《名医师承讲记》之五

弘****柜

热结痞满大小陷胸 代以蒌仁荡胸汤名

医要懂药识药尝药 方有经方时方新方

大小陷胸汤均为仲景《伤寒论》之名方。主治外感寒温之邪与痰饮凝结之结胸重症。原文135条：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”此结胸以心下石硬为主证者也。136条“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤方之。”此结胸以胸胁水结为主证者也。又“太阳病重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥，而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满，而痛不可近者，大陷胸汤方之。”此以少腹痛为主症者也。

现代主要治疗急腹症如急性胰腺炎，溃疡性穿孔，肠梗阻。大陷胸丸治结胸者项亦强，如柔痉状，是结胸里热水饮邪结用以泻热逐水的治法。小陷胸汤治痰热互结，阻于心下，致心下痞闷，按之疼痛，或咳痰黄稠，恶心呕吐，大便秘结。实际是治结胸之轻症。现代人常用于呼吸道及胸膜疾患，急慢性胃炎，急慢性肝炎，胆囊炎。

经方大家曹老先生用大陷胸汤可谓神矣，细阅《经方实验录》便知。其文不可不读，文中按语更要细读。其学生姜佐景所论更应深刻领会。其论：

“诸式结胸，吾信本方皆能疗之。与五苓散之治水，能治水之壅在下焦者，亦能治水之壅及中焦者，更能治水之壅及上焦者，实有异曲同工之妙。至吾师之用本方，病者常将三药同煎，不分先后，亦不用末，服后每致呕吐痰涎，继而腹中作痛，痛甚乃大便下，于是上下之邪交去，而病可愈。窃按甘遂用末和服，其力十倍于同量煎服。吾师常用制甘遂钱半同煎，以治本症。苦改为末，量当大减，切要切要。”又论：“夫大陷胸汤号称峻剂，世人罕用之，抑亦罕闻之，而吾师则能运之若反掌，抑亦何哉？曰：此乃四十年临诊之功，非骤可得而几也。苟强求之，非惟画虎不成，类犬贻讥，而人命之责实重也。予尝谓仲圣方之分类，若以其峻否别之，当作为三大类。第一类为和平方，补正而可去邪者也。姑举十方以为例：则桂枝汤，白虎汤，小柴胡汤，理中汤，小建中汤，炙甘草汤，吴茱萸汤，小青龙汤，五苓散，当归芍药散等是。若是诸汤证，遇之屡，而辨之易，故易中而无伤。第二类为次峻方，去邪而不伤正者也。

并举十方以为例：则麻黄汤，大承气汤，大柴胡汤，四逆汤，麻黄附子细辛汤，大建中汤，大黄牡丹皮汤，桃仁承气汤，葛根芩连汤，麻杏甘石汤等是。若是诸汤证亦遇屡而辨易，但当审慎以出之，为其不中则伤正也。第三类乃为峻方，是以救逆为急，未免伤正者也。举例以明之：则大陷胸汤，十枣汤，三物白散，瓜蒂散，乌头汤，皂角丸，葶苈大枣泻肺汤，甘草半夏汤，甘草粉蜜汤，抵当汤等是。若是诸汤证，遇之较鲜，而辨之难确。用之而中，已有伤正之虞，不中，即有坏病之变，可不畏哉？佐景侍师数载，若心钻研，于第一类和平方幸能施用自如，于第二类次峻方则必出之以审慎，亦每能如响斯应，独于第三类峻方，犹不能曰能用。即遇的证，亦必请吾师重诊，方敢下药。此乃治医者必经之途径，不必讳饰。是故医士有能用第一类方，而不能用第二类，第三类方者，有能用第一类第二类方，而不能用第三类方者，未闻有能用第三类方，而不能用第一类第二类方者也。然则今有初学医者焉，毫无用方经验，见本案大陷胸汤证，惊其神而识其效，越日，偶遇一证，与本证相似，乃遽投以重剂大陷胸汤，可乎？吾知其未可也。是故治医之道，法当循序而渐进，切勿躐等以求功。多下一分苦工夫，方增一分真本事。阅者能体斯旨，方为善读书者。”

名医师承讲记之---五(2)

李静按：此论乃为我辈临证用方之准绳。如姜佐景之文才资质，跟曹师数载，尚且不能用第三类方，何况我辈资质愚鲁，怎敢孟浪从事。故特欣赏《医学衷中参西录》中所载之方，其一生大承气汤均很少用，大陷胸汤创用荡胸汤以代之，单用瓜蒌仁四两治温病结胸奏效甚捷。后我在临床用之确效而常用之。其论栝蒌解：

