急诊故事

f****n

天天等着听冷老师精彩的故事！期待中........

冷*

fangxiangbanban 发表于 2015-10-14 10:12
网上搜索的知识，关于梅尼埃病与耳石症的区别
梅尼埃病是因内淋巴积水引起的内耳疾病。其症状有三大特征： ...

讲的很好。
不过耳石症与美尼尔或者其它眩晕症一个最大的区别在于:耳石症发作时间短暂，每次持续约数秒或数分钟，达基本缓解，变动**后再发，且多次发作后症状较前减轻。
CT没普及入临床时期，多数眩晕症被当作美尼耳看待，而CT进入临床后，又走进了另一个极端，多数眩晕症被当作后循环缺血来对待，这其中就有为数不少的耳石症被误诊。眩晕症的诊断比较乱，很多医院关于它是本糊涂账！

冷*

   急诊***换炮了！不但有了血糖仪，每个车上还有了心电图，甚而至于不要买微型的指氧及心律监测仪，观察室、病房也在阴谋之中。
    出车有点高大上的感觉了，而个人诊断疾病的能力会不会因为机器而退化，个人成就感会不会因为机器的进步而越来越显得微不足道？这些还真是个问题。社会要发展，技术要进步，客观依据要得到体现，这是不能动摇的基本。其它的，个人努力吧！
   很不巧，今天接触两个病儿，一个五岁男孩，老师开车送来的，送来时还在抽。不对劲啊！一般来说，不管是癫痫，还是高热惊厥，送到医院或者到达现场，早已啰罢鼓罢，进入昏睡期间，这时候，只用安慰一番家属，指一指小儿科的路，自己去吧，愿住院住院，愿口服口服。这个不一样，抽着来！
   赶忙一路引着向小儿科奔。路上得知，一、二十分钟基本这么抽着（估计有夸张，要么中间有缓解期没观察出来，要么是小抽动），这是要抽过去的节奏啊。
   上电梯的空隙摸头不热，问吃过什么不知道，问近期有什么不适，也不知道。难办啊！
   送入小儿科，忙叫他们主任。一番用药后，呼吸好转了，再一测体温一一38、1度。算是松了一口气一一惊厥好办。
   但转念一想:38、1度，会抽得这么厉害吗？后期再观察观察体温吧。下午一路忙活，倒又给忘了。

   下午出车又拉了个新生儿:昨天才在你们医院生完孩子回家，现在脸色青紫。
   这家属，要碰瓷还是咋的？！
   一边走一边想:颜面青紫，肯定在院时没有这个症状，应该是急性发作，常见有几个原因:一、先心，一闹一吃一动，加重心脏负担，形成口唇青紫，蓝婴综合征就是它。不过，青紫到面部，应该比较重的了呀，不可能在医院发现不了；二、肺部问题，不管是早产的白肺还是肺部感染，都应该有呼吸道症状，断不会没头没脑地来一个突发青紫，还是不应该考虑；三、呛奶，这个很容易被误诊，年轻孩子没经验，喂个奶出状况，不少见。嗯，这个得好好问问；四、抽搐，别说羊羔疯都知道，不典型抽搐有些专家也不好分清，再加上婴儿，手脚哪来得力气，能抓紧手、伸直胳膊都算是抽了。
   整理好思路，途中拿起云心电上配的电话拨过去，心想:若又是一个高热惊厥倒简单了。
   接通电话:刚才紫了一会儿，好了，不过，后来口周又紫了一回。没呛着呀，摸着也不烧啊。你们快来吧！
   是个疑难问题啊！
   到现场进家门的空档，问了家属，足月生，产程顺利，产后评分也高，没做过特殊处理就让回家了一一应该没事呀！
   见到病儿，呼吸、心跳也好，小脸倒还红润，听双肺无异常呼吸音，粗听心脏也没杂音。弄不懂了！
   到底呛没呛着？谁当时在现场？
   没啊！就没怎么喂啊！
   冷丁一愣:没喂？！多长时间没喂？是不是没奶？
   一大群家属忙道:生下时没奶，想等奶下来再喂，中间喂过水的。
  水里加没加糖？没有。
  冷丁这个气啊:让你们大人一天不吃东西会咋样？！快弄糖水！
  无奈，这个低体重儿（前天晚上刚生下来时4斤八两）经历这几次折腾，嘴不张、唇不允。我们呢，也扎不了针啊。
  没办法，往回拉吧。才送到新生儿科，交接病情:怀疑低血糖！
  未等再细交，又一轮全身青紫发作了。
   药物下去，快速血糖仪同时走一一测不出来！护士说，可能抽了，影响的吧。
   告之，血糖出来通知我。
   两小时后翻看病历，百分之十的糖滴着，氨基酸用着。打电话一问:现在才一点多！乖乖！！！
   护士还在埋怨:怎么还有这样的家属！父母不懂事，难道爷爷、奶奶也不明理！
   快别说了，忘了上次，送给你们的那个，因为等母乳，三天没让吃东西。不过，这个血糖这么低，会不会还有其它原因呢。不想了。
   唉！母乳虽好，万不能执着啊！

