[分享]糖尿病足的治疗和护理方法的探讨

晓*

【摘要】  糖尿病足(dinbetic foot，DF)是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。是糖尿病患者中广泛发生的严重并发症之一，严重影响患者的生活质量。为了提高糖尿病足的治愈率，预防糖尿病足的复发,改善患者的生活质量。广大医务工作者做出了长时间的努力，并在糖尿病足的治疗及护理方面，取得了较大的进展。有效降低了糖尿病足的发生、发展及恶性转归。

【关键词】  糖尿病足;治疗;护理

　　糖尿病足(dinbetic foot，DF)是糖尿病综合因素引起的足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变总称，是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏[1]。中国国内糖尿病病人并发足坏疽的约占0.9%～1.7%，国内本病的截肢率21%～66%。糖尿病足的治疗与护理任务极其繁重，包括营养支持、抗炎治疗、积极控制血糖、创面换药、药物干预、搭桥、干细胞治疗、血管内超声消融技术、截肢等临床治疗方法。因此，建立良好的护患关系,全方位、系统、精心的护理治疗及糖尿病健康教育可以增强患者对治疗的顺从性,提高糖尿病足的治愈率，预防糖尿病足的复发,降低截肢致残率,提高患者生活质量。本文将从多方面对现阶段糖尿病足的治疗护理进展进行综合性阐述，力求为同道提供相应的参考依据。

　　1治疗方法

　　1.1局部创面处理主要是保证溃疡创面充分引流和创面清洁。瘀滞性溃疡的创面每日可用3%硼酸或0.02%呋喃西林溶液湿敷，分泌物减少后改用生理盐水纱布换药，直至创面肉芽新鲜为止。所有糖尿病溃疡创面均应防止感染，采用合理的换药方式，换药时局部应用胰岛素、山莨菪碱及重组人酸性成纤维生长因子，可明显加速创面愈合。吴健等研究认为[2]胰岛素可加速葡萄糖利用，改善局部组织的高渗状态，抑制细菌生长，促进蛋白质合成。刘二风等[3]通过研究认为，负压封闭引流技术(VSD)以医用泡沫作为中介，利用高负压，能够彻底去除腔隙或创面分泌物和坏死组织，促进创面愈合。湿敷法是利用细孔纱布用所需药液浸湿，略加挤压后以不滴药液为度，表层敷料应超过伤口边缘3～5cm，以防止细菌污染伤口，根据创面情况应定时更换。干性坏疽只需用碘酒、酒精消毒，而后用无菌干敷料保护，以防止继发感染。各种处理都应注意严格无菌操作，不要以为反正是感染伤口而忽视无菌操作，致使感染反复加重。David 等[4]对21对63例非感染、非缺血性糖尿病足溃疡患者进行了临床试验，结果表明足部减负具有显著的临床意义。Margolis等[5]的研究结果表明减轻足部压力最好的治疗是卧床休息。

　　1.2镇痛糖尿病足多数伴有局部疼痛，如疼痛剧烈可影响患者心情，并直接影响治疗效果，因此必要时可根据疼痛程度给予相关止痛药物。

　　1.3应用血管活性药物、改善微循环研究发现，糖尿病足患者的血液粘滞度明显高于正常人，血液处于高凝状态，易形成血栓。很多患者在出现糖尿病足之前就已发生心脑血管疾患，因此应及时给予抗血小板聚集药、抗凝药和溶栓药物治疗。扩张病变部位小动脉、微动脉，增加缺血区域血液{MOD}，抑制血小板聚集，修复损伤的血管内皮细胞，有效地改善微循环。早期糖尿病足只有动脉血管狭窄，此时采取积极的措施就不会造成严重的后果。临床主要是应用动脉血管扩张剂，以改善下肢的血液{MOD}。对有严重血管狭窄的患者，口服扩血管药难以起效，一定要静脉给药。王振义等[6]通过研究，发现目前对改善下肢血液{MOD}可采用下列药物：前列腺素E、α受体阻断剂、硝酸酯类、硝普钠、己酮可可碱、中药制剂，以上几类药物联合使用效果会更好。

