基层培训圣诞元旦增刊：急性胰腺炎

别**料

急性胰腺炎
    急性胰腺炎是各种因素引起的胰腺炎性病变，以腹痛、恶心、呕吐为主要症状，腹痛一般为突发性剧烈腹痛，然后呈持续性腹痛或持续性腹痛阵发加重。
【诊断程序】
步骤一是否存在急性胰腺炎→重要疑诊线索
有突然发作的上腹部剧烈疼痛，放射至背部及腰部，早期呕吐物为胃内容物，以后为胆汁,进食后呕吐剧烈，血清及尿淀粉酶增高。
步骤二是否为非胰腺炎引起的上述表现→排除线索
消化性溃疡：消化性溃疡也可有上腹痛，恶心，呕吐等症状，但消化性溃疡多有溃疡病的特殊症状，如上腹部的疼痛具有节律性，季节性，与进食等有关特点。一旦发生胃穿孔则会突然出现剧烈的上腹痛并迅速遍及全身，体格检查是发现腹肌呈板状强直，全腹均有压痛和反跳痛。
    急性胆囊炎：本病特点是右上腹持续性疼痛，阵发性加重，可放射至右肩背部，墨非症阳性，超声检查可协助诊断。
    急性阑尾炎：有发热，可有呕吐，早期腹痛可在上腹部或脐周，但发展为转移性右下腹痛痛，麦氏点压痛明显，有肌紧张。
步骤三确诊的重要依据
多发生在4岁以上小儿，主要表现为上腹痛痛、恶心、呕吐及脐周左上腹压痛。
1 淀粉酶测定：常为主要诊断依据，但不是决定因素，因有时淀粉酶升高的程度与炎症的危重程度不是正比关系。若用苏氏（Somogyi）比色法测定，正常儿均在64单位以下，而急性胰腺炎患儿高达500单位以上。血清淀粉酶值在发病3小时后即可增高，并逐渐上升，24～48小时达高峰以后又渐下降。尿淀粉酶也同样变化，但发病后升高较慢，病变缓解后下降的时间比血清淀粉酶迟缓，且受肾功能及尿浓度的影响，故不如血清淀粉酶准确。其他急腹症如肠穿孔、肠梗阻、肠坏死时，淀粉酶也可升高，但很少超过300～500苏氏单位。
    2 血清脂肪酶及血钙测定 前者在发病24小时后开始升高，持续高值时间较长，可作为
  晚期病人的诊断方法。正常值为0.5～1U（comfort）。血钙正常值为2.25～2.75mmol/L(9～11mg/dl),≤1.87mmol/L(7.5mg/dl)可致手足抽搐症。
3 腹腔穿刺：严重病例有腹膜炎者，难与其他原因所致腹膜炎相鉴别，如胰腺遭到严重破坏，则血清淀粉酶反而不增高，造成诊断上的困难。如腹腔渗液多，可行腹腔穿刺。根据腹腔渗液的性质（血性、混有脂肪坏死）及淀粉酶测定有助于诊断。
4 B型超声波或CT扫描检查 对水肿型胰腺炎及后期并发胰腺囊肿者的诊断有价值，前者显示胰腺明显增大，胰腺周围有渗液，后者显示囊性肿物与胰腺关系密切。
5 可测定淀粉酶和肌酐清除率比值 尿淀粉酶/血清淀粉酶x血肌酐/尿肌酐x100％=正常比值为1％～4％，＞6％提示为急性胰腺炎。
步骤四病因诊断
小儿急性胰腺炎致病因素与成人不同，成人最常见的原因以胆道疾患（如胆结石，慢性感染，肿瘤等）及酒精中毒为主，而小儿最常见的原因有以下几种：
继发于身体其他部位的细菌或病毒感染如急性流行性腮腺炎、肺炎、菌痢、扁桃腺炎等。
上消化道疾患或胆胰交界部位畸形：如胆总管囊肿、十二指肠畸形等。胆汁反流入胰腺，引起胰腺炎。
药物诱发：应用大量肾上腺激素、免疫抑制药、**以及在治疗急性淋巴细胞白血病时应用左旋门冬酰胺酶（L－asparaginase）等可引起急性胰腺炎。
可并发于全身系统性疾病：如：红斑狼疮、过敏性紫癜、甲状旁腺功能亢进，克隆式病，川崎病等。
