2013年《爱爱医》第6期“我最喜欢的文章”（5)《结核与反复呼吸道感染》

康*晟

这是2013年《爱爱医》杂志第6期“我最喜欢的文章”之一——《结核与反复呼吸道感染》。在此请允许我代表《爱爱医》杂志真诚的邀请本篇作者：疏桐漏月和dliuke、寒冰、刘延红大夫等相关编辑老师和热心爱友积极参加《结核与反复呼吸道感染》的赏析活动（该文章原文见二楼帖子）

方式：邀请作者谈谈自己创作的动机、背景、心得及体会；邀请广大爱友们跟帖，说出对这篇文章的点评；请编委跟帖说明选稿原因。
奖励：a、只要言之有物，即可获得鲜花2朵。b、优秀评刊者，可以获得贡献积分1分。c、半年统计一次，期间被评选精品文章最多的作者(前3名)，可获得爱爱医纪念品一份（暂时保密）。d、参与评刊最多，获得积分最多的前五名爱友，可以获得爱爱医纸质杂志合订本奖励。

                               
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小爱
                                                                                                                                                    8月17日

康*晟

结核与反复呼吸道感染
作者：疏桐漏月
原帖链接：https://bbs.iiyi.com/thread-1995763-1.html
　　前言
　　在临床中，我们经常会遇到许多反复呼吸道感染的患儿。所谓反复呼吸道感染(RRI)，就是指一年内反复上下呼吸道感染超过7～10次的患儿。或是一年之中反复上呼吸道感染超过7次，或是下呼吸道感染超过4次的患儿。
　　引起反复呼吸道感染的因素多种多样，比如患儿是过敏体质，气道高反应；或是患儿有其他的合并症，比如贫血、肿瘤等；或是一些非典型性的呼吸道病原微生物没有被确诊；或是确诊后没有规范治疗，导致疾病迁延不愈，比如支原体、衣原体、嗜肺军团菌……
　　但是其中还有一个很容易被临床医生忽视的病原微生物——结核分枝杆菌。小儿结核病，在过去是属于儿童感染性疾病里较为常见的一种传染病。由于过去生活条件差，卫生条件差，防痨手段落后，所以多见一些。在今天，由于人们的生活水平提高，卫生水平提高，医疗水平发展以及卫生宣教的普及，结核已经越来越少见，但是在一些比较落后的山区和农村，小儿结核的发病率还是不少的。由于结核杆菌属胞内繁殖菌，可在巨噬细胞内大量繁殖，并通过抗原的呈递作用激活T淋巴细胞，释放大量的细胞因子，如白介素1、2等，又通过白介素1、2促使巨噬细胞产生干扰素γ、肿瘤坏死因子α等来对抗结核杆菌，导致宿主免疫系统“过度动员”，从而出现对其他病原微生物的抵抗力低下。就如同一个国家里的所有军队都被拿去对付一种敌人，那么当其他若干种敌人来入侵的时候，往往就会导致这个国家的防御系统崩溃。
　　所以被结核感染的患儿往往体弱多病，故古时称为“痨病”。鲁迅先生在《药》里描述的华小栓，吃了**仍然去见马克思的那位，就是痨病。我估计古龙小说里的小李飞刀李寻欢也是，因为他整天一脸病容，不停咳嗽，痰中带血，这些都符合痨病的表现。
　　典型的肺结核不难诊断，但是对于一些不典型的结核感染，就需要儿科的临床医生仔细观察，通过自己的分析和检查来尽早发现，从而正确施治。
　　病例
　　08年我接诊过一个患儿，男，10岁，家住云南寻甸，彝族。因为“间断咳嗽半年多，再发一周”来我院就诊。这个孩子在半年前无明显诱因出现咳嗽，大部分时间表现为干咳，少痰。咳嗽为阵发性，一般早晨较重。有时会发热，并咳黄绿色脓痰。当咳嗽加剧或出现发热时，家属会带患儿在村卫生所输液治疗，具体不详，但自诉多为“青霉素、先锋类”抗生素。经治疗后往往会热退，咳嗽减轻，但是咳嗽始终时轻时重。且患儿自半年前开始，常患“感冒”、“腹泻”，家属认为患儿“体虚”，故又自服“草药”若干，无效，仍时有咳嗽。此次患儿咳嗽又加重一周，故来我院就诊。病程中患儿精神可，饮食少，大小便正常，没有明显体重减轻的表现，亦无低热、盗汗等表现。但家属诉患儿较慵懒，不爱活动。
　　查体：T：36.8℃，HR：71次/分，RR：18次/分，WT：31Kg。神志清，精神好，全身皮肤无黄染及皮疹，颈前及锁骨上可触及数枚绿豆大小淋巴结，活动好，呈串珠样。咽充血，扁桃体不大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心脏及腹部查体未见特殊。神经系统查体未见特殊。在门诊查三大常规，均为正常。
　　当时门诊考虑：反复咳嗽原因待查(1.支原体感染？2.CAV？),遂让患儿行细胞免疫检查及胸片、血肺炎非典抗体九项等相关检查。结果发现患儿的细胞免疫功能明显下降，CD4/CD8的比值减低，支原体抗体阳性，胸片提示右肺肺纹理增粗，并有片状云絮样改变。所以当时考虑支原体感染，给红霉素静滴治疗10天，并给口服匹多莫德片增强细胞免疫，同时口服肺力咳等止咳药物治疗，经治疗后患儿咳嗽明显好转，但是并没停止。考虑支原体感染所致的气道高反应，所以又给孟鲁司特钠片5毫克每天，口服半个月。并给吸入布**1毫克/次,每天两次。一个月后患儿***复诊，诉咳嗽仍然时轻时重，没有明显缓解。
　　再次复查胸片，发现肺部阴影没有改善，反有加重趋势。当时觉得很汗颜，居然没有想到结核的可能，于是立刻给做PPD试验，三天后看结果——强阳性！于是考虑结核病原发综合征，嘱其到结核病防止所就诊，后反馈信息得知，结核诊断明确，已给抗痨治疗。患儿经抗痨治疗三个月后，***复诊，家属诉患儿咳嗽明显好转，几乎不咳了，并且食欲增加，性格也明显活泼起来，体重从31公斤增加至35公斤。再次复查胸片，发现右肺有结核的明显钙化灶，于是嘱其继续口服抗痨药物治疗，并定期随诊肝功。
　　思考：在临床中，有许多已经逐渐被人忘却的疾病正在卷土重来，所以我们一定不能形成思维定势，遇到疾病时要从多方面去考虑，抓住任何一个蛛丝马迹，才能少走弯路。

z****3

好文，同感，我遇到一个高热病人，血象高，CT看不典型，痰也没查到，乖乖。过了1周总算确诊。

刘***夫

确诊后没有规范治疗，导致疾病迁延不愈。还有一个就是很容易被临床医生忽视的病原微生物——结核分枝杆菌。而在今天，由于人们的生活水平提高，卫生水平提高，医疗水平发展以及卫生宣教的普及，结核已经越来越少见，所以也是一个确诊漏诊的弊端。许多被遗忘的疾病也可以卷土重来，因此我们在临床上一定不能形成思维定势，遇到疾病时要从多方面去考虑，抓住任何一个蛛丝马迹，直至确诊，治愈每一位病人。

康*晟

回复 4# 刘延红大夫

{MOD}！