　　1.4合理使用抗生素任何溃疡和坏疽都有潜在的感染问题，感染创面不易愈合，故首先要预防和控制感染。对伤口感染较重，全身抵抗力较差者，可给予广谱抗生素以控制感染，防止骨髓炎、全身感染等病变可能。患者入院后即对伤口分泌物做细菌培养和药敏试验，局部和全身可选用同一种抗生素，也可以选用不同的抗生素。由于目前临床上应用的抗生素大多价格较高，局部换药所用的抗生素可利用输液后抗生素瓶中剩余的液体，这样既保证了局部抗感染的用药，又为患者减轻了经济负担。孙妍等[7]在研究中发现，应用局部抗生素时，需要特别注意避免使用过氧化氢和洗必泰，其对成纤维细胞和其他类型的细胞有毒性，现在国外已不再使用。

　　1.5提高机体免疫力及营养支持治疗、加快伤口愈合糖尿病足患者伤口不易愈合，因此在改善全身营养状况同时，可适当给予增强机体免疫力药物，局部伤口给予促进表皮生长因子等药物，促进肉芽组织生长，加速创面愈合。糖尿病足患者多伴有周围神经病变及周围血管病变，因此可给予营养神经，改善循环等营养支持治疗，消除患者下肢疼痛、感觉异常等临床症状。

　　1.6中药的应用近几年，中医在治疗糖尿病足得到了长足的发展，形成了以“不截肢、保护腿”为核心的中医治疗方法，中国国家中医药管理局推出的“糖尿病足中医疗法”在中医治疗糖尿病足病理方面获得了巨大突破，对提高“糖尿病足”患者的生活质量起了很大的作用。藏红油、川芎嗪、红花注射液、复方丹参、疏血通等中药制剂对糖尿病足均有一定疗效，与其他药物联合应用可获得更好的效果。

　　1.7干细胞治疗近年来国内外学者已经认识到缺血造成的一切后果可通过侧支循环的建立和血管的新生得到代偿。骨髓中存在血管内皮祖细胞,可在下肢缺血部位生成新的血管。干细胞移植血管再生技术又称为细胞性血管搭桥术，为糖尿病足患者带来了新希望。干细胞移植方法分为自体骨髓干细胞移植和外周血干细胞移植两种。目前国内外有多家医院成功地应用这项移植技术使一些糖尿病足患者获得了康复，自体骨髓干细胞和外周血干细胞移植血管再生技术已成为治疗糖尿病足的新手段。砖袍匾、钟晓红等[8，9]对干细胞移植修复糖尿病创面，基因修复等深层次进行研究后表示，虽然目前该种治疗方案取得了一定的进展，然而使其广泛应用于临床，仍有待于进一步的研究。

　　1.8搭桥近年来，国内多家医院开展了糖尿病足下肢血管介入治疗，在下肢血管狭窄部位给予球囊扩张，堵塞明显无法扩张后，可给予搭桥治疗，并形成侧支循环，能明显改善患者周围血管缺血状态，达到改善症状的目的。

　　1.9血管内超声消融技术应用超声波在血管内直接消融血栓和动脉硬化斑块，使发生狭窄或闭塞的血管再通，对糖尿病所致下肢动脉硬化闭塞症有很好的治疗作用。超声消融血栓的机制有空穴作用、机械破碎作用和间接助溶作用。目前认为空穴的破裂机制在超声消融术中起重要作用，其敏感性与组织的弹性呈反比，粥样硬化斑块、血栓等属于非弹性物质，对超声消融有很高的敏感性。而正常的动脉壁有丰富的胶原质和弹性成分，对超声消融缺少敏感性可根据血管造影结果确定超声消融手术方案，经股动脉将导管送至病灶部位，使狭窄或闭塞的动脉血管通畅，有效改善糖尿病足下肢缺血状态。

