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[心律失常] 中年女性,风心病 ,房颤,如何治疗?

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发表于 2013-6-6 11:49 | 显示全部楼层 |阅读模式

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   患者女,59岁。风心病  房颤30年余,因夜间陈发行呼吸困难入院。P59次|分,BP110/70mmhg
唇无紫绀,心律68次|分,房颤律,无明显杂音,剑突轻压痛,双下肢不肿。
   诊断:风心病  房颤 心功能4级
  治疗:长期医嘱:
             1.拜阿司匹林0.1G口服 每晚一次
              2.螺内酯 20mg、每日2次
              3.氢** 25mg  每日2次
              4.奥美拉唑胶囊 20mg 口服 每日一次
              5.通心络胶囊 0.8g口服 每日3次

           5%糖  250ml
             香丹注射液  20ml
            5%糖 250ml
            门冬氨酸钾镁针 10ml

                    静滴
    第二天查房患者仍诉夜间睡眠差,需下床活动,透气后勉强入睡,白天可以平卧,感双下肢乏力。 各位老师,有好的治疗方案帮帮我,我在乡镇卫生院,条件有限,多多指教!!


发表于 2013-6-6 18:41 | 显示全部楼层

风心病 房颤

也可给予硝酸甘油,多巴胺静点来纠正心衰!给予心先安营养心肌!
发表于 2013-6-6 20:03 | 显示全部楼层

风心病 房颤

本帖最后由 公孙少秋 于 2013-6-6 20:06 编辑

没有任何异常体征?做个心电图、超声心动图看看如何,强调抗凝治疗,预防血栓。目前患者感双下肢乏力,左心功能不全,房颤,可尝试用***0.25mg qd,患者心律不快,应注意发生心律过缓。心功能IV级?指的是不能从事任何体力活动,休息时都有症状,体力活动后加重。患者睡不着,得下床活动才能睡着,这不是与心功能IV级相矛盾吗?评估心功能是否有误?
发表于 2013-6-6 20:36 | 显示全部楼层

风心病 房颤

本帖最后由 zjcdt 于 2013-6-6 20:47 编辑

查不到心脏彩**超,体征可以完善吧,双肺底有无咯音,有无肝区压痛,心界叩诊是否增大,颈静脉是否充盈怒长,肝颈静脉回流征等等
发表于 2013-6-6 20:40 | 显示全部楼层

风心病 房颤

本帖最后由 zjcdt 于 2013-6-6 20:58 编辑

有条件的话,香丹改成丹参酮或者输血通,口服药加acie类,加曲美他嗪,静脉滴注参麦,注意出入量的负平衡,还有就是不要用糖水,用生理盐水,注意查电解质。
发表于 2013-6-6 20:42 | 显示全部楼层

风心病 房颤

本帖最后由 zjcdt 于 2013-6-6 21:26 编辑

,硝酸甘油滴注改成单硝酸异山梨酯静脉滴注,多巴胺不用
发表于 2013-6-7 00:11 | 显示全部楼层

风心病 房颤

需用洋地黄类,同时静脉使用硝酸酯类药物。注意防止血栓形成,告病重。
发表于 2013-6-7 06:00 | 显示全部楼层

风心病 房颤

本帖最后由 zjcdt 于 2013-6-7 06:13 编辑

对于房颤,用洋地黄的主要目的就是利用洋地黄的负性心律的作用降低心室率,这个也是房颤的治疗原则,本例患者的心律不快,不考虑使用洋地黄,本例患者楼主的提供的资料不全,是风心病,是那类的风心病,是单纯的二尖瓣狭窄还是合并关闭不全,虽然单纯的二尖瓣狭窄不多见,一般都合并关闭不全,但是并不说明就没有,但如果是单纯二尖瓣狭窄,那就是洋地黄使用的禁忌,还有就是该患者是否合并严重的肺部感染,是否有低钾电解质紊乱等都不得而之,如果确实要强心,可以考虑多巴酚丁胺低浓度泵入,可是该药可加速房室传导,有引起室速的风险,那就要看本例患者是否合并传导阻滞再做相应的考虑。再则,楼主防止血栓的药物已经使用。
本人年龄接近50,22岁从医,希望在这个***和年轻人共同学习,同时学习打字,有错误的地方希望大家批评指正,。
发表于 2013-6-7 19:09 | 显示全部楼层

