2013年《爱爱医》第6期“我最喜欢的文章”（12)《腹痛待诊》

康*晟

这是2013年《爱爱医》杂志第6期“我最喜欢的文章”之一——《腹痛待诊 》。在此请允许我代表《爱爱医》杂志真诚的邀请本篇作者：ou1977和yjb5200120、绿漫天涯等相关编辑老师和热心爱友积极参加《腹痛待诊》的赏析活动（该文章原文见二楼帖子)


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小爱
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康*晟

腹痛待诊
　　作者：thanhin
          原帖衔接：https://bbs.iiyi.com/forum.php?mod=viewthread&tid=2351913

　　　●病历摘要：
　　　基本资料：患者女性，61岁。
　　　主诉：上腹痛痛1年半，加重半年。
　　　现病史：患者于2011年10月开始出现上腹部疼痛，主要位于剑突下，进食半小时后明显，可持续1小时左右，曾服用654-2效果不佳，服用胃黏膜保护剂无效。无恶心、呕吐，无返酸、嗳气，无呕血、黑便、腹泻、便秘等症状。大便一天一次，为黄色成型软便。2012年9月患者腹痛次数增加，以进食前后为重，疼痛逐步加重。外院胃镜：胃溃疡、食管炎、慢性浅表性胃炎。予以奥美拉唑20mg日二次口服和胃黏膜保护剂治疗一个月，未见好转。2013年3月上述症状进一步加重，常伴呕吐胃内容物。复查胃镜提示：胃溃疡较前好转。无发热、咳嗽，无胸闷、胸痛。血常规、肝功正常。腹部B超示胆囊息肉。胸腹CT：胸主动脉、冠状动脉、降主动脉、髂动脉多发钙化，管壁狭窄。为进一步诊治收入我院。患者自发病以来，精神、睡眠差，以软食为主，体重半年来下降10千克。
　　　既往史：2011年因头晕检查发现左颈动脉70%狭窄，行支架置入术，术后头晕缓解，术后曾口服一段时间阿司匹林片。高血压20年，最高210/100mmHg，长期服用降压药控制血压至150/100mmHg左右。否认冠心病、糖尿病病史。
　　　个人史：吸烟30年，20支/天，已戒烟5年。
　　　月经、婚育史、家族史：无特殊。
　　　体格检查：T：36℃；P：70次/分；R：17次/分；BP：150/85mmHg。心肺未见异常。腹软，中上腹轻度压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音6次/分，脐上可闻及柔和舒张期杂音。肛诊未见异常。   
　　　辅助检查：1.血常规、二便常规正常；2.肝肾功能正常；3.血脂CHO：5.18mmol/L、TG：2.25mmol/L、LDL-C：3.63mmol/L、HDL-C：1.44mmol/L；4 .CEA：50、CA：242、CA19-9：正常；5.胃镜：浅表性胃炎；腹部B超：脂肪肝。  
　　　●讨论：大家分析患者可能是何种疾病？还需做什么检查？
　　　●临床讨论：
　　　裴军舰：消化道溃疡，消化道占位性疾病待排。上消化道钡透或者胃镜可以确诊。
　　　冷丁：初步可以排除胃溃疡、胃炎等致病灶，尚需排除黏膜下肿瘤等少见病的可能。
　　　相比于胰腺来说，胆囊的可能性较小，一是疼痛部位不对；二是无明显墨菲氏征，但不排除在慢性胆囊炎基础上并发胰腺炎的可能。
　　　胰腺炎：慢性中上腹部疼痛、进食前后加重（若是再描述一下油脂类饮食更精确），中上腹部压痛，胆囊息肉（有胆囊炎，进而胰腺炎的病理基础），有其它部位动脉硬化的依据，最值得怀疑。
　　　进一步做腹部超声检查胆、胰腺，腹片观察有无胰腺钙化，另外排除壶腹肿瘤的可能（基本可排，该病早期出现黄疸）。进一步血、尿淀粉酶，血糖、电解质检查。
　　　清澈1975：1.患者的胃镜检查没有提及十二指肠的情况，不知其有无改变？
　　　2.同意冷丁老师的意见，胃溃疡基本可以排除，目前还需考虑胰腺的疾病。
　　　3.病历资料说的是胸腹CT，但对腹腔实质脏器并没有详细的描述，是当初检查就没有考虑还是资料里疏漏没有提及呢？
　　　4.建议对十二指肠和胰腺重点做一些相关检查。
　　　5.61岁老年人，B超描述患者有胆囊息肉，但没有指出是孤立的还是单发的，如果是孤立的，就是手术治疗的指征，这样的息肉认为其恶变的可能性较大。
