[基层培训36期]甲状腺功能亢进症

别**料

甲状腺功能亢进症
    甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是由于甲状腺激素分泌过多所致，常伴有甲状腺肿大、眼球外突及基础代谢率增高等表现。儿童时期甲亢主要指弥漫性甲状腺肿型甲亢，即Graves病，又称Bsedow病。
【诊断程序】
步骤一是否存在甲状腺功能亢进→重要疑诊线索
主要表现为心慌、心动过速、怕热、多汗、食欲亢进、消瘦、体重下降、疲乏无力及情绪易激动、性情急躁、失眠、思想不集中、眼球突出、手舌颤抖、甲状腺肿或肿大、月经失调等。
步骤二是否为非甲亢引起的上述表现→排除线索
    甲亢典型病症根据症状和体征即可诊断，早期及不典型病例尤其突眼及甲状腺肿大不够
明显时，须配合实验室检查方可确诊，应与以下疾病相区别：
    单纯性甲状腺肿：多发生在青春期，心律正常，大便次数正常，血FT4、FT3、T3、T4正常，必要时可做灵效TSH检验或TRH兴奋试验。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎：少数可表现为甲亢，血中可测得TGAb及TPOAb，多数甲状腺功能减低或正常，或假性甲亢。
甲状腺肿性克汀病：为家族性酶缺乏所致散发性克汀病，有遗传家族史，伴甲低表现食欲减退、便秘、呆滞、发育迟缓、BMR低，血T4减低，TSH增高等。
甲状腺囊肿、肿瘤：局部可扪及肿块，扫描及超声波检查可协助明确肿物性质。
心悸、心动过速：应与心肌炎或其他心脏病相鉴别。注意甲状腺是否肿大。
低烧待查者应除外甲亢
肌病：应与重症肌无力、周期性麻痹相鉴别。前者皮下注射新斯的明0.02~0.04mg/(kg•次)，看肌力恢复与否；后者有低钾血症及相应心电图改变、两者T4均正常。
其他原因造成之突眼：如先天性头面不对称、眼局部感染、眼部肿瘤（绿色瘤、黄色瘤、神经母细胞瘤等）、球后出血等。
步骤三确诊的重要依据
以学龄儿童多见，女孩发病高于男孩，一般病程3~6个月，常以记忆力差，学习成绩下降为首发症状，但常不被家长重视，往往双眼突出或甲状腺肿大方来就诊。常有家族遗传史。主要有三方面为食欲增加，易饥饿，多汗、怕热、低热；情绪不稳定，易兴奋激动、脾气急躁、好动、失眠、多语。大便次数增多。心悸、心律增快、心尖部可闻及收缩期杂音，脉差大，可有高血压，心脏扩大及心律紊乱。甲状腺呈轻重度肿大，可随气管上下移动。腺体光滑、柔软、可扪及震颤，可听到血管杂音。眼突17~20mm（正常为14mm），突眼可为一侧或两侧，亦可无突眼。
↓
确诊的其它证据   
血清T3 、T4升高，尤其是T3，而TSH则明显低下，亦低于超敏感的TSH分析法能检测敏感范围内，如用化学发光法检测，一般均低于0.04mU/L；如TSH在未治疗前>1mU/L则提示为TSH依赖性甲亢。甲亢伴TSAb阳性者可确诊为Graves病。基础代谢率（正常值±15） 增加，如由负值低限至正值高限亦有诊断意义。TRH兴奋试验阳性。吸131碘试验2~4小时>30%，或24小时>50%考虑甲亢。（目前已少用）
        ↓
确诊甲亢
步骤四病因诊断
引起甲亢的常见病因：