   

f****n

晚辈又来请教冷老师了。
      初三女生800米长跑体育考试后出现呼吸急促（自诉气不够）、乏力、头晕、头痛，晕的要闭上眼睛，好像要睡过去。给予平躺，嘱深吸气呼气，口服温糖水，风油精太阳穴外擦。当时测脉搏约130次/分，脉弱，心律快，齐，未听到明显杂音。呼吸快（一开始呼吸为浅表呼吸），面色尚可，口唇红润。
      随后出现恶心，呕吐，仍诉有气不够感，因最近有发热和感冒病史，随班主任通知家长建议就诊。
      综上表现，我当时判断为运动过度至身体透支引起的，怕感冒有并发心肌损伤，给予丹参滴丸4粒含服，随后家长带去了医院，医院心电图检查正常，给予补充能量输液结束后方感“气不够"有好转。
        既往也有学生因平时训练少，1000米长跑考试后出现极度乏力，嗜睡，头晕、恶心、呕吐的表现，休息了一晚上，第二天方才好转。
       上面这种情况，虽然大多学生休息后都会慢慢好转，但我们校医最怕的是并发心脏猝死（如果存在有潜在的心脏病或潜在的心脏损伤）。一般出现胸闷和明显乏力的我都会预防性的含服丹参滴丸或速效救心丸，请问冷老师，我这样做对不对呢？有没有更好的预防和处理办法呢，谢谢您了！

冷*

冷丁 发表于 2015-11-5 21:04
急诊***换炮了！不但有了血糖仪，每个车上还有了心电图，甚而至于不要买微型的指氧及心律监测仪，观察 ...

该故事中病例一，确诊为高热惊厥，经对症处理后症状消失，当天下午痊愈出院。
而病例二也确诊是喂养不当所致重度低血糖，恢复缓慢，预后不佳，可能遗留脑部并发症。毕竟，低血糖的脑损害较缺血缺氧性脑病危害更大！