风心病 房颤

   首先谢谢各位老师的点评!!
  此例患者辅助检查:胸片未明显异常,心电图示:心房纤颤。
  血常规、肝肾功能、血生化、心肌酶谱均未见异常。家属诉患者去年行心脏彩超检查:风心病(未看见结果)
   昨晚,我值晚夜班,患者04时左右突然意识丧失,呼之不应,面色发绀,四肢冰冷,大动脉搏动消失,家属几时发现,呼叫后 ,立即行CPR,2个循环后患者意识恢复,诉胸闷,剑突下不适,恶心,查体血压70/40mmhg ,给予吸氧,速效救心丸舌下含服,输液参麦40ml、能量合剂后患者血压90/60mmhg,于6时 患者感剑突下疼痛剧烈,给予速尿20mg静推,速效救心丸含服后,稍好转,与病人家属谈话签字。转上级医院治疗。 今下午患者家属***结账,说患者入院后又休克好几次,血压一直很低。。。。
我是一个从医3年的住院医师,没什么经验,想想后怕,如果此患者死 了,我将会怎样。。。
发表于 2013-6-7 19:10 | 显示全部楼层

风心病 房颤

回复 8# zjcdt


    老师辛苦了。
发表于 2013-6-7 19:11 | 显示全部楼层

风心病 房颤

回复 7# xuuchuwei


   有这次经验我记住了,心脏病来的,一律谈话告病重!!
发表于 2013-6-7 19:12 | 显示全部楼层

风心病 房颤

回复 5# zjcdt


用了厄贝沙坦 75mg bid
发表于 2013-6-7 19:15 | 显示全部楼层

风心病 房颤

我会继续关注此患者的病情。。望各位老师多多指教!!
发表于 2013-6-7 21:00 | 显示全部楼层

风心病 房颤

血压这样低,速尿不合适
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此消息发自android版爱爱医
发表于 2013-6-8 22:12 | 显示全部楼层

风心病 房颤

心内科医师对心血管疾病的认识应该要全面,风心病 房颤,必须要有心脏彩超对瓣膜功能的评估!有手术指针的可以考虑手术治疗!
发表于 2013-6-16 22:17 | 显示全部楼层

风心病 房颤

要注意有没有肺栓塞
发表于 2013-7-10 22:30 | 显示全部楼层

风心病 房颤

控制心衰为主,心律慢,西地兰不宜用,用多巴酚丁胺泵注
发表于 2013-7-14 20:40 | 显示全部楼层

风心病 房颤

房颤不是应该首选华法林吗?  另外剑突下痛用阿司匹林有点那个吧,如果考虑合并冠心病的话应该选阿司匹林加波立维之类啊。  治疗都没什么好办法,查查BNP,D二聚体,CTNI之类的嵌嵌 血压跟心律跟症状个人觉得不是太像心衰的特征。
发表于 2013-7-20 09:52 | 显示全部楼层

风心病 房颤

休克血压还用速尿?
发表于 2013-7-20 10:10 | 显示全部楼层

风心病 房颤

抢救时心电图咋样,是否室速?此患者我不建议用洋地黄的。评估出血风险后起初该上华法林抗凝。在血压稳定的情况下利尿慎重,不知有没有主狭。最初入院时治疗方案我觉得应该明确有无肺梗死,因为房颤患者右房仍有可能形成血栓的,若果是肺梗死治疗方案就错了,查BNP和D-2聚体没有啊。心衰治疗方案:心衰明显时利尿(特苏尼或速尿静推)、华法林小剂量(关注凝血)抗凝、强心(慎重最好暂不用)。就这样,不要搞得太复杂。    楼主的病史太少了,不好判断。患者有无体循环、肺循环淤血体征及相关更多症状。心脏无杂音?肺部体征,呼吸音对称不,有无啰音,性质?对称不?颈静脉、肝颈征情况等等。
后面患者意识丧失的原因,低血压休克?肺梗死?心肌梗死?出血?
只是各抒己见哈。希望大家共同点评。
发表于 2013-7-20 10:13 | 显示全部楼层