　　　绿漫天涯：诊断：腹主动脉瘤？抑郁症？
　　　腹主动脉瘤诊断依据：
　　　1.患者患高血压20年，最高210/100mmHg，长期服用降压药控制血压为150/100mmHg左右，有动脉瘤形成的基础病因。
　　　2.按照胃溃疡反复用药后胃溃疡好转而腹痛不缓解。
　　　3.查体脐上可闻及柔和的舒张期杂音，考虑这个杂音或来自腹主动脉斑块导致的狭窄或来自动脉瘤的涡流？
　　　抑郁症依据：
　　　1.胃镜提示胃溃疡、食管炎、慢性浅表性胃炎。予以奥美拉唑和胃黏膜保护剂治疗一月，未见好转。这一点就不符合常规，即使幽门螺旋杆菌阳性，没用消炎药物可能导致迁延不愈，但用了奥美拉唑和胃黏膜保护剂理论上症状也应该减轻。病情不减轻需要考虑胃以外的病因。
　　　2.患者女性61岁，2011年曾行支架置入术，这类手术对很多病人还是有心理压力，或出现术后心理障碍。
　　　3.发病以来，精神差，近半年睡眠差，以软食为主，体重半年来下降10千克。
　　　Thanxin：补充辅助检查：心电图：I、II、III、avF、V5--V6ST段压低，II、III、AVF、T波低平、双向。
　　　血管超声：双侧颈动脉分叉处多发斑块形成；肠系膜上动脉粥样硬化伴斑块形成，不除外合并狭窄；双肾动脉阻力高。
　　　腹部CT+血管重建：腹主动脉及分支广泛管壁钙化、斑块形成，腹腔干根部 肠系膜上动脉及双肾动脉管腔内非钙化斑块形成，管腔轻至重度狭窄。
　　　血管造影：术中见腹部动脉重度钙化，肠系膜上动脉及腹腔干开口重度狭窄并钙化。
　　　绿漫天涯：看来是肚子的“冠心病、心绞痛”，只是不清楚为什么腹痛在进食前后出现？与胃部的需求量增大有关系？上腹部、胃部，腹主动脉狭窄造成其各分支包括肠系膜上动脉供血不足，当饮食时间前后胃部血液需求增大，造成实际性的胃部供血不足？从而引起胃痛、胃部疾病迁延不愈？此病人有广泛性的血管斑块和狭窄，预后不良。
    Jzhx：印象：1.肠系膜上动脉压迫综合征；
　　　      依据剑突下疼痛，进食半小时后明显，常规粘膜保护剂和制酸剂治疗无效，血管造影术中见腹部动脉重度钙化，肠系膜上动脉及腹腔干开口重度狭窄并钙化。
　　　      2.胆囊息肉；
　　　      3.胃溃疡、食管炎、慢性浅表性胃炎；
　　　      4.冠状动脉粥样硬化性心脏病；
　　　      5.左颈动脉狭窄支架置入术后；
　　　      6.高血压。
　　　Ｘ线钡餐检查有助于疾病诊断。
　　　●总结：
　　　诊断：缺血性肠病。
　　　缺血性肠病是一组因小肠、结肠血液{MOD}不足导致的不同程度局部组织坏死和一系列症状的疾病。凡全身循环动力异常，肠系膜血管病变及其它某些全身性或局部疾病导致的进入肠管的血流量减少，不能满足肠管的需要致肠壁缺血时，均可发生该病。该病常在一些疾病基础上发生，最多见于心、脑血管疾病，如高血压、冠心病、动脉粥样硬化、糖尿病等。据发病机制可分为血管阻塞性缺血和非血管阻塞性缺血两种。前者包括动脉粥样硬化、肠系膜上动脉栓塞及血栓形成，病变动脉的横径缩小至正常2/3以下时，就会出现缺血症状。小肠缺血常常表现为进餐后疼痛，而结肠缺血常表现为腹痛伴血便。
　　　本例患者以进食后腹痛为主要症状，虽然胃镜发现胃部溃疡和糜烂，但抑酸和保护胃黏膜等治疗无效。因此，不能只满足于已经发现的胃溃疡和胃炎的诊断，应进一步寻找病因。对于老年的慢性腹痛，尤其是伴有吸烟、高血脂和动脉粥样硬化的患者，应考虑缺血性肠病、肠绞痛的可能。一旦确诊本病，血管超声是最经济简便无创的检查，但敏感性相对较差，可以作为初筛检查。而CT血管重建可以进一步明确有无血管病变。血管造影不但是检查血管的金标准，同时可以对狭窄的血管行介入治疗。

冷*

大家分析的都很精彩，而只有JZHX爱友的结论最靠谱。
说明对这个病的认识很有限。仔细想来，该病应不少见，只不过该例较极端---肠绞痛。动脉硬化是一个全身性疾病，早以前，推测有没有脑动脉硬化，都是看有没有冠脉缺血，利用的就是这个道理。既然是全身，那肠系膜动脉也不例外，像一般的老年人长期腹胀、纳差，说不定就有不少是它惹的祸。但对于这些，认识到的人很少。这也就是该病例的价值所在。
感谢爱友的精彩分享。冷丁学习了。

康*晟

回复 3# 冷丁

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