　　1.10截肢因为感染和控制血糖是一对相辅相成的条件，糖尿病足深部溃疡多合并严重感染，给全身带来感染威胁。赵波等[10]认为，在患者糖尿病足远端有下肢血管阻塞或明显坏死时，应合理选择截趾(肢)平面，既有利于创面愈合，又能够尽可能保留较多肢体，提高患者生活质量。截肢并不是必须的，也不是越早越好;只有在严重坏疽界限清楚后才需进行截肢。积极保守治疗仍发生坏疽，应及时予以截肢，截肢部位要精确估计、局部循环应作出选择，确保良好的循环高度。

　　2护理

　　2.1病情观察金晓娜等[11]认为，系统化护理干预，促进病人建立良好生活方式，为糖尿病足病人提供健康教育是长期控制血糖的基础，只有血糖保持在正常范围，才能从根本上预防糖尿病足。 发病初期患肢发凉、麻木、酸胀或疼痛，遇寒加重，遇暖稍减，间歇跛行，患肢局部皮温下降，皮肤颜色正常或苍白，或萎黄，肢端出现淤斑或痹点，或者患足疼痛，肌肉萎缩，皮肤干燥或水肿;后期随病情发展，趾端脚腿出现坏疽溃烂，创面棕灰，脓似粉浆污水，气味恶臭，脓腐难脱，或脱后肉芽暗红，脓水清稀，创口日久不敛。

　　2.2营养支持的护理

　　2.2.1碳水化合物它是人体组织细胞及某些抗体和激素的重要成分。对糖尿病足患者，每日保证200～350g的主食，如米、面等含有丰富的糖类，是糖尿病足患者不可缺少的营养素。如果摄入糖分过少，每天低于25g，患者身体会因缺糖而受到影响，比如脑细胞功能会衰弱，过于控制糖分的摄入反而会严重影响糖尿病足的愈合;但是进食糖分过多，也会使血管病变加重。所以在摄入前，最好根据相关食的营养成分表，以便做到精确的糖分管理。

　　2.2.2蛋白质它是人体细胞重要的组成部分。对人体的生长发育、溃疡组织的组织修复，起着至关重要的作用。糖尿病足患者的饮食中蛋白质摄入量应比一般人要高，如60kg体重的患者，每日应摄入蛋白质90～120g，才能保证每日需要。

　　2.2.3脂肪是人体组织结构的重要材料，坏疽病人的饮食中，如60kg体重的患者，每日应摄入的脂肪在36g以下。

　　2.2.4高纤维饮食在糖尿病足饮食中增加高纤维成分，可大大改善高血糖症状，并有效减少胰岛素和口服降糖药物的使用量。在糖尿病足患者的饮食中，每日需要纤维素成分占总量的20%左右。生活中，常用米糠、麸皮、玉米皮、甜菜屑及海藻类植物制成糕饼等纤维食品，是糖尿病足患者预防各种并发症的健康食品。许樟荣[12]建议控制早、中、晚餐的摄入量，三餐摄入量分别占总摄入量的比例：1/5、2/5、2/5。与饮食护理紧密结合，均衡饮食结构，食物品种要多样化，三餐粗细合理搭配，如谷类、薯类、干豆类及植物纤维类等食品，同时给予足量的蛋白质补充，限制高糖和高胆固醇类饮食。联系营养科量身制定糖尿病餐供给足够热能及全面的营养素。遵医嘱予营养治疗，保证药液的及时补入，保护静脉血管，避免静脉炎的发生，可选择留置针治疗，严格无菌操作并严密观察周围皮肤及留置情况，及时更换敷贴及留置针，避免医源性感染增加患者痛苦。

　　2.3肢体活动的护理适当的肢体活动可促进血液循环，帮助侧支循环的建立，改善局部缺血缺氧状况。在病情稳定恢复过程中，护士可指导患者作适当的下肢锻炼。严重溃疡者患肢制动，协助活动健侧肢体，并保持功能位。术后24h后即可在床上做残肢的肌肉静息运动及抬腿运动。伤口完全愈合拆线后，应加强主动运动及残肢关节活动，以增强残端面的抗阻力能力。

