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[编读往来] 2013年《爱爱医》第5期“我最喜欢的文章”(6)《腹胀、呕吐伴意识模糊十二小时》

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发表于 2013-7-21 12:31 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 康健晟 于 2013-7-21 12:35 编辑

z1262875204.gif 这是2013年《爱爱医》杂志第5期“我最喜欢的文章”之一——《腹胀、呕吐伴意识模糊十二小时》。在此请允许我代表《爱爱医》杂志真诚的邀请本篇作者冷丁yjb200120、绿漫天涯、乳酸菌王等相关编辑老师和热心爱友积极参加《腹胀、呕吐伴意识模糊十二小时》的赏析活动(该文章原文见二楼帖子)。
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       方式:邀请作者谈谈自己创作的动机、背景、心得及体会;邀请广大爱友们跟帖,说出对这篇文章的点评;请编委跟帖说明选稿原因。
      奖励:a、只要言之有物,即可获得鲜花2朵。b、优秀评刊者,可以获得贡献积分1分。c、半年统计一次,期间被评选精品文章最多的作者(前3名),可获得爱爱医纪念品一份(暂时保密)。d、参与评刊最多,获得积分最多的前五名爱友,可以获得爱爱医纸质杂志合订本奖励。
     

                               
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为方便本文作者和爱友们交流和相互学习,本篇精品文章赏析贴将长期开放。

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                                                                                                                                                    7月21日

