破伤风抗毒素皮试和注射方法的改进

晓*

破伤风抗毒素（TAT）是一种免疫马血清，是用破伤风类毒素多次给马注射，待其产生大量抗毒素后，分离血清，再浓缩纯化制成，具有抗原性，外伤患者特别是污染伤口，常规注射TAT是预防发生破伤风的一种有效措施，TAT对人体是异种蛋白，注射后易引起过敏反应，故注射前须做过敏试验（皮试），确定个体对该药物的反应，以防止发生过敏反应及休克。临床上，按传统的皮试方法，皮试阳性率高，而阳性者一支TAT需分4次小量脱敏注射，病人痛苦多、消耗时间长，很不利于急诊救治工作。我科于1998年4月至2005年4月期间，不分男女老少，应用改进的新方法，即“原药液划横皮试、稀释后肌内注射”与传统的皮试、注射方法进行对比分析。改进的新方法注射TAT安全、可靠、节时省力，能减轻病人痛苦、效果良好。现总结如下：
　　1资料  
　　10780例门、急诊创伤病人，不分男女老少，随机分为2组，传统组5200例，改进组5580例。
　　2方法
　　2.1皮试方法
　　2.1.1传统组皮试方法（皮丘法）
　　用1ml的一次性注射器，抽取1500u/支、0.6ml的TAT药液0.1ml，再抽吸注射用水0.9ml稀释至1ml，即皮内试验液。在前臂腕横纹上3横指正中处与腕横纹平行进针做皮内注射，注射皮丘内剂量为0.1ml，20min后观察皮试结果。
　　2.1.2改进组皮试方法（划痕法）
　　用5ml的一次性注射器，抽取1500u/支、0.6ml的TAT0.1ml，在前臂腕横纹上3横指正中处与腕横纹平行方向用左手拇指、食指绷紧皮肤，右手拿注射器用7号针头垂直于皮肤划“=”型两痕，两痕长约0.3～0.5cm，深度约划破皮肤为止，将注射器内的TAT药液在“=”上滴一滴（一滴相当于0.07ml），嘱病入药液不能流落，20min后观察结果。

　　2.1.3皮试结果判断标准
　　统一按教课书观察标准判断结果。阴性：皮内者局部无红肿。划痕者无皮丘出现，周围无红晕，无伪足，全身无反应，若有皮丘出现，局部无红肿。阳性：皮内者局部皮丘红、肿、硬结大于1.5cm，红晕超过4cm，有时可出现伪足、痒感，全身反应一般同青霉素的血清病型过敏反应。
　　
2.2注射方法
　　2.2.1传统的注射方法
　　阴性者：将做皮试剩余的TAT药液一次肌注后，观察30min.全程所消耗时间为50min（皮试观察需20min+注射后观察30min）；

      阳性者：将做皮试剩余的TAT药液稀释，分4次脱敏肌内注射，每次注射间隔20min，
分别为第一次抽TAT0.1ml加注射用水0.9ml稀释至1ml肌内注射、
第二次抽TAT0.2ml加注射用水0.8ml稀释至1ml肌内注射、
第三次抽TAT0.3ml加注射用水0.7ml稀释至1ml肌内注射、
第四次抽TAT余量加注射用水稀释至1ml肌内注射、每次注射过程中严密观察，
全程注射完毕后再观察30min.全程共需用时间为130min（皮试观察20min+注射四次间隔所需时间80min+注射后观察30min）。

