2013年《爱爱医》第7期“我最喜欢的文章”（7)《意识不清5分钟》

康*晟

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这是2013年《爱爱医》杂志第7期“我最喜欢的文章”之一——《意识不清5分钟》。在此请允许我代表《爱爱医》杂志真诚的邀请本篇作者：别看资料和yjb5200120、绿漫天涯相关编辑老师及热心爱友积极参加《意识不清5分钟》的赏析活动（该文章原文见二楼帖子）

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方式：邀请作者谈谈自己创作的动机、背景、心得及体会；邀请广大爱友们跟帖，说出对这篇文章的点评；请编委跟帖说明选稿原因。
奖励：a、只要言之有物，即可获得鲜花2朵。b、优秀评刊者，可以获得贡献积分1分。c、半年统计一次，期间被评选精品文章最多的作者(前3名)，可获得爱爱医纪念品一份（暂时保密）。d、参与评刊最多，获得积分最多的前五名爱友，可以获得爱爱医纸质杂志合订本奖励。

                               
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小爱
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康*晟

意识不清5分钟
作者：别看资料
原帖链接：https://bbs.iiyi.com/thread-2325937-1.html
●病历摘要：
一般资料：患儿女，3岁。
主诉：咳嗽、发热5~6天，意识不清5分钟。
现病史：患者于半月前出现咳嗽、发热，在诊所治疗后好转，停药2天后又出现
此症，再次于诊所输液治疗，3天后热退，但仍咳嗽。今日在诊所输液“林可霉素、
病毒唑、炎琥宁、沐舒坦、**，”输液结束后突然出现“抽搐”：口发绀、握紧
拳头、意识不清。病程中无呕吐、无二便失禁，经**人中及吸氧后好转，急送入医
院。
既往史：既往健康。
查体：T：36.5℃；P：282次/分；R：33次/分；BP：100/60mmHg。状态萎靡、
嗜睡，问话可答。双瞳孔等大等圆，对光反射可，口无发绀。颈软。双肺满布干湿性
啰音。心音有力，率不清，节律可，无杂音。腹胀，肝肋下1.5cm，质软。四肢活动
度可，病理反射阴性。入院马上送入抢救室，吸氧，心电监护，建立静脉通道，急检
生化及常规，给**3mg，速尿10mg，约15分钟监护提示心律118次/分，患
儿入睡状态，双肺呼吸音粗，仍满布干湿性啰音。
今晨患儿状态佳，无发热，仍有咳嗽，双肺呼吸音粗，仍满布干湿性啰音。目前
静脉用头孢、痰热清，VC治疗。
目前诊断：支气管肺炎；意识不清原因待查：心律失常？
急检回报：肝功：TBIL、DBIL、IDBIL均正常，TP、ALB正常，ALT、AST正
常，ALP：183U/L(40~136)，ck、ck-mb正常，BUN、CR正常，GLU、K、Na、Cl
正 常 ，Ca：2.05mmol/L(2.1~2.7mmol/L)，P：1.67mmol/L(0.8~1.6mmol/L)，Mg：
0.63mmol/L(0.7~1.1mmol/L)，Zn、Fe正常；
CRP：2.4mg/L；
血常规：WBC：15.93x10
9
/L，N：21.8%；
病例讨论
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昨日MP-AB回报：1：80（+），复查CK、CK-MB仍正常；
心脏超声患儿不配合暂时没能做。