“栝蒌味甘，性凉。能开胸间及胃口热痰，故仲景治结胸有小陷胸汤，栝蒌与连，夏并用，若于山甲同用，善治乳痈，于赫石同用善止吐衄。若但用其皮，最能清肺，敛肺，宁嗽，定喘。若单用其仁须用新炒熟者捣碎煎服，其开胸降胃之力较大，且善通小便。盖伤寒下早成结胸，温病未经下亦可成结胸，有谓栝蒌力弱，故小陷胸中必须伍以黄连，半夏始能见功者，不知栝蒌力虽弱，重用之则转弱为强，是以重用至四两，即能随手奏效，挽回人命于顷刻也。”

又论荡胸汤曰：

“治寒温结胸，其证胸膈痰饮，与外感之邪互相凝结，上塞咽喉，下滞胃口，呼吸不利，满闷短气，饮水不能下行，或转吐出，兼治疫证结胸…将治结胸诸成方变通汇萃之，于大陷胸汤中取用芒硝，于小陷胸汤中取用蒌实。又于治心下痞硬之旋复代赫石汤中取用赫石，而复加苏子以为下行之向导，，可以代大陷胸汤，丸，少服之，亦可代小陷胸汤。”

我在临证之时，受此启发，临证凡是痰饮热结之证均加用重用，颇为稳妥。可代大陷胸汤，亦可代承气汤。且有宽肠通便的作用。瓜蒌生用清热化痰，可清热润肺，又可清肝胆燥火，蒌仁炒用气香而有通下之作用。肠燥便秘者用大量瓜蒌可起到增水行舟之功效。用小陷胸汤时，必加枳实，以下其气。经验认为麻仁通大便是治其肠燥便结，瓜蒌仁通便是治其肠热。

名医师承讲记之---五(3)

又《经方实验录》中录王季寅先生作《同是泻药》篇曰：

“民国十八四月某日，狂风大作，余因事外出，当时冒风，腹中暴疼。余夙有腹痛病，每遇发作，一吸**，其疼立止。不料竟不见效，服当归芍药汤加生军一剂，亦不应。时已初更，疼忽加剧，家人劝延针医。余素拒针，未允所请。至午夜，疼如刀绞，转侧床头，号痛欲绝。无何，乃饮自己小便一杯，始稍安。已而复作，状乃如前。黎明家人已延医至矣，遂针中脘，以及各穴，凡七针。行针历五小时，痛始止。据该医云，腹部坚硬如石，针虽止痛一时，而破坚开结，非药不克奏功。因拟顺气消导之方。余不欲服，家人再三怂恿，勉进一剂，病不稍减。翌日，家人仍欲延前医。余坚辞曰：余腹坚硬如石，决非顺气化痰所能奏效，惟大承气汤或可奏功，因自拟生军三钱，枳实二钱，厚朴三钱，芒硝五分。服后，时许，下积物甚多，胸腹稍畅。次日胸腹仍觉满闷硬疼，又进二剂，复下陈积数次。元气顿形不支，因改服六君子汤三剂。后元气稍复，而胸腹满疼，仍自若也。更服大承气二剂，不惟疼痛丝毫未减，腹中满硬如故，而精神衰惫，大有奄奄欲毙之势。因念攻既不任，补又不可，先攻后补，攻补兼施，其效犹复如此。生命至是，盖已绝望矣！谈次，忽忆伤寒小结胸病，正在心下，按之则痛，大结胸则从心下至少腹硬满，不待按，即痛不可近。

余之初病，即胸腹坚硬如石，号痛欲绝者，得母类是？惟大结胸以大陷胸汤为主治，此汤之药仅大黄，芒硝，甘遂三味。硝黄余已频服之矣。其结果既如上述，加少许甘遂，即能却病回生耶？兴念及此，益旁皇无以自主。既思病势至此，不服药即死，服之或可幸免，遂决计一试。方用生军二钱，芒硝五分，甘遂一分。药既煎成，亲友群相劝阻，余力排众议，一饮而尽。服后，顿觉此药与前大不相同。盖前所服硝黄各剂，下咽即觉药力直达少腹，以硝黄之性下行最速故也。今服此药，硝黄之力竟不下行，盘旋胸腹之间，一若寻病者然。逾时，忽下黑色如棉油者碗许，顿觉胸中豁朗，痛苦大减。四五剂后，饮食倍进，精神焕发。古人所谓用之得当，虽硝黄亦称补剂者，予斯益信。惟此汤与大承气汤，只一二味出入，其主治与效力有天渊之别，经方神妙，竟有令人不可思议者矣！嗣又守服十余剂，病已去十之八九，本可不药而愈。余狃于前服此汤，有利无弊，更服一剂，以竟全功。讵药甫下咽，顿觉心如掀，肺如捣，五脏鼎沸，痛苦不可名状。亟以潞参一两，黄芪五钱，饴糖半茶杯，连服二剂，始安。余深奇同是泻药，初服硝黄，则元气徒伤，继加甘遂，则精神反形壮旺。故详述颠末，而为之记。”（录《医界春秋》）

