外周神经**器用于下肢外周神经区域阻滞

吴*生

外周神经**器用于下肢外周神经区域阻滞



   
1.引言：

        下肢外周神经阻滞不如上肢外周神经区域阻滞应用广泛。其原因有：对硬膜外及脊髓麻醉的安全性的接受；下肢外周神经解剖结构上不如上肢的成束而易被局麻药阻滞且技术要求高；下肢主要神经的连续阻滞所致的运动障碍令门诊患者难以接受。下肢外周神经阻滞的优点有：利于术后镇痛；无交感阻滞作用；安全；尤其适用于不适合椎管内麻醉的老年合并严重全身系统疾病及术前应用抗凝药物的患者。腰肌间隙麻醉加坐骨神经阻滞可取得下肢的完全麻醉。随着对下肢神经解剖及麻醉技术的进展，这一技术的应用范围将会得到扩展。

   外周神经**器的问世，对神经阻滞的麻醉是一突破性的进展。改变了传统异感法盲探式操作，精确定位所要阻滞的神经，大大提高了麻醉的成功率，最大程度的减少了神经损伤。

2.基础知识

    2.1 解剖 两支粗大的神经干负责腿部的神经支配：来自腰丛的股神经、闭孔神经、股外侧皮神经，来自骶丛的坐股神经。这意味着要取得腿部的完全麻醉，通常需要阻滞这两个神经干。

    2.2 生理 基于有无髓鞘、神经传导速度、时值和功能，神经纤维可分为不同的种类。时值用来测量不同神经组织的兴奋性，即引起反应所需的一次有效电**的脉冲时间。当脉冲时间在时值范围内时，出现运动或感觉纤维的选择性的**。

2.2神经**器及**针 选用B.Braun 公司的Stimuplex HNS11神经**器,它的功能特点如下：

电流振幅范围在0-1MA（或5MA），调节精度高。脉冲时间有0.1、0.3或1.0三挡可调。脉冲频率可设为1_2Hz。对于一给定的电流而言，其需要触发肌肉收缩的电流强度和针尖到神经的距离相关，即针尖与神经的距离越近，需要引起肌肉收缩或感觉反应的电流越低。在日常临床实践中，通常先用1mA的电流来引出一次反应。当以阈电流为0.2-0.3mA（脉宽0.1ms）即可引出效应肌肉收缩时，表明**针头已接近该神经。振幅再低，可能会导致神经损伤。

周围神经阻滞麻醉时可选用运动神经纤维**频率<0.15 ms,患者能愉快接受电**，没有不适感。**针为单极针，除针尖外完全绝缘，电流的泄出口很小，在针尖产生较高的电流密度 。针尖的电流密度越高，**所需的电流就越小。当针接近神经时，去极化所需电流下降。若针尖滑过神经，该值又开始升高。此方法可精确定位神经，同时将损伤的风险减至最小。

3.下肢阻滞

3.1采用腰肌间隙加坐骨神经阻滞用于下肢的神经阻滞。

腰肌间隙阻滞 采用与脊麻相似的**，患者屈膝收腹侧卧,把要阻滞的腿放在最上面。确定穿刺部位，用第4腰椎棘突来定位。穿刺定位是先沿后正中线，从该处往尾端量出3cm的点。将该点做记号。穿刺位置从这一点，向阻滞侧旁开5cm。它邻近髂后上棘，能够通过触摸来验证。穿刺部位必须直接在它的临近定出。作为替代，从第三腰椎的棘突出发，穿刺部位能够用相同方法定出。皮肤消毒，穿刺通道浸润后，电**针严格地以矢状方向刺入。如果碰到了第5腰椎横突的骨面，针尖朝着头侧再换方向，以避开横突。股四头肌出现颤搐表明针尖紧邻神经。一旦达到0.2-0.3mA的阈电流，注入实验剂量的局麻药，以排除针尖置入血管内或椎管内。一分钟后如果未观察到不良反应，则再注入其余剂量。

坐骨神经近端阻滞（经臀区入路） 患者侧卧，阻滞侧腿在上，另一条腿伸开。上面的髋关节约弯30-40度，膝关节约90度，置于操作台上。触摸清楚股骨大转子和在髂棘后沿的髂后上棘，在每个点做好记号。在两点连线中点，往内侧做一条垂直线，沿此线5cm处就是穿刺部位。将大转子和骶裂孔间的连线二等分，核对这一位置。通常，这一点和前面做过记号的是同一点或就在附近。穿刺部位消毒和局麻后，将**针垂直刺入皮肤。由于直接**，进针首先导致臀肌的颤搐。一旦接触到骨面，针应退出重新定位。进到5-8cm的深度，就**到坐骨神经，诱出腓肠肌的颤搐，伴有拓屈或背屈，直到**电流达到0.2-0.3mA。通过**针注入局麻药。

3.2麻醉中可能出现的问题

腰肌间隙阻滞的副作用/并发症

不典型的双侧阻滞（硬膜外麻醉样作用）、鞘内注射导致双侧麻醉平面过高。坐骨神经近端阻滞无特殊的并发症。共同的副作用/并发症包括：穿刺部位附近的感染、血肿或神经损伤。

毒性反应（中枢神经系统和/或心血管并发症）。过敏（极其罕见）。

李*光

我最近刚做了2个利用神经**器行腰丛+坐骨神经阻滞麻醉开胫腓骨切复内固定术，先予眯唑2mg，穿刺时再予度冷丁40mg，可减轻病人的焦虑情绪并减少针从肌肉穿过时的酸痛，术中效果不好，可给予少量氯胺同，基本上能满足3-4个小时的手术要求，术后还可维持6个小时不痛。