    忙了一夜，也没拉着希奇古怪的病人。不料早上七点，来活了。
    转120电话，卫生院，呕吐。心想，又是个眩晕症吧！
    却不料进病房一看，愣了，四十多岁女病人静静地躺在急救床上，周围站着医生与家属，有那么一秒，冷丁误认为是已经不行了的病人，直到看到随呼吸活动的颈部肌肉。体检:意识丧失，脉摸不到，瞳孔左2、0，右5、0，对光反射消失，颈软，双肺、心、腹无异常。四肢肌张力尚可，未见明显减退、瘫软，双上肢偶可见主张、目的不明确动作（或者叫小躁动吧），裤腿上有呕吐物痕迹，裆间不湿。双侧巴氏征阳性。
    重症啊！出血、脑疝。问同行:血压多少？心跳有没有停过？
    同行有点挠头:血压一直90/55，呼吸、心跳也一直这样。目前甘露醇与参麦滴着。
    省去N多手续，抬床上车，路上签字后。开始详细思索:什么部位的出血呢？为什么血压这么低？脑室出血吗？像，但这个瞳孔不好解释；脑干嘛，有可能，但总觉得不够充分，也许这个低的血压是一种提示或预示吧。对了，蛛网膜下腔出血！突然大量出血，当即致昏迷比较多见，（进一步影响到生命中枢可致脑心综合征，从而易导致意外情况的发生一一注，这个属过后的补充思考），另外，脑疝了，什么情况都可能有。但这个瞳孔怎么解释？有点费思量啊！
   询问家属，得知:2小时前病人做早饭时，突觉头痛，以手轻拍右头，随即瘫软在地、意识丧失，伴呕吐胃内容物。
   再深问之，既往头痛史，最近劳累史。看起来诊断疑问不大了。但这个血压是什么原因呢？突发高血压，出血后血压自动恢复？还是高血压出血后心功能受抑制致血压下降？若是后者，危险性大增，随时呼吸、心跳骤停风险较脑疝要大得多，快得多！
   观病人还稳定，再摸了摸，仍无脉。下车到CT室，仍然摸不到脉搏，而颈动脉倒还可以，只是，怎么感觉到血流不那么一样呢，给人感觉血流在打转转，若是听诊的话，是否该能听到异常的血管杂音？也许这只是病人呼吸音的干扰吧？！
   没时间进一步思考、行动了。过床后CT一扫，意料之外，却又情理之中。只是:这个出血的形状，怎么看怎么不像正常的脑血管出血，难道是脑实质的动脉瘤破裂出血？
    顿时，冷丁又想到了那个血压与脉搏，难道是大动脉炎！
    急忙再追问家属:约十年发现低血压，高压90多，最高100。有几次号过脉，没听说怎么着，只说是虚。
    这还真有可能！后期随访。

冷*

fangxiangbanban  2015-11-11 09:55

      800Ρ ...

@:Ρй仯棬ΣЩ鷢鴤бΣвпиЩ

冷*

fangxiangbanban  2015-11-11 09:55

      800Ρ ...

@:Ρй仯棬ΣЩ鷢鴤бΣвпиЩ

冷*

fangxiangbanban 发表于 2015-11-11 09:55
晚辈又来请教冷老师了。
      初三女生800米长跑体育考试后出现呼吸急促（自诉气不够）、乏力、头晕、头 ...

很遗憾，大家的回帖总是不能显示到提示栏上，以至于现在才刚刚看到。以后大家可以@冷丁。就你的这个问题，很明显属于运动过度。运动过度的主要症状有:头晕、呼吸困难、定向力障碍、精神恍惚、心脏跳动快和脱水等。究其原因，与运动后各组织器管缺血、缺氧有关，组织器管或被动或主动适应这一机体变化和需求，从而出现相应的体征，而症状方面，多表现在心、肺，甚而至于脑。针对于此的预防，无非是增强体质，循徐渐进，勿过量运动，服运动饮料等；治疗方法，无外乎平静情绪，平卧，吸氧、适量饮糖水等一般性辅助治疗，预防不良事件的发生。经这些处理后，一般人均能很快缓解。而对于你说的心肌炎及其它心性基础问题者，需加强听诊与问诊。听诊，听心律是否整齐，有无阿斯可能，心律是否过快等等；问诊，问有无伴发抽搐，既往有无活动耐力下降等等。而具体的心脏药物治疗，经初步判别后，个人不建议立即使用，当然，也不能说这样做就完全不对，毕竟，可以起到扩张冠脉血管、缓解血管痉挛作用，但却有血压下降、加重心脏负担之虞。另外，值得注意的是，运动过量的危害尚不至此，较长时间持续的运动过量，尚可致致炎因子大量渗出，横纹肌溶解，血细胞破裂等等一系列改变，从而导致肾衰，多脏器衰竭等病理改变。这些都应该引起重视。

长*邓

急诊科每天都有写不完的故事。

f****n

冷丁 发表于 2015-11-14 10:45
很遗憾，大家的回帖总是不能显示到提示栏上，以至于现在才刚刚看到。以后大家可以@冷丁。就你的这个问题 ...

谢谢！感谢冷老师的指导，受益了！一直关注着您的帖子，跟着您学习，很快乐！

冷*

冷丁 发表于 2015-11-14 09:42
该故事中病例一，确诊为高热惊厥，经对症处理后症状消失，当天下午痊愈出院。
而病例二也确诊是喂养不当 ...