按此文实有无上之价值。录之以备参观。

名医师承讲记之---五(4)

甘遂逐水之功效，我曾亲服以体验之。取醋制甘遂研粉末装入0号胶囊，与一中药师老马及我一年轻体健之学生岳新春医生三人同服之。我服胶囊六粒于晚饭后，隔二小时开始腹泻，直如水状便，量多，腹中微痛，共泻四次方止。我那位学生小岳医生体健则只泻一次而已。而那位药师老马体质较差，次日上班时说让你坑死了，我夜晚一直在马桶上蹲着，腹泻约七八次方止，其说服后一夜未睡，一直在泻，而且说我知道甘遂泻水厉害，你说我们都服六粒，我根本就没敢服六粒，我只服了四粒。每粒胶囊可装药粉约0`5克左右。可见体质不同，用量则需讲究。如无切身体会，只看书中说确难令人相信。

后三人共同分析其具体原因，而得出的结论是，我虽体健但素有痰饮故泻水较多，老马药师体质差且有胃肠湿热故其泻水亦多，我的学生小岳医生体健且内无痰饮故泻少。后用甘遂均以装胶囊四粒为一次量且日服一次，或视病人体质而确定服用量。以防病人不能耐受。

后治一男姓胃病失眠患者，诉说感冒发热好后一直睡不好，饭也吃不下，胃脘痞胀，病十多日，数次就医均按胃炎诊治。询其大便，患者诉说吃不了多少饭，只能喝稀饭，胃还是胀，哪有大便解。察其舌红紫，苔黄腻而干燥，乃温热与痰饮结于脘腹。发热退是表邪解结胸成也。胃不和则不能眠。前医治其胃炎，服用健胃开胃之药岂能奏效。欲处以小陷胸汤加枳实重加蒌仁，患者说医生我不能服煎药，一人出门在外，没地方煎啊。思之此证应为结胸证，当用陷胸汤，苦于患者无法煎药，故将生大黄，制甘遂粉末各装入胶囊，每次两种胶囊各服四粒，每天一次，嘱其不可多服，服后如有腹泻是正常药力，不必担心。三日后来诊说每天都有二三次腹泻，现已能食能睡，此药可谓神矣，视其舌苔黄腻之象大减，患者取二天量即未再来诊。

曹颖甫曰：“世人读仲景书，但知太阳误下成结胸，乃有大陷胸汤证，而不知未经误下，实亦有结胸一证，而宜大陷胸汤者。夫伤寒六七日，热实，脉沉紧，心下痛，按之石硬，及伤寒十余日，热结在里，无大热，此为水结在胸胁，二条皆示人以未经误下之结胸，读者自不察耳。予谓太阳传阳明之候，上湿而下燥，苟肠中燥火太重，上膈津液化为粘痰，结胸之病根已具，原不待按之石硬，然后定为结胸证。即水结在胸胁，胸中但见痞闷，而不觉痛者，何尝非结胸证也？”。

名医师承讲记之---五(5)

小江说：“老师，在您的指导下，我买了《医学衷中参西录》《经方实验录》明白了什么叫经方，什么叫时方，什么叫新方。《经方实验录》书中所用之方，大多为经方，《医学衷中参西录》中所用之方，有经方，有时方，有新方是吗？还有，老师，恕我直言，我看您在临床上用经方时有，但大都不是原方，大都有加减变化，而且用生山药，生白芍，炙甘草，炮山甲，皂角刺，羚羊角，白茅根，生地，生内金，滑石，金银花，三七粉，还有衡通汤的机会比较多，而且量也大，是感到经方药量太少，赚不到钱，怕吃不上饭？还是现代人的病种病情的需要呢？还是怕别人学会您的用方用药经验？您用的是经方？时方？还是新方？”

李静曰：问得好，你能直言，很好！我也应该直答。现在的社会制度与中医的处境，我确实感到中医生存之不易，既要吃饭，要生活，还不忍丢弃中医，还想在中医学业上有所建树。确实如你所说，现在的中医不值钱，如果只开麻黄汤，桂枝汤，承气汤之类的经方，那也确实不够吃饭的。不过也不全是那样的。你跟我快二年了吧，你应该能看到的，我经常开麻杏甘草加贝母治咳喘，开滋阴清燥汤治小儿发热腹泻。药只数味，赚不到钱的。医德不可不讲。更不是怕别人学我的方法，每个人的病情不一样的，我用的方药是有变化的，不是一个死方子，只治一种病的。

至于常用衡通汤与你所说的那些药，而且量大，这与你所说的现代中医所接触的病种大有关系的。我所治的病种，一般都是病家主动上门，要求看中医服中药，还有的是病人介绍来的。大多是用西医药久治不效，或是不适用西药，或是病情复杂，久治不效的病人。久病必有瘀这个道理我是常向你讲的。所以我的经验是慢性复杂的病情，是要自己组方运用，所以也可以说是新方。衡通汤是我的经验方。你所说的那些我常用的药也是我的经验方。

