胰岛素引起水肿

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第一部分 临床资料

患者，男，52岁，因双下肢水肿1周于2012年3月29日收入我院感染科。1周前出现双下肢踝部水肿，为凹陷性，水肿逐渐加重，蔓延至膝关节以上，无头面部水肿，无心悸气促，无咳嗽咯血，无头晕头痛，无腹胀腹痛等不适。


　　既往史


　　1993年诊断为抑郁症，一直口服药物治疗，现口服卡马西平，舒必利治疗;患者两周前于武汉大学人民医院就诊查空腹血糖为34.36mmol/L，诊断为糖尿病，给予胰岛素/低精蛋白胰岛素(甘舒霖)30R(早14U  晚10U皮下注射)及格列美脲(优格列)口服，后未监测血糖，症状稍好转。否认乙型肝炎、结核等传染病史，否认高血压史，无食物药物过敏史，无手术外伤输血史。


　　入院后完善相关检查


　　血红蛋白99.0g/L，红细胞计数3.43×1012/L，白细胞计数5.82×109/L。肝肾功能：丙氨酸转氨酶25U/L，天冬氨酸转氨酶20U/L，总蛋白51.5g/L，白蛋白29.6g/L，肌酐63.0μmol/L，尿酸163μmol/L，钙1.93mmol/L，钾4.17mmol/L。


　　甲状腺功能：游离甲状腺原氨酸(T3)2.60pmol/L，游离甲状腺素(T4)8.64pmol/L，促甲状腺素(TSH)1.42mU/L。


　　免疫全套，风湿全套，凝血功能无异常。


　　尿常规：白细胞计数6/HP(33.6/μl)，尿相对密度1.020。


　　心脏彩色超声及双下肢静脉彩色超声未见异常。

　　诊断及处理

　　4月3日请肾病内科教授会诊看患者，会诊意见：①24小时尿量定量;②监测血糖;③须排除药物不良反应导致水肿可能。


　　4月6日请内分泌科教授会诊后意见：患者为使用胰岛素后出现双下肢水肿，同意我科诊治;可使用小剂量利尿剂;复查白蛋白水平。回***查蛋白水平正常。

　　出院后未予特殊处理，随访得知5天后水肿自行消退。


第二部分 讨论

　　本例患者心、肝、肾及甲状腺功能均无损害。既往无类似发作史。在水肿发生前1周有初次大剂量使用胰岛素史，未经特殊处理可自行消退，并排除心肝肾甲状腺及其他相关因素后可考虑因注射胰岛素引起的水肿。


胰岛素性水肿特点



胰岛素性水肿是胰岛素少见的不良反应之一，其水肿特点表现为：


　　①多见于大剂量使用胰岛素时;


　　②多见于胰岛素使用后的2～3周，尤其见于血糖控制后的4～6天;


　　③多数较轻，为自限性，一般持续4～6天会自行消退。


　　本例水肿患者的特点：伴有一过性的低蛋白血症(总蛋白51.5g/L，白蛋白29.6g/L)。轻度水肿可自行缓解，重度水肿可加用少量利尿剂，或停用胰岛素改为口服降糖药。


　　胰岛素水肿发生的可能机制


　　①治疗前，高张性糖尿抑制了肾小管的重吸收，体内水钠也随之丢失增加，尿糖降低或转阴后，肾小管重吸收功能增强，引起水钠潴留;


　　②胰岛素本身有促进肾小管重吸收钠的作用，引起水钠潴留;


　　③糖尿病控制不良时，会伴有胰高血糖素水平的升高，而后者拮抗醛固酮保水保钠的作用，而糖尿病控制后胰高血糖素水平下降，拮抗醛固酮的作用减弱，引起水钠潴留。

玄*子

好，好，学习了