Graves病为--自身免疫性疾病。是儿童自身免疫性甲状腺疾病中最常见的，大约占95%。虽然国内外学者对Graves病的发病机制进行大量研究，但至今尚未完全阐明。大多集中在体液免疫方面的研究。最近研究的促甲状腺激素受抗体（TRAb）对Graves病发病起到重要作用。TSH受体为自体抗原并诱发产生自身抗体，TRAb是一组多克隆抗体，分**型（TSAb）和阻断型（TBII）两种抗体，在Graves病主要以兴奋型抗体占优势，与TSH受体结合后**甲状腺滤泡细胞增生并产生大量的甲状腺激素，引起体内分解代谢增强及交感神经的兴奋等表现。在细胞免疫方面表现为抑制性T细胞克隆的异常，其功能明显降低引起免疫调节障碍，解除了对辅助性T细胞、致敏效应细胞的抑制，以致后者袭击甲状腺组织细胞，辅助性T细胞协助B细胞转化为浆细胞，产生大量甲状腺**性抗体而致病。成人未治疗的Graves病TRAb可高达83%~100%儿童为93%，随着治疗的好转TRAb阳性率逐渐降低。如果TRAb长期保持阴性时，可减少甲亢的复发。复发的病人TRAb再度升高。
甲亢与遗传有密切关系，北京儿童医院对368例Graves病进行分析，有家族病史占21.4%，Hassan报告过四对孪生子患甲亢。组织相容抗原Graves病HLA-D出现的频率比HLA-B8高；Yanagawa等发现美国白人Graves病与HLA-DQA10501基因具有遗传易感性。香港地区中国人男患者HLA-B46/DRB9/DQB1-030303出现频率明显增高，遗传研究表明Graves病可能为多基因疾病。34%基因与环境因素等有关，如精神**、情绪波动、思想负担过重等，以及青春发育和感染等等均与诱发本病有关。
结节性毒性甲状腺肿：又称Plummer病。其病因同Graves病。甲状腺呈结节状增生，某些可发展为腺瘤。有人认为结节可有“自主”性功能亢进所致。
亚急性甲状腺炎引致甲亢：由于甲状腺组织被炎症破坏，储存在甲状腺内的甲状腺激素被释放至血中，出现暂时性甲亢。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）引致甲亢：亦系甲状腺自身免疫性疾病。当甲状腺组织受损，滤泡破裂而释放出甲状腺激素时，可出现甲亢症状，但是甲状腺病理上有弥漫性淋巴细胞浸润，腺上皮萎缩及纤维增生，最后出现甲状腺功能低下（甲低）表现，所以这种甲亢也是暂时性的，或称假性甲亢。
医源性甲亢：有些甲低患儿的家长误认为多服药可以加速病情好转，因此服用过多甲状腺片，以致患儿出现消瘦、心悸、出汗等甲亢表现。服用碳酸锂亦可引致甲亢，其机制与碘化物所致甲亢者相似：因甲状腺内碘库扩大后产生脱逸现象，结果引起甲亢。
碘甲亢：一般发生在预防碘缺乏而普遍增加碘摄入量或服用含碘药物治疗之后，在防止碘缺乏性疾病同时，增加甲亢的发病率。黎巴嫩报告自1995年全民统一碘化食盐补碘后，甲亢病人增加2~6倍，年发病率由0.02%增加至0.07%。美国报告经治疗的Graves病人，近年的缓解率下降，分析与高碘饮食有关。术后甲亢复发率在富碘区比缺碘区高5倍。碘甲亢一般发生在服碘后6个月，高为13个月。临床表现与Graves病相似，很少有突眼，血清中无甲状腺自身抗体存在，但甲状腺吸131碘率低。高碘直接导致甲状腺细胞的损害，可诱导遗传易感性个体发生甲亢。
甲状腺肿瘤引致甲亢：肿瘤组织本身或其转移灶均可有摄取碘及分泌甲状腺激素的功能而引致甲亢。
新生儿甲亢：甲亢孕妇血中存在LATS可通过胎盘传给胎儿。很少是由于TSH受体突变引起。由于THS受体突变使该受体细胞外TSH结合区具有抗原性而发病。一般多为暂时性，少数可迁延更久。轻者无症状不必治疗，重者表现极度烦躁不安、易激惹、易饥饿，皮肤潮红，呼吸及心律加快，突眼，甲状腺肿大，有时可出现黄疸、肝脏肿大。需要治疗。
TSH增高型甲亢：又称TSH毒症，血T3、T4及TSH据增高，可以有以下原因：
（1）垂体肿瘤：分泌TSH争夺，或有异位肿瘤分泌TSH样物质，如肺癌、葡萄胎等。
（2）悬着性垂体无反应正：属于甲状腺不应症的一种，有遗传性，血T3升高，血T4亦高但是垂体不出现负反馈反应，血TSH仍增高，而体内其他组织对血T3及T4仍有反应引致甲亢.