风心病 房颤

阿司匹林只能抗血小板聚集,抗凝的必须华法林、克赛等,必要时合用阿司匹林。
发表于 2013-7-20 10:19 | 显示全部楼层

风心病 房颤

大家请看看这个风心病胸片。

风心病全心衰

风心病全心衰
发表于 2013-7-20 12:09 | 显示全部楼层

风心病 房颤

本帖最后由 快乐小冯 于 2013-7-20 12:13 编辑
首先谢谢各位老师的点评!!
  此例患者辅助检查:胸片未明显异常,心电图示:心房纤颤。
  血常规、肝肾功能、血生化、心肌酶谱均未见异常。家属诉患者去年行心脏彩超检查:风心病(未看见结果)
   昨晚,我值晚夜班,患者04时左右突然意识丧失,呼之不应,面色发绀,四肢冰冷,大动脉搏动消失,家属几时发现,呼叫后 ,立即行CPR,2个循环后患者意识恢复,诉胸闷,剑突下不适,恶心,查体血压70/40mmhg ,给予吸氧,速效救心丸舌下含服,输液参麦40ml、能量合剂后患者血压90/60mmhg,于6时 患者感剑突下疼痛剧烈,给予速尿20mg静推,速效救心丸含服后,稍好转,与病人家属谈话签字。转上级医院治疗。 今下午患者家属***结账,说患者入院后又休克好几次,血压一直很低。。。。
我是一个从医3年的住院医师,没什么经验,想想后怕,如果此患者死 了,我将会怎样。。。
人都疯鸟 发表于 2013-6-7 19:09
首先感谢楼主分享病例,给大家思考和学习的机会,对于这个病例分析,兄弟的医院肯定规模不大,分科不是太细致,正因为我也是从基层慢慢走到三级医院,从大内科开始,现在干专科的,可能比你虚长几岁,有以下几点愚见,希望兄弟能接受:
1、尽可能详细查体:患者目前诊断“风湿性心脏瓣膜病 心力衰竭 心功能IV级 心律失常 心房颤动”,你在1楼发帖时,可能忽略了到底是什么瓣膜病变,以后查体细致一些,比如瓣膜杂音,有无附加音等等。依据多发的可能,也许是二尖瓣狭窄病变为主,多发房颤,当然还有些其他体征,比如心律是多少,脉搏是多少,在治疗过程中,有无体征的一些变化。
2、注意接诊病人后要多问:患者病程多年,肯定在家也会长期服药,比如***等来控制心室率、改善心功能等,会不会洋地黄中毒,所致的一些心律失常,要多问既往既往治疗情况;还有一些其他问题,有无风湿病史,需要排除其他问题带来的心脏瓣膜病等等。
3、注意资料的汇总和分析: 患者以夜间阵发性呼吸困难为主要不适***,初看是心衰所致,但需走动缓解,可能心功能比IV级要好,要提防缓慢性心律失常或者快慢等,或者房颤所致的长间歇,多夜间发生较多,可出现一些类似于心衰的胸闷,走动后心律提高可能输出量增加而稍有缓解,需注意这个问题,并且夜间突发意识丧失等,经CPR成功复苏,总结一下患者为什么出现这个问题,并且要记录当时的发作心电图等,恶性心律失常可能性大,并不像左心衰急性发作,以后多做总结、分析;
4、另外,关注下房颤的治疗指南,房颤血栓风险较大,并且导致心衰等,还有心电长间歇等,治疗上需注意,比如:什么情况下心律转复,当然此患者多年瓣膜病,心房已经很大了,估计转复困难,需要抗凝、控制心室率治疗,但也需结合血栓的评分、出血的评分,综合考虑是否应用华法林等治疗;
4、追问上级医院所诊治的情况,再去分析自己当时所做的治疗,再多翻书,这样才能提高,因为在下边医院,虽然主任等老医生都能教自己不少,关键还是靠自己哦,相信兄弟是个爱学习的人,能成为一名好医生,因为你能在爱爱医这个平台来一起探讨。
谢谢兄弟分享,匆忙之中回复,可能思路不清晰,也说的很不全,更不一定对,我也没有对这个病人做具体的治疗做出什么建议,毕竟已经转出去了,也许我觉得好好的总结这个病历,才能更好学习,提高。
发表于 2013-7-22 22:58 | 显示全部楼层

风心病 房颤

房颤,用洋地黄的主要目的就是利用洋地黄的负性心律的作用降低心室率,这个也是房颤的治疗原则,本例患者的心律不快,不考虑使用洋地黄,本例患者楼主的提供的资料不全,是风心病,是那类的风心病,是单纯的二尖瓣狭窄还是合并关闭不全,虽然单纯的二尖瓣狭窄不多见,一般都合并关闭不全,但是并不说明就没有,但如果是单纯二尖瓣狭窄,那就是洋地黄使用的禁忌,还有就是该患者是否合并严重的肺部感染,是否有低钾电解质紊乱等都不得而之,如果确实要强心,可以考虑多巴酚丁胺低浓度泵入,可是该药可加速房室传导,有引起室速的风险,那就要看本例患者是否合并传导阻滞再做相应的考虑。再则,楼主防止血栓的药物已经使用。
发表于 2017-8-15 08:50 | 显示全部楼层
zjcdt 发表于 2017-08-15 08:50:50
本帖最后由 zjcdt 于 2013-6-6 20:58 编辑

有条件的话,香丹改成丹参酮或者输 ...

用盐水可能会加重心衰

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2017-8-15 08:53 | 显示全部楼层
dianyulian 发表于 2017-08-15 08:53:32
抢救时心电图咋样,是否室速?此患者我不建议用洋地黄的。评估出血风险后起初该上华法林抗凝。在血压稳定的 ...

这个病人转上级医院治疗后出院一周,在家猝死。

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2017-8-15 08:57 | 显示全部楼层
zjcdt 发表于 2017-08-15 08:57:14
本帖最后由 zjcdt 于 2013-6-7 06:13 编辑

对于<!--IIYITAG:8:fa ...

此患者转上级医院治疗出院一周,在家猝死。这样的病人在三甲医院医生也没办法。

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2017-8-15 18:10 | 显示全部楼层
请问楼主,此病人在上级医院的最后诊断是什么,你知道吗?
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