步骤五临床评估
水肿性胰腺炎：主要症状为上腹部疼痛，多呈持续性，并常伴恶心、呕吐。呕吐物为食物与胃、十二指肠分泌液。较重者伴有腹胀，上腹压痛（脐上偏左或偏右）为腹部唯一体征，有些患儿伴局部肌紧张。
出血坏死型胰腺炎：全身症状危重，开始烦躁不安，继之低血压、休克、呼吸困难，少尿或无尿，自觉腹痛剧烈，与腹部体征不一致，脐周及脐上压痛及腹膜**征。个别患儿脐部或腰部皮肤出现青紫块，前者称为Cullen征，后者为Grey Turner 征，为外溢胰液穿透腹膜、腰部肌肉，分解皮下脂肪，引起毛细血管出血所致。
并发症：早期并发症包括水和电解质紊乱，低钙血症和手足搐愵。后期可并发胰腺脓肿，假性囊肿形成，亦可遗留慢性胰腺炎及糖尿病。
【治疗程序】
非手术治疗：为主要治疗措施。轻者用镇静、止痛（忌用**）及解痉剂如阿托品、654-2、普鲁本辛、唛啶、冬眠灵等。也可用**疗法止痛，中医中药清利湿热，理气止痛。对病情严重，有腹胀、腹膜炎及休克体征者则须禁食、胃肠减压、静脉输液（维持水和电解质平衡）、输血，持续用静脉营养维持热量的供给，并用大量维生素B、C及抗生素，由于致病菌不易确定，需选用胰液中排泄浓度较高的药物如氯霉素等广谱抗生素。血钙偏低者应输入10％葡萄糖酸钙，在出血性胰腺炎时尤应注意。患儿如有血糖升高，注射葡萄糖时需加入适量的胰岛素及氯化钾。一般可在3～4天内逐渐恢复胃肠蠕动。患儿腹部已不胀并能自**排气及有食欲时，则可开始少量进食，以碳水化合物物为主，佐以蛋白质，应较长时间限制脂肪。
    近年来广泛使用抗酶治疗，一般在早期缓慢静脉滴注抑肽酶（aprotinin,商品名trasylol）,每日1～5万单位，连用7～9日，可减轻休克，防止恶化。在尿淀粉酶恢复正常后，宜再给药2～3日，但要慎防过敏反应。
手术治疗：只有在以下情况时考虑手术：
手术指征：①非手术治疗无效，高热持续不退，精神不好、腹胀、腹肌紧张、压痛不减轻或确诊为急性出血性胰腺炎者，须手术探查，同时腹腔引流。②诊断不明确，不能除外其他外科急腹症者，应尽早手术。③并发局限脓肿巨大胰腺假性囊肿者，须行切开引流、或与消化道行内引流术。
手术原则：清除坏死的胰腺及其周围被胰酶消化的组织，应争取早期手术，清除对组织的消化及中毒，因早期患儿一般情况能耐受手术打击，解剖清楚切除坏死组织容易，但也有其缺点，因出血坏死是继续进行的，如晚期又发生胰腺坏死需再次手术。
【临床经验与注意事项】
预后：急性胰腺炎一般经过非手术疗法约3～7天后，症状消失，逐渐痊愈。出血坏死型胰腺炎则病情严重，可因休克死亡，急性期缓解后恢复期病程较长，亦可形成局限性脓肿，并可后遗假性胰腺囊肿等。

泰**人

经过认真研读，受益匪浅！！！！

h***y

坐板凳学习了

c****4

看了很久，学习了，很好，很全面。。。

h****4

已经学习了，这个其实属于外科吧！

h****1

学习了，谢谢斑竹的无私奉献

w****a

认真学习了，这些外科病，想起实习时的医院，会请来小儿外科的主任来会诊，转科，赶紧利落！

小**草

感谢楼主分享，学习了

j****0

学习了
祝福元旦节快乐

L****I

学习学习，不断学习的毛病医学者，充电充电充电？

l****g

制酸药物在小儿急性胰腺炎中能不能用呢，还请版主解惑！