（3）家族性甲亢：垂体前夜有缺陷。分泌TSH细胞内缺乏5’脱碘酶，T4转化T3减少，T3核受体不能充分饱和，对TSH分泌减少的负反馈作用减弱，故TSH分泌仍多，血T3 、T4仍增高，引起甲亢。又称垂体TSH分泌不当综合征。用T3治疗，甲亢可减轻。
甲亢合并其他疾病：可与其他内分泌疾病或自身免疫性疾病共存，如多内分泌腺体自身免疫综合征，可可并特发性阿迪森病、甲状旁腺功能低下、糖尿病、恶性贫血、重症肌无力、红斑性狼疮、类风湿性关节炎等。还可见于Down综合征及多发性骨纤维性结构发育不良。
T3毒症甲亢：仅有血T3增高，而血T4正常，往往见于甲亢早期复发时。
T4毒症：甲亢仅有血T4增高，而血T3正常，目前认为T3毒症、T4毒症均不是***疾病，而是嵇康某些阶段可变现但村血T3高或血T4高，或是治疗后再恢复过程中出现上述结果。另外总T3或总T4高不一定是甲亢，应查游离T3（FT3）及游离T4(FT4),若有增高才能诊断甲亢。
步骤五临床评估
基础代谢率增高：食欲增加，易饥饿，多汗、怕热、低热；情绪不稳定，易兴奋激动、脾气急躁、好动、失眠、多语等。大便次数增多、多为稠便；心悸、心律增快、心尖部可闻及收缩期杂音，脉差大，可有高血压，心脏扩大及心律紊乱等。心力衰竭及房颤在小儿少见。手及舌出现细微且快速震颤等神经精神症状。肌肉乏力。骨质疏松可伴有骨瘤等。可有月经紊乱、闭经及月经过少。
甲状腺肿大：甲状腺呈轻重度肿大，可随气管上下移动。腺体光滑、柔软、可扪及震颤，可听到血管杂音。结节性肿大者可扪及大小不一、质硬、单个或多个结节。
Graves眼病：一般为轻度至中度，眼突度17~20mm（正常为14mm），突眼可为一侧或两侧，亦可无突眼（占30%~50%）、睑裂增宽、不常瞬目，常作凝视状，上眼睑挛缩，眼向下看时上眼睑不能随眼球立即下落，上眼睑外翻困难，闭眼时睑缘颤动，辐凑力弱，眼向上看时，前额皮肤不能皱起，可有眼肌麻痹等。
病理变化：甲状腺腺体呈对称性肿大，腺滤泡细胞增多，由立方形变为柱状，血管明显增多，淋巴组织也增多，除甲状腺本身的变化外，胸腺、淋巴结、脾脏、垂体及心脏亦常增大。肝脏常有脂肪变性，骨骼肌有脂肪浸润、横纹消失及肌纤维退化伴眼球突出者有球后组织水肿及脂肪增加，淋巴细胞浸润，退行性变及纤维组织增生。有少数病例腺内有结节（包括腺瘤），周围组织常萎缩，称结节性毒性甲状腺伴功能亢进。
步骤六病程分期
【治疗程序】
一般治疗：发病早期及病情较重时应卧床休息，使身心得到安宁，避免外来的**和压力，饮食应富有蛋白质、糖类及维生素等。
抗甲状腺药物：硫脲类如甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶；异吡唑类如他巴唑及甲亢平。作用机制均系抑制碘的有机化及偶联，使甲状腺激素合成减少。儿科多用他巴唑，剂量1~2mg/kg/d，丙基硫氧嘧啶剂量为他巴唑的10倍。每日3次口服为宜。用药1~3个月后病情基本被控制，心律降到80~90/分，BMR或血T3 ，T4亦降到正常，可减量1/3~1/2，继续服用，如仍稳定，逐步减至维持量，一般2.5~10mg/kg/d除了保持甲状腺功能正常外，最好能测血TRAb，转阴后再停药，一般用药2~3年为宜。青春期可适当延长用药时间。可加服心得安，剂量10mg/kg/d。也可加服乙种维生素类及/或利血平。心得安不但为β-受体阻滞剂，还能抑制T4在周围组织转变为T3，对减轻病情有效。
甲状腺激素的使用：治疗过程中往往出现甲状腺肿大更明显，或出现甲低时应加服甲状腺片40~80mg/d，并酌情减少他巴唑用量。
药物副作用很少，常见的有皮疹、关节痛、颗粒白细胞减少、药物热。关节炎、肝炎、颈淋巴结肿等均罕见。白细胞<4×109/L（<4000/mm3者或粒细胞低于1.5×109/L（1500/mm3））时停药观察。其次可见轻度皮疹者加服抗过敏药或更换其他抗甲状腺药物可得到控制。