●讨论：1.可能的诊断和鉴别诊断？2.下一步检查?
病例讨论
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●临床讨论：
hong201314：我觉得更像是屏气发作？不知道当时有没有哭闹之类症状，平时脾
气如何？考虑还是一个肺炎，抗感染抗炎治疗就好。
永恒流星：1.请大家讨论可能的诊断和鉴别诊断：根据输液结束后突然出现“抽”
的表现：口发绀、握紧拳头。P：282次/分，双肺呼吸音粗，满布干湿性啰音，心音
有力，率不清，考虑为急性心力衰竭，可能为感染和输液诱发。
鉴别诊断要注意癫痫和惊厥。
2.下一步检查：脑电图。
疏桐漏月：从病史特点、临床表现及实验室检查来看，我觉得这个孩子应该是一
个典型的病毒性心肌炎，心衰。首先看病史特点：3岁小幼儿，以发热、意识丧失起
病，起病急、病程短。体格检查提示心律奇快，满肺啰音，肝大。实验室检查：心电
图提示严重心律不齐，有QRS宽大畸形，室性心动过速。
诊断一个疾病，我们不能“看着像”，就下诊断，要看符不符合诊断标准。那么
我们来看，这个患儿是否符合病毒性心肌炎的诊断标准？以第七版《实用儿科学》为
标准，我们看一下儿童病毒性心肌炎的诊断标准：主要指标（亦称临床指标）1.急、
慢性心功能不全，心源性休克或心脑综合征。2.心包摩擦音，奔马律、心脏扩大。3.
严重心律失常，包括室性心动过速，频发早搏，窦房结、完全右束支或双束支传导阻
滞，二度二型以上的AV-block等。4.早期CK-MB升高或肌钙蛋白阳性。5.心肌核素
扫描阳性。次要指标：1.近期有上呼吸道感染病史（三周内)。2.患儿有心肌炎的一般
表现，包括乏力、气促、精神差等等。3.轻度的心律失常。4.CPK、GOT等非特异性
酶学早期升高。5.第一心音轻度减弱。这就是所谓经典的“五主五次”。那么，只要符
合上述两项或以上主要指标，或一项主要指标两项次要指标，则可以临床诊断心肌炎。
当然，确诊需要心肌活检。
那么我们再看此病例，几乎吻合两项以上的主要指标，更别说还有乏力、精神差、
呼吸道感染等次要指标。所以这个孩子诊断心肌炎是没有问题的。
所以我给出的诊断：1.病毒性心肌炎，心源性休克；2.心衰；3.支气管肺炎。
还需完善的检查：1.我觉得差不多了，大不了完善一下病原学的检查、痰培养、
病毒PCR等。最好把心脏彩超完善了。2.脑电图。排外一下癫痫，并看看有没有慢波，
警惕一下病毒性脑炎。
治疗方面：1.控制感染，积极治疗原发病；2.控制心衰，注意液体量；3.营养心肌
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治疗；4.休息。
还有，屏气发作从好发年龄上，是支持的，但是屏气发作一般心律不会飙升到200
多次，肝也不会大。而且屏气发作是一个良性疾病，具有发作性特点，从此病案上看，
不支持。
刘景阳：考虑为肺炎合并心功能不全，输液量及速度可能促进了心衰发生，心肌
炎可能性不大。
别看资料：补充昨日MP-AB回报：1：80（+）。
gfl1969：根据本病例所给出的条件可以诊断：
1.支气管肺炎，支原体感染。依据：1）咳嗽、发热5~6天；2）双肺呼吸音粗，
满布干湿性啰音；3）MP-AB回报：1：80（+）。
2.心功能不全。心律282次/分，腹胀，肝肋下1.5CM，胸片心影椭圆形。
3.心律失常？ECG提示心动过速，但另一张图还可以。
鉴别：
1.先心病。患儿心影椭圆形，ECG又不太正常，该查心脏彩超看看。
2.脑炎。患儿有上呼吸道感染的先驱症状，出现抽搐的表现，该排除一下。
3.病毒性心肌炎。根据患儿心脑综合征的表现及ECG心律失常等似乎可以诊断，
但病毒性心肌炎查体心音低钝，心脏普大，心肌酶、肌钙蛋白会变化，似乎也不太符
合。
总之该完善一下心脏彩超、心肌酶复查、肌钙蛋白、血沉、CRP。
●最后诊断：肺炎支原体肺炎、输液或药物反应。
本人不支持心肌炎的诊断理由：
1.尽管有感染史、突然出现心律失常和类似心衰的症状、心电图一过性改变
但检查发现心脏不大、心肌酶正常。
2.复查心电图和心肌酶正常。
个人理解要诊断心肌炎时除感染史外，心电图一定要有异常，且心肌酶要持续性
改变。此患儿当时出现疑为急性肺水肿的表现，可能与输液过快或一些药物配伍出现
反应有关。