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发表于 2013-7-21 12:33 | 显示全部楼层
腹胀、呕吐伴意识模糊十二小时                                                                                                
作者:冷丁                                                                                                                                      原帖链接:https://bbs.iiyi.com/thread-2342769-1.html
    ●病历摘要:
   基本资料:患者,女,79岁,农民。
   代主诉:腹胀、呕吐伴意识模糊12小时余。
   现病史:家属代诉病人12小时前述腹胀、呕吐,呕吐物为胃内容物,程度较剧,非喷射状。无胸闷、胸痛、气促,不伴肩背部疼痛及上腹部疼痛。继之出现意识不清,言语障碍。当地诊所测血压160/100mmHg,按高血压予“丹参、胃复安、氯化钾”等药物对症治疗后,病情持续不缓解,急拨120求救。一天来频吐,未进食。大便一次,色正常。
   既往史:频发双下肢下垂性水肿1年余,诊所用药后(具体不详)消失。三天前再发,用药后好转(曾口服氯化钾三支,今晨因上腹不适未应用)。脑梗后遗症一年余,左侧肢体全瘫,长期卧床。三叉神经痛病史一年,住院治疗消失。否认高血压、冠心病、糖尿病史。余无特殊。   个人史、经产史及家族史:无特殊。
   体格检查:T:正常; P:82次/分; R:20次/分;BP:130/80mmHg。发育正常,营养较差,体乏无力,久卧在床。精神不振,表情淡漠,意识模糊,言语障碍,难以交流。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点。巩膜无黄染,双瞳孔等大约2mm,对光反射迟钝。鼻唇沟无偏移,伸舌居中(反复提醒后)。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律82次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,稍膨隆,按压上腹部有异常表情(非痛苦样左右不自主扭头),移动性浊音阴性,肠鸣音亢进(不用听诊器可闻及)。左侧肢体瘫软无动作,右侧可见不自主运动。双下肢轻度浮肿(家属述较前明显減轻)。双侧巴氏征阴性。
   讨论:大家考虑患者是哪方面疾病?最可能是什么病? 依据是什么?
   ●临床讨论:
   jzhx:
   印象:1.脑出血?2.急性冠状动脉综合征?3.肠梗阻?消化道穿孔?      
   原因:1.剧烈呕吐后出现意识不清、言语障碍、血压高、对症治疗无缓解。首先考虑脑出血。
   2.有高血压病史,频发双下肢下垂性水肿,伴有腹胀、呕吐,出现意识、言语障碍,老年患者,急性冠状动脉综合征待排除。
   3.患者有腹胀、呕吐,肠鸣音亢进,上腹压迫有异常表情,发病短时间出现意识、言语障碍,消化道疾病虽不多见,需排除。
   进一步检查: 1.头部CT;2.心电图;3.腹部平片。
   需要注意的是:右侧可见不自主运动,有可能是一种病理性联合反应(因为患者左侧肢体瘫软无动作)。
   清澈1975:
   考虑:腹部疾病可能性大,急性食物、药物中毒?
   依据:1.先是自诉有腹胀,然后出现呕吐,为胃内容,非喷射状。
         2.按压腹部有异常表情,肠鸣音亢进。
   心肺疾病暂不是重点,因为检查血压正常,听诊心肺均无明显异常。根据检查“鼻唇沟无偏移,伸舌居中,也无明显的病理征”,脑血管意外也觉得不太像。
   飞白砌玉:
考虑小脑血管意外(包括出血、梗塞),不排除一氧化碳中毒或胃复安中毒。不   自主运动——锥体外系统——皮质-桥脑-小脑,皮质损伤出现意识模糊少见,没有桥脑受损体征,呕吐、高血压、意识障碍支持小脑病变。查脑CT、血糖、肝肾功能、电解质、血清FT3、FT4、TT3、TT4,询问一氧化碳接触史、用药史。
   绿漫天涯:
   从恶心呕吐考虑入手,常见于颅脑疾病和消化道疾病,其它心血管、内分泌等相对少见。病人无高血压病史,即时血压160/100mmHg,后转为130/80mmHg,病人长期卧床,静态发病,查体肢体肌力无异常变化,伸舌居中,瞳孔等大等不支持脑出血,而需要排除脑梗塞。胃肠道反面,卧床病人,频繁呕吐,肠鸣音亢进,虽有大便一次,仍不排除肠梗阻,但急性肠梗阻不至于导致意识障碍。
   病人腹软,稍膨隆,上腹压迫有异常表情,这个腹部查体有点异样,能引起意识障碍的急腹症需要考虑,急性出血坏死性胰腺炎?急性肠系膜动脉栓塞?
   既有腹部表现,又有全身表现的疾病需要考虑的是急性肾功能衰竭?电解质异常?血糖异常性疾病?
   综上所述,可能性的疾病比较多,但要选出一个可能性最大的,要勉强一些。
   诊断:低钾血症。
   依据:
   1.长期卧床,有营养不均、钾的摄入不足可能。未交待小便情况,不知有无少尿,从而判断肾功能情况。
   2.频发双下肢下垂性水肿1年余,诊所用药后(具体不详)消失。3天前再发,用药后好转(曾口服氯化钾3支,今晨因上腹不适未应用)。诊所用药可能为速尿或氢**类排钾性利尿药,从而导致血钾偏低,加上3天前治疗过水肿,用药可能导致血钾进一步下降(早晨未口服氯化钾)。
   3.频繁恶心呕吐,肠鸣音亢进等消化道梗阻表现可用低钾导致的麻痹性肠梗阻解释。
   4.意识障碍或与低钾导致的呼吸抑制和呼吸衰竭有关。
   sgzhangke:
   考虑:肠梗阻伴水电解质紊乱。