　　2.4血糖的监测与控制每天监测血糖7次，即早、中、晚餐前及餐后2h、睡前均需严格监测血糖变化情况，及时根据血糖水平调节胰岛素及口服用药剂量，空腹及餐前血糖控制3.9~6.4mmol/L之间，餐后血糖及睡前血糖控制4.4~8.0mmol/L之间。有经济条件者建议使用连续动态血糖监测仪，可监测患者24h内288次动态血糖水平，根据患者的运动、饮食、用药分析血糖波动情况，更具针对性地调整药物治疗将血糖控制在最佳水平。有效控制高血糖与糖尿病足感染的恶性循环。

　　2.5创面的护理

　　2.5.1清创引流在切开引流的同时，尽量清除无活力的坏死组织，达到充分引流。对窦道式溃烂应行对口开窗切开，早期用1.5%过氧化氢(即双氧水)+生理盐水交替冲洗创面与窦道，无菌纱布吸干创面及窦道生理盐水液后，外涂保生皮肤愈合膏。

　　2.5.2窦道换药采用灌注法置保生皮肤愈合膏纱条引流包扎，每日2次换药，治疗2周坏死组织基本排除赶紧，进入组织再生期，此时可停止冲洗，开放式涂药，8~12h换药一次，直至创面愈合;治疗期间卧床，患肢抬高制动。密切观察创面情况，有无渗血渗液，有无恶臭，及时换药治疗。保持衣物及床单位的清洁干燥，避免二次感染给患者带去更严重的伤害。

　　2.6干细胞移植的护理术前细致的心理护理,充分的睡眠及其他完善的术前准备,术中密切观察患者的病情变化并及时相应的护理措施;术后给予密切监测生命体征及穿刺部位、治疗区域的情况,保持皮肤及术区周围皮肤的清洁，预防感染。

　　2.7血管内超声消融技术的护理给予心理护理，因无明显创口，患者均很大程度接受手术后的转归过程。术后静卧休息并密切观察术区的情况及皮温及末梢循环情况。鼓励早期活动，利于功能逐步恢复。

　　2.8截肢术后的护理应运用足够的耐心与爱心鼓励患者接受已经截肢的事实，充分发挥现有功能活动，鼓励患侧与健侧不同的活动。配合家属给予更多的身心支持了解患肢的危害性及截肢后带来新生活的希望。观察手术恢复情况。伤口污染后应立即更换敷料。手术切口愈合后应每日以肥皂水清洗，保持残端卫生。

　　2.9疼痛的护理糖尿病足的疼痛是剧烈的、难以忍受的，而且术后疼痛仍然存在，幻肢痛可持续1～3个月，甚至半年。因此除检查患肢情况，给予舒适**排除患肢受压及适当应用止痛药缓解疼痛外，还应指导患者自我控制疼痛的方法，如听音乐、想象、看报及与亲人朋友交谈或是选择自己喜好的事情等，以分散注意力、缓解焦虑等方法来减轻患者的疼痛，使患者舒适度过疼痛期。

　　2.10加强皮肤护理，防止护理并发症保持皮肤及毛发的清洁，协助患者勤更衣擦澡，避免细菌侵入伤口加重感染。定期修剪手、足指甲及男患者的胡须。动作轻柔，严防二次伤害。

　　3健康教育

　　屈新云等[13]通过研究证明，对糖尿病患者的健康教育降低了糖尿病足病人截肢率及足部溃疡情况，可明显减少糖尿病足的发生。周莹霞等[14]通过研究发现，没有接受过糖尿病教育的病人，其足部溃疡导致截肢的发生率是接受者的3倍，而进行有效的护理干预，可降低足部溃疡的发生，使糖尿病足溃疡导致的截肢率下降40%～80%。需加强对患者的综合护理指导，严格控制饮食与血糖，避免皮肤溃疡复发。积极做好并养成对肢体皮肤的自我护理习惯。出院后应定期检查血糖和指导患者进行终身自我血糖、尿糖监测、饮食控制等。糖尿病合并皮肤溃疡治疗时间长，患者的自卑、紧张、恐惧心理显著增强。因此，不仅要注重躯体疾病的治疗，还要注意对其必要的心理护理，主动与患者谈心，鼓励患者，增强患者战胜疾病的信心，消除其顾虑。避免在病人面前谈论紧张恐惧事件，包括糖尿病与皮肤溃疡的治疗难度等话题，与患者建立良好的护患关系，采取和蔼亲切的语言与患者进行耐心细致的心理护理疏导，也可通过其家属与患者进行心理沟通，给予情感支持，消除患者的自卑、紧张、恐惧心理，并努力为患者营造一个安全、舒适的治疗环境，使患者感受到家庭式的温暖和亲人般的关爱。其次是避免医源性不良**和诱发因素，每次治疗护理操作时动作轻柔、操作熟练，使患者以良好的心态主动参与配合治疗与护理。