中彩了！！！
今日上班回访病例。神外观片后同样怀疑脑动脉瘤破裂出血，因为:第一、不是脑出血的常见部位；第二、出血灶的形态特别；第三、出血量凶猛。建议行CTA检查，遂于上午稳定后推入C室。不料造影剂一打一一烟雾病。着实令人意外，而冷丁所怀疑的大动脉炎也便有了合理的解释，一元论是最好的解答。惭愧啊！
附上病人的CTA片子。

冷*

冷丁 发表于 2015-11-16 10:37
中彩了！！！
今日上班回访病例。神外观片后同样怀疑脑动脉瘤破裂出血，因为:第一、不是脑出血 ...

该病例正在讨论中，容后再续。回头说一说又一个有意思的病人。
   急诊都是一群懒鬼，冷丁吃罢-饭没刷的饭缸，放了两天，居然被人直接套上塑料袋继续用，害得冷丁再打饭还得刷饭缸。唉！本以为能偷个巧，谁知，偷鸡不成蚀把米。惨啊！
    急诊最怕什么？半夜出车，饭点出车……
    其实，这些还不算什么，最怕的是临下班出车，再派个远途，翻山越岭不算啥，关键是不能按点下班，这个气人！
    前天下午，五点多，距搬着指头算下班时间也就半个多小时了。结果，一个电话被发配到三十公里外。得了，前无援兵，后无接应，上吧。
    到现场，八十九岁女病人，昏迷状，体温不高，呼吸平稳，血压正常，双侧瞳孔等大约1、5mm，对光反射消失，口唇不绀，颈软，双肺、心、腹可。右下肢多年股骨颈骨折后僵直，右上肢新近骨折并支架固定中，左上、下肢肌张力可，**下有小幅动作。双侧巴氏征可疑阳性。
   询问家属得知:3天前如厕时摔倒在地（家属述未伤及头及其它部位），右上肢骨折，在外院固定后返家，卧床静养，一切正常。一天前发觉病人嗜睡，未在意。晨起感觉病人意识不清，问语不答，但仍能正常喂食。后意识状态逐渐加重，具有昏迷一清醒一昏迷特点，清醒时间较短暂。3小时前转为持续昏迷。遂拨120入住。既往无特殊其它病史，生活尚可自理。
  这个病人，初步考虑几个方面，第一、急性脑血管病，以脑梗或脑栓塞为主要考虑方向；第二、心梗；另外，有外伤史，还有这个独特的发病症状，硬膜下血肿不得不考虑。至于低血糖，正常进食暂不考虑。其实，这里面还有个酮症需要排除，当时没考虑到。
   抬病人上车吧。不过，有个问题却挠头。病人右上肢被钢筋水泥捆绑，平肩外展，前臂内屈90度，再加上肩宽，足有一米来宽，救护车宽度怎么样？量了又量，还凑合。小心翼翼送上车，扎针、吸氧、签字后。又一个问题涌上心头，这个病人，右侧肢体不能检查，症状又这么不典型，诊断必须依赖CT，但这样一个造形，能进CT床吗！？
   电话打进CT室，得到回答:没见过呀！应该还成，可以试一试。
   向家属说明情况:条件允许的话，试试。
   一路平稳到床前，再一比划，够呛！来都来了，晚点就晚点吧。抬上CT床，机器往里一进，不行不行，平伸出来的右上肢早早地挡在了机洞口，一群人抬起病人左挪，还是不行。再试试让病人左侧卧位，仍无功而返。
   无奈何推入病房。回到科已七点四十分。
   这两天忙，也忘了回访一下，究竟有没有请骨科拆了支架去CT。再说吧！

f****n

冷老师考虑周全，诊断严谨，学习了！

f****n

上述病人血压是正常的，如果是急性硬膜外出血的话，应该血压会高吧，昏迷症状这么重的脑梗和脑栓塞是不也会血压高呢？另外如果是血压正常的脑梗的话，是不是不建议用甘露醇呢？
还望冷老师给予解答！谢谢！

冷*

fangxiangbanban 发表于 2015-11-19 09:20
上述病人血压是正常的，如果是急性硬膜外出血的话，应该血压会高吧，昏迷症状这么重的脑梗和脑栓塞是不也 ...