   依据:老年患者,长期卧床,生活不能自理,容易导致胃肠功能蠕动减弱,“腹胀、呕吐12小时伴意识障碍”入院,予胃复安等治疗不能缓解,查体血压不高,心肺无明显异常,腹软但肠鸣音活跃,病理征未引出。
   飞雨DYF:
   考虑肝脏方面疾病,最可能是肝性脑病。
   依据是:频发双下肢下垂性水肿一年余,诊所用药后(具体不详)消失。诱因应该使用了大剂量的利尿剂,有腹胀、呕吐等低钾碱中毒表现,有精神不振,表情淡漠,意识模糊,言语障碍等神经精神症状,应该急查血氨。
   xzp_dragon:
   消化系统疾病:肠梗阻(可能位置较高)。
   依据:
   1.腹部症状:12小时前自述腹胀(上腹不适),并呕吐胃内容物,程度较剧,非喷射状。无上腹部疼痛,1天来频吐,未进食。排便1次,色正常。
   腹部体征:腹软,稍膨隆,上腹压迫有异常表情(非痛苦样左右不自主扭头),移动性浊音阴性,肠鸣音亢进(不用听诊器可闻及)。
   提示:高位肠梗阻。
   2.神经症状:出现意识不清(嗜睡?昏睡?),言语障碍(构音障碍?失语?)
   神经体征:精神不振,表情淡漠,意识模糊,言语障碍,难以交流。瞳孔等大约2mm,对光反射迟钝。鼻唇沟无偏移,伸舌居中(反复提醒后)。左侧肢体瘫软无动作,右侧可见不自主运动。双侧巴氏征阴性。
   提示:继发于呕吐、失液、离子紊乱、碱中毒双侧半球功能损害,意识水平下降。
   3.心肺表现:
   心肺症状:无心绞痛、心衰表现(无胸闷、胸痛、气促,不伴肩背部疼痛)。血压160/ 100mmHg——130/80mmHg,T、P、R都未见异常。
   心肺体征:双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律82次/分,律齐,未闻及杂音。
   提示:排除心肺原发疾病和重度心衰、呼衰。
   4.既往病史:
   脑梗后遗症1年余,左肢全瘫,长期卧床。三叉神经痛病史1年,现无症状。频发双下肢下垂性水肿1年余,诊所用药后(利尿剂?)消失。3天前再发,用药后好转。体征,双下肢轻度浮肿。
   提示:似与此次发病关系不密切。
   sun燕子:   讨论:大家考虑哪方面疾病?
   1.腹胀呕吐意识模糊查因:
   胰腺炎?(腹部CT,查下血尿淀粉酶可排除)
   高位性肠梗阻?(查腹部CT)
   电解质紊乱?(查生化五项,心电图)
   低血糖?
   消化道溃疡并出血?
   新发脑梗塞?(体征不太支持,头颅VCT待排)
   酮症酸中毒?(测血糖)
   坠积性肺炎?肺部感染?(这两者在脑梗塞后遗症患者长期卧床后,容易造成,其重症时老人家可以单纯的表现在胃肠道症状上,但肺部体征不支持,查肺VCT可以进一步排除)
   2.脑梗塞后遗症;
   3.高血压病(II级极高危)。
   最可能是什么病? 酮症酸中毒。
   依据是什么?
   虽然患者否认糖尿病病史,但是没有测血糖,还是不能排除,以消化道症状为主,出现意识不清,胃复安不能缓解症状。
   ybh317:
   高钾血症,患者有脑梗塞后遗症与右心功能障碍的体征,三天前用过药物治疗,钾用了3支,不知是每天用3支,还是一共用了3支?如果是每天用3支钾,那高血钾症就能确定,因高钾血症的临床病因与消化道症状已提到。
   HJWHP:
   想了一下午还是在以下几个问题里兜圈子:
   1.患者出现双下肢水肿1年余的原因是什么?
   2.目前患者双下肢浮肿明显减轻,高度怀疑近期反复用了利尿药,从而导***解质紊乱出现上述症状,低钠血症?
   3.腹软,稍隆,肠鸣音亢进如何解释?结合腹胀、持续呕吐倒是可与肠梗阻有几分像,但怎么会呢?一种病如何解释?
4.目前的神经系统查体除意识模糊及对光反射迟钝外,余与病前没有特殊变化,   故暂不考虑心、肺、脑、肾疾病所致。先查电解质和腹部平片,期待答案。
   ●总结:
   诊治过程:那晚冷丁考虑到病人用药史、腹胀呕吐这些症状,加上意识症状,首先考虑了电解质紊乱、胃炎。但这个意识问题,冷丁总也不放心,记得第一例误诊的心梗就是以意识症状为首发,所以第三考虑心源性待排。
   后来去了心内一趟,见血K:3.43mmol/L,Na:113mmol/L(大家看下面化验单),补足后病人意识恢复正常,已能进食。而血压由初时的120/70mmHg,到100mmHg,到80mmHg,到最低时的65mmHg。病人正泵着多巴胺,用着单硝酸异山梨酯,病危。心内科最终两个主要诊断:1.电解质紊乱;2.急性前壁心梗并心衰。
   冷丁的失误还有那个不自主的运动,描述有误,该是无意识运动。还有心音的听诊,一是现场冷丁没太重视,二是一边问诊,一边听诊,没听仔细,也就没敢往上写。另外一个仍不能搞懂的问题是病人肠鸣音亢进的原因。
   临床下壁心梗腹部症状多见,前壁的罕闻。此病人以腹胀、呕吐为首发表现,不伴肩背部疼痛及上腹部疼痛,继而就出现了意识障碍,缺乏典型的急性心肌埂塞的症状和体征,值得我们注意和警戒!此病人的电解质紊乱较容易判断,病人频发双下肢下垂性水肿1年余,诊所用药后消失。三天前再发,用药后好转,当然要考虑是利尿剂的作用。利尿剂很容易导***解质异常,加上病人频繁呕吐,电解质紊乱不可避免。那么,本次心梗的发病是否与利尿有关呢?这个怕是不能完全排除。因三天前利尿的作用可能导致血液浓缩,如果当时没有充分的补充,可能因血液的浓缩加重冠状动脉的供血不足,诱发心梗。
发表于 2013-7-23 21:18 | 显示全部楼层
冷丁的文章就想讲故事,诙谐幽默,把专业和哲理都蕴含在笑谈中,难能可贵!

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发表于 2013-7-23 22:13 | 显示全部楼层
回复 3# ngf1978
感谢副主编积极参与赏析活动!
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