突眼严重者，早期应加服强的松1mg/( kg•d),1~2个月之后配合氯化钾服用。最初应每个月查血T3 、T4及白细胞，3个月后可改为2~3个月复查一次。
手术治疗：适应证：药物过敏，甲状腺肿瘤、白细胞<4×109/L、甲状腺明显肿大影响呼吸及结节性甲状腺肿致甲亢，凡服药后缩小不明显者、服药后复发不愈者。手术采取甲状腺次全切除术，手术成功率达99%。关键术前准备：服用抗甲状腺药物1~3个月使用甲状腺功能正常。术前服复方碘溶液5滴/d，1~2周防止术中出血，或用心得安1~2mg/kg,每6小时一次，自术前4日服至术后7日。手术后主要并发症为甲低，大约80%发生甲低，需用甲状腺激素替代治疗并定期检测甲状腺功能。少数出现暂时性或永久性甲状旁腺功能减低。
131碘(**)治疗:近来许多学者推荐此法，认为简单、有效、经济且无致癌危险。治疗后甲状腺可缩小35~54%，一般在采用放射碘治疗前口服抗甲状腺药物1~2周，也可以在开始即采用**治疗。副作用有恶心、呕吐、放射性甲状腺炎及甲状腺结节。一些儿科专家认为止少满17岁才考虑此疗法。
**治疗最常见的并发症是甲低，包括一过性和永久性。一过性甲低是指Graves病在未使用抗甲状腺药物或碘治疗情况下用**治疗5个月血清T4低于正常，随访14个月甲低恢复正常，一过性甲低发生率在一年内占甲低总人数58%左右。永久性甲低是指**治疗一年内发生甲低有明显临床症状，经甲状腺激素治疗4个月后甲状腺功能仍未恢复正常，永久性甲低多发生在**治疗后6个月内，发生率大约为10%左右。总体认为**治疗Graves病具有安全有效及简便等有点。
新生儿甲亢的治疗:轻者不必用药。症状明显的可用丙基硫氧嘧啶5~10mg，每8小时一次口服1~2周，重症加服心得安2mg/(kg•d),及对症治疗，必要时输液、加用抗生素及皮质激素等。
甲亢危象的治疗:小儿极少见甲亢危象。诱因有：感染、劳累、手术前准备不充分、精神创伤等。可表现为高烧、脉速、烦躁不安、大量出汗、吐泻、重症伴有休克。治疗应大量给予碘剂口服加静注，卢戈氏液10~20滴每6小时口服，氯化钠（NaI）0.25克加入葡萄糖生理盐水内静点，用碘前1小时加服丙基硫氧嘧啶（他能使T4在周围组织内转化为T3减少，故至危重情况较他巴唑为优）100~150mg，每6小时服用。心得安0.1 ~0.3mg/(kd•次)（最大量5mg/次）静脉慢推。吸氧、退热、镇静、控制感染、静脉中加注氢化考的松，必要时洋地黄控制心力衰竭等。
【临床经验与注意事项】
1．甲状腺肿大分度标准：Ⅰ°横泾小于3cm，Ⅱ°3~5cm，Ⅲ°5~7cm，Ⅳ°7~9cm，Ⅴ°大于9cm。一般多在Ⅱ°~Ⅲ°大小。
2．BMR（%）=脉搏/分+脉压差-111。轻型甲亢BMR>+15%、<+30%；中型甲亢>+30%、<+60%；重型甲亢>+60%。
3．小儿甲亢的治疗与成人基本相同，小儿首选药物治疗，总疗程2~3年。疗法的选择应根据患儿年龄、性别、病程、甲亢类型、甲状腺大小、药物反应，有无桥本病、家长能否坚持治疗，以及外科做甲状腺次全切除的经验等决定。
4．50%~66%甲亢患儿服用药物治疗能使病情缓解。对治疗反应好，需要抗甲状腺药量小，且甲状腺体积显著缩小者预后好，复发少。病程越长疗效越差，停药后复发机会也越大，除甲状腺功能正常外，应测血中TRAb浓度，转阴后复发机会少，此外还可结合查rT3。

s***子

考核完再来好好温习一遍"甲状腺功能亢进症”相关知识，可以加深印象，版主辛苦了！

S****3

楼主辛苦了，前几天在病房碰到一个甲亢合并扩心病患儿，主任说还是很少见的，看了帖子后对甲亢有更深的理解。

m****4

楼主是辛苦了，记下了，我一朋友也是甲亢的。