　　2.2.2改进组注射方法
　　阴性者：将做皮试用5ml注射器，更换7号针头，将剩余的TAT药液完全抽吸在5ml注射器内，再抽吸注射用水稀释至3ml，肌内注射，注射后观察30min.共计需用时间为50min；皮试结果阳性者：将做皮试用5ml注射器，更换7号针头，将剩余的TAT药液完全抽吸于5ml注射器内，再抽吸注射用水稀释至3ml分两次注射，先肌内注射1ml后观察20min，无任何不适，再将剩余的2ml进行肌内注射，第二次注射后观察30min，无任何不适，即可。全程需用时间为70min（皮试观察20min+两次注射间隔所需时间20min+注射后观察30min）。
　　3结果
　　传统组皮试阴性3692例，占71%；阳性1508例，占29%；阴性者采用传统注射方法需用时间为50min，阳性者采用传统脱敏方法需用时间为130min，其中有过敏反应者2例；改进组皮试阴性5577例，占99.95%，阳性3例，占0.05%，无过敏反应；阴性者采用新的注射方法，需用时间为50min，阳性者采用新的注射方法需用时间为70min.病人的注射单每班执行护士装订、登记并保存。经统计学处理，对比分析，结果见表1.组间比较用配对资料X2检验，p＜0.01有显著性差异。

　　4讨论
　　门、急诊是医院的第一线，就诊病人多，尤其是病情急、危、重病人多，这就要求护士迅速敏捷完成各项工作，以缩短病人就诊时间。外伤是门、急诊常见的疾病，清创缝合后都需要注射TAT预防破伤风，一个既能保证病人安全，又能省时的注射方法具有重要意义。

　　在临床实际皮试、注射操作过程中，传统的皮试、注射方法存在一定的弊端，一是：TAT药物的剂量为1500u/支、0.6ml，而根据传统的皮试操作方法要求的剂量为1500u/支、1ml配制的皮试液的浓度是按1500u/支、1ml计算的，应用临床现有的1500u/支、0.6ml的TAT按传统的方法配制皮试液的浓度增大，导致皮试结果阳性率偏高；二是：如果皮试结果为阳性，按传统方法的要求是将1500u/支、1mlTAT1ml稀释后分四次肌内注射，而对1500u/支、0.6mlTAT按此方法注射剂量无法配制；三是：传统法皮试、注射所消耗的时间长，不利于护理工作，病人也不愿等待，无法完成全程注射。

　　另有文献报道，注射TAT不需做皮试，直接将TAT1500u稀释成5ml分次肌内注射：有药物过敏史者分4次脱敏注射，无药物过敏史者分2次注射；或者采用一次性稀释、脱敏、缓慢注射法：将TAT1500u药液用注射用水稀释成3ml缓慢肌内注射。而我们认为皮试仍很有必要，机体对异种抗原反应程度一般与皮试的结果成正比，根据皮试结果决定注射较为安全。

　　本方法经过7年时间临床应用并与传统的方法进行观察、分析、总结，实践证实新方法操作简单、安全、可靠、耗时短、节时省力，病人痛苦少，乐于接受，可广泛应用于外科、门诊和急诊病人创伤缝合后的快速处理，克服了传统法皮试阳性率高，肌内注射次数多，病人惧怕疼痛，无法完成全程注射等弊端，可减轻护士工作量，具有临床推广及实用价值。

古**争

现在的病人越来越娇气，都直接用破伤风免疫球蛋白了。
即使做皮试结果阳性，也不脱敏注射。风险太大。

求**人

破伤风免疫球蛋白就是价钱太贵，但用量不小，主要是安全。

紫**枫

破伤风抗毒素（TAT）是一种免疫马血清，是用破伤风类毒素多次给马注射，待其产生大量抗毒素后，分离血清，再浓缩纯化制成，具有抗原性，外伤患者特别是污染伤口，常规注射TAT是预防发生破伤风的一种有效措施，TAT对人 ...
晓雪 发表于 2012-5-21 12:49

                               
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    跟帖签到学习~~

晓*

现在的病人越来越娇气，都直接用破伤风免疫球蛋白了。
即使做皮试结果阳性，也不脱敏注射。风险太大。
古月青争 发表于 2012-5-21 13:49

                               
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    现在都不做脱敏注射了吗？

古**争

现在都不做脱敏注射了吗？
晓雪 发表于 2012-5-22 12:33

                               
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    风险大，利润小。

r****3

学习了，就是不知会不会划的太深。

晓*

回复 7# rowf333


    有朋友试过，不算太深，你也可以自己体会一下。