皮质酮和11-脱氧皮质醇增高,尿中四氢-11-脱氧皮质酮和四氢-11-脱氧皮质醇排出量增高。

确诊的其它证据
典型单纯男性化型患者可见雄激素增高的症状,如多毛、**早现、声音变粗、男孩**粗大和女孩外生殖器男性化等;典型失盐型患儿在新生儿期即出现呕吐、腹泻、脱水和难以纠正的低血钠、高血钾和代谢性酸中毒,严重者出现循环衰竭等危象;无论男女均有生长加速,骨龄超前。非典型者在儿童早期无明显临床症状,以后往往有多毛、痤疮、月经过少、闭经和生育能力障碍。   

确诊CAH
步骤四临床评估
本症以女孩多见,男女之比约为1:2,其临床表现取决于酶缺乏的严重程度。常见的有以下几种类型:
21-羟化酶缺乏症(21-hydroxylase deficiency):是最常见的一种,可分为三种类型:
单纯男性化型(simple virilizing,SV):临床无失盐症状,主要表现为雄激素增高的症状和体征。①女孩:表现为假两性畸形。由于类固醇激素合成缺陷在胎儿期即存在,故女孩在出生时即呈现程度不同的男性化性征,如**肥大,类似男性的尿道下裂;大**似男孩的阴囊,但无睾丸;或有不同程度的**融合。②男孩:同特性早熟。初生时多无任何症状,至6月龄后逐步出现体格生长加速和性早熟,4~5岁时更趋明显,表现为**、阴囊增大,出现**、变声、痤疮等,生长加速和肌肉发达、骨龄提前,但成年终身高落后,智能发育正常。
失盐型(salt wasting,SM):本型是21-OH完全缺乏所致,占21-OHD患者总数约75%。临床上除出现单纯男性化型表现外,还可因醛固酮严重缺乏导致低血钠、高血钾及血容量降低等失盐症状的出现,表现为呕吐、腹泻、脱水、消瘦、呼吸困难和紫绀等。常因诊断延误、治疗不及时在出生2周内死亡。
    非典型型(nonclassic,NC):亦称迟发型或轻型,是21-OH轻微缺乏所引起的一种变异型。症状轻微,临床表现各异。发病年龄不一,多在肾上腺功能初现年龄阶段出现症状。男孩为**早现、性早熟、生长加速、骨龄超前;女孩表现为初潮延迟、原发性闭经、多毛症、不孕症等。
11β羟化酶缺乏症(11β-hydroxylase deficiency,11β-OHD):发病率为1/10 000。临床可分为典型与非典型型。因11β-OH缺乏而导致脱氧皮质醇(DOC)增加,可使部分患儿出现高血钠、低血钾、碱中毒及高血容量,故有2/3患者出现高血压症状;又因皮质醇合成减少引起肾上腺雄激素水平增高,出现类似21羟化酶缺乏的高雄激素症状和体征。但一般女孩男性化体征较轻,男孩出生后外生殖器多正常,至儿童期方出现。非典型型临床表现差异较大,部分患儿可至青春发育期因多毛、痤疮和月经不规则而就诊,大多血压正常,男孩有时紧表现为生长加速和**早现,临床较难与21-OHD的非典型患者区别。
3β羟类固醇脱氢酶(3β-hydroxysteroid dehydrogenase,3β-HSD):缺乏症 典型病例出生后即初现失盐和肾上腺皮质功能不全的症状,如厌食、呕吐、脱水、低血钠、高血钾及酸中毒等,严重者因循环衰竭而死亡。男性可有不同程度的外生殖器发育不良,女性则出现不同程度男性化。非典型病例占本症10~15%,出生时往往无异常,至青春发育期前后出现轻度雄激素增高体征,如女孩**早现、多毛、痤疮、月经量少及多囊卵巢等。
17羟化酶缺乏症(17-hydroxylase deficiency,17-OHD): 由于皮质醇和性激素合成受阻,而DOC和皮质醇分泌增多,导致临床发生低钾性碱中毒和高血压,女性青春期呈幼稚型性征和原发性闭经;男性则表现男性假两性畸形。
【治疗程序】
失盐型患儿必须及时纠正水、电解质紊乱  可用生理盐水或0.45%盐水及碳酸氢钠溶液进行补液,但不能使用含钾溶液。必要时可肌肉注射醋酸脱氧皮质醇(DOCA)1~3mg/日,或口服氟氢可的松0.05~0.1mg/日,剂量应按当日补给的氯化钠量适当调整。脱水纠正后将糖皮质激素改为口服,并长期维持,同时给予氯化钠2~4g/日。
糖皮质激素  大多应用氢化考的松,按每日10~20mg/m2计算,2/3量晚间用,1/3量分次白天服用。该类药物可替代肾上腺皮质醇的分泌不足,并抑制过多的ACTH合成,从而减少过多产生雄激素,达到改善男性化等症状的目的。
盐皮质激素  21羟化酶缺乏症患儿无论是否缺盐,其血浆肾素活性都很活跃,应用氟氢可的松可协同糖皮质激素作用,使ACTH分泌进一步减少。一般口服氟氢可的松的剂量是0.05~0.1mg/日,待症状改善后可酌情减量。
外科治疗  在药物控制前提下可行外阴矫治术。
【临床经验与注意事项】
1.        本病如能早期诊断、早期治疗,可维持患儿的正常发育和生活,因此早期确诊极为重要。
2.        糖皮质激素治疗过程中应根据血压、身高增长速率、脱氢异雄酮、睾酮以及骨成熟度、尿17-酮类固醇等指标综合分析调整糖皮质激素的剂量。如应用糖皮质激素的剂量过大,则影响生长;如剂量不足,则不能抑制肾上腺雄激素继续过量产生,雄激素会促进骨詬成熟和关闭,同样对患儿生长造成影响,并产生其他一些雄激素过多的表现。一般不用17-羥孕酮作为治疗检测指标,因为其每日变化较大,且易受应激影响。
3.        盐皮质激素治疗症状改善后,应逐渐减量、停药,因长期应用可引起高血压。应注意0.1mg氟氢可的松相当于1.5mg氢化可的松,在使用时应扣除相当的皮质醇用量,以防皮质醇过量。
4.        在皮质激素治疗的过程中,对失盐型患儿还应监测血钾、钠、氯等,调节激素用量。患儿在应**况下(如感染、过度劳累、手术等)或青春期时,糖皮质激素的剂量应比平时增加1.5~2倍。
5.        可在孕期取羊水或绒毛膜进行相关指标或基因检测,对21-羥化酶缺乏症和11β-羥化酶缺乏症做产前诊断。也可应用干血纸片法,对生后2~5天的婴儿采集足跟血样检测17-羥孕酮浓度进行早期诊断。

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