近代经方大家曹颖甫以擅用经方而闻名，《医学衷中参西录》的作者张锡纯则是用自拟方，经方`，时方，验方，单方，秘方灵活运用的典范。 中医讲辨证施治，强调因时因地因人而给以不同的方药。具体情况具体对待。同一临床表现，人不同，地不同，时不同，治疗方法也就不同。所以说：经方极可贵，时方有妙用。验方治专病，秘方治顽症，单方治大病。现代人的心理也要有所理解，疏方用药，一诊不效则多不来复诊也。

故我的经验是抓主证，古人说用药如用兵，胆大心细，剑胆琴心，临证不可拘于经方时方之执，应加减增损，经方时方配合，变古方之制为我所用，或参酌数方之意为一方，或综合单方，验方而组成新方，反复实践，方能临证用方得心应手。你不是说了吗？看我与病人沟通交流很感兴趣吗？那也是一种艺术啊，像演员演戏一样，演得好，下次才会再去看。医生看一次有效，病人才会来复诊。看好病，病人才会与你作宣传。我治急性病重病往往只开一剂，明日有效病人自然会来复诊。你介绍的那位福建姓杨的痛风病人不是只准我给开一剂中药吗，他在疼痛科针灸理痛服药输液一周不效，脚肿痛不能行走，我给开了一剂加味四妙勇安汤合桂芍知母汤，第二天肿消痛止前来感谢，现在我们已经成为好朋友了。试问一剂中药，量小了能达到痛风病人肿消痛止吗？

我常与病人讲，你的病西医说应该是什么病，应该用什么药，效果如何？中医说是什么病，应该如何治。何时能有效，何时能治愈。用药后可能有什么反应，什么是效果。治疗时需注意什么？饮食需忌些什么？常向病人说人身的血脉似长江，一处不通一处伤的道理。慢性气血瘀滞的病人，往往说病人的身体内有了瘀滞不通的地方，就像马路上堵塞一样，马路上塞车需要疏通，人的体内有了瘀阻也需要疏通。而这种疏通则需服药，服药疏通就需要时间过程。说服病人有了心理准备，心情疏畅对治病也有好处。还有，你看到的，我所治的前列腺炎症的病人，有的花费数万元，没有治好，前来求诊，而我常常对症状明显典型的病人说，我用局部注射疗法，一次即可见效。江医生，你应该记得，你介绍的那个姓韦的前列腺增生合并炎症，尿急尿频尿痛难忍痛不欲生的病人，我不是与他用前列腺局部注射疗法一次见效了吗？这就是抓主证，病人尿频尿痛难忍，久治不效，抓不住病人的这个心理，没有把握的讲话，病人能相信吗？这就是现代中医之方向，病人痛苦不堪，只用经方，验方，秘方均能保证一次见效，一天有效吗？病人能相信吗？给他注射一次，有效他自然就相信了。这是什么？这就是经验之谈，经验之方，亦即是新方，乃临诊近四十年之功也。

唯物辩证法

扶阳法中医古即有此，中医历来有各家学说，不同的见解，故有不同的学术流派。然黄河九十九道湾，终究要归入大海。中医之论点也是此理。金元四大家各有千秋，然还包括温病学说。其能流传后世即证明有其道理所在。《内经》云：阴平阳秘，阳生阴长。历代以扶阳法擅长的大有人在，如张景岳、赵献可、陈修园，近代的有祝味菊，吴佩衡。然诸名家皆非只用扶阳一法，唯是扶阳法是其所长而已。如张景岳虽擅用熟地，但并创有理阴煎等名方，各人所处的时代不同，病人的表现亦不同。

现代人阴虚者多，是确切的事情，张锡纯先生书中论为阳虚者百中二三，不论外感内伤均属如此。我在临证也曾遇到阳虚患者，也确如张先生所论，不过百中二三而已，且用温阳药，很快即会纠正之，扶阳药服久了即会变为阴虚，此即唯物辩证法也。反过来说，清热解毒药服久了也会变成阳虚的也不乏其人。所以不可拘泥，不可偏激，临床不可先存阴虚多，阳虚少之概念，一定要辨证然后论治，即便是感冒也要详加辨证，此即中医治病首辨阴阳之理。此即此泻南补北法常用之理。因人是一个整体，其一旦有所偏则病，如果阴阳平衡则病从何来？所以要辨其所偏，纠而正之使之归于平衡，方为中医之精要所在。正如岳美中老师所说，如果过于偏激，造成的后果同样是不可估量的。如果执死方死法以治活人，则为名医大家所不取也。

灵*

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