　　4讨论

　　通过对其他研究者成果的总结合归纳，笔者认为目前对于糖尿病足还没有固定的治疗方式，个体差异极大。因此林琴等[16]认为，糖尿病足的治疗关键在于重视预防，加强宣教，增强其自我监测及防范意识，严格控制血糖，定期进行足部检查，针对血管、神经病变及感染等对症处理，同时利用外科手段修复创面进行综合治疗。且患者在治疗期间予以正确系统的治疗方案，采取行之有效的护理措施，能够有效预防糖尿病足的发生,极大提高患者生活质量。

【参考文献】
  　　1朱家源，李新强，唐冰，等.糖尿病足溃疡的创面处理：“创面床准备”.中国实用内科杂志，2007，27(7)：594.

　　2吴健，薛晓东，刘俊玲，等.胰岛素局部应用对老龄糖尿病人鼠烫伤创面愈合的实验研究.中国修复重建外科杂志，2009，23(12)：1482-1486.

　　3刘二风，刘志豪，戴志波.负压封闭引流技术(VSD)对各种复杂创面修复的临床研究Ⅲ.当代医学，2009，15(6)：66-68.

　　4David G，Armstrong，Hienvu C，et a1.Off-loading theDiabetic Foot Wound.Diabetes Care，2001，24：1019-1022.

　　5Margolis DJ，Kantor J，Berlin JA.Healing of diabefieNeuropathic foot ulcers receiving standard treatment：A Meta-**ysisf.Diabetes Care,1999,22(5).

　　6王振义，李家增，阮长耿.血栓与止血基础理论与临床,第2版.上海：上海科学技术出版社，1996：422.

　　7孙妍，赵家军.糖尿病足溃疡治疗进展.中国麻风皮肤病杂志，2005，21(2)：231-232.

　　8砖袍匾，张黄式.干细胞移植治疗糖尿病足的基础研究与临床应用进展.中国修复重建外科杂志，2009，23(3)：358-361.

　　9钟晓红，王明刚，赵李平，等.骨髓间充质干细胞存糖尿病模型创面中向表皮细胞分化的初步研究.中国美容医学，2010，19(1)：65-67.

　　10赵波，贺西京，李晟.糖尿病足截肢(趾)32例临床分析中同骨伤，2008，2 1(7)：546-547.

　　11金晓娜.糖尿病足的发病机制及预防护理.全科护理，2009，7(3C)：803-805.

　　12许樟荣.于世界糖尿病日谈糖尿病足的诊治与预防.中华内分泌代谢杂志，2005，21(6)：491-493.

　　13屈新云，杨圆圆.健康教育对糖尿病病人并发糖尿病足的影响.全科护理，2009，7(10A)：2619-2620.

　　14周莹霞，王阿东，汪新.糖尿病足的防止及护理进展.上海护理，2002,(2)：46-47.

　　15Coleman WC，Brand PW.The diabetic foot：theory and Practice.Enenberg and Rifkin′s Diabetes Mellitus,1997，22：1159-1182.

　　16林琴.糖尿病足112例临床诊治分析.山东医药，2008，48(32)：128-129.

l****7

好详细啊 ！抢个沙发学习一下 ！

d****e

这个应该认真学习一下，很有帮助也很实用，感谢晓雪分享！

k****1

谢谢斑竹分享，豆坐下来慢慢看