谢谢夸奖！你的问题很尖锐，看得出经过了深层的思考。
脑梗或脑栓塞病人，一般来说，血压应升高或反射性增高，但也不一定，特别是接近九十岁的老年病人，一切均有可能，另一个造成血压偏低或正常的因素尤应引起足够重视一一脑心综合征，由脑部问题引发心功能障碍，这时的心脏处不稳状态，随时有停跳危险。这个也是当时家属谈话的一方面。关于甘露醇应用问题，比较复杂，另一个回帖中对此有专门论述。结合这个无明显颅压增高且诊断不明确的病人，甘露醇不应使用。当时是用万能药生理盐水维持着通路。
而你所说的硬膜下血肿与血压的关系，这个联系并不密切，血肿量不特别大，血压影响也不大，血肿量特别大时，也会出现各种抑制症状，从而造成血压下降一一当然，这个可能有升高到降低的过程，但也不绝对。特别是联系高龄这个不确定因素，一切皆有可能。

今日回访，当晚入神内后（家属不愿入lCU），冷丁下了三个诊断:一、脑卒中；二、硬膜下血肿待排（其实这个应该摸一摸病人头皮的，有头皮外血肿就应高度怀疑，还是懒啊！）；三、心梗。神内查了快速血糖正常，做心电图心肌缺血改变，考虑脑干梗塞，第二天卸了支架做CT、MRl一一腔梗（这是后话）。3小时后心肌酶回示:肌酸肌酸高至正常八倍，不除外心梗，但其它损伤也会发生，而决定性的同工酶却很尴尬地显示55，到底是不是呢？
于是，第二天两方面检查，进一步抽血查心肌三联检，同时请骨科卸支架行CT并MRl检查。
至下午检查结果回示:肌红蛋白>2000（正常值<60），同工酶10、24（<5），肌钙蛋白0、092（<0、028），后进一步复查持续增高。确诊心梗无疑了！
而急诊的另一个失误还在于没能及时发现病人贫血，也许夜不观色吧。病人血色素63g。
附上该病人检查结果。

冷*

被冷丁揍了的那个病人出院走了。提起这事就来气。接近五十岁年纪的病人，喝了酒不回家，大街上磕破了头，趴在血泊之中，四周一群人围着，没人动没人管，有的说自己摔倒的，有的说碰到车上的，众说纷纭。自然，病人是个不哼不动的稳定状态。
   拉着周围人抬五大三粗的醉酒者上了担架入了车，左侧眉弓上的不规则裂口往外滴着血。只要不是喷就行，这号人，能不动就不动，费死巴活为他好，指不定还会给你一下子，弄一身血不说，挨了还白挨。
   没几分钟到病房，三无病人，哪个也不想要，自然是使劲往科室踹，并许诺有电话可以联系上家属。
   不料，不知好歹的醉汉，摔倒时不发腔，围观时不说话，救他时不言语，一路上不动作，到了医院，竟不知好歹地发起泼，破口大骂起来。
   这号人，认孬不认好，欺软还怕硬。气得冷丁将他猛地推到床上，照住**“咚咚”就是两脚……
   末了，电话叫来保安，安生了！
   又电话联系上了家属:甭管他，酒疯子！
   那也得分人不是。

  急诊如今阔了，不但购置了铲形担架，还有了血糖仪、随身云心电，以及手机，顿时有了高大上的感觉。

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  而冷丁对于脑部的定位问题也一下子有了突破的感觉。
  72岁女病人前一天傍晚被家属发现躺倒在地，呼之能应，推之能动，就是不能站不能爬，而发病的时间已不可考，因为家属已经好几天没联系病人了，而邻居也不知道发生了什么。唯一可以肯定的是既往高血压、冠心病，具体诊断用药不详。体检:生命体征稳定，血压130/70，神志尚清，精神差，言语不流利，瞳孔正常，口唇稍绀，伸舌居中，双肺心无明显异常。四肢乏力，右侧肢体肌力肌张力尚可，左侧肌力四级，双侧巴氏征阴性。观病人意识模糊，反应迟钝，全身无力状，吐语困难，铛部不湿，躯体基本无动作，四肢主动动作较多，而以右侧肢体为主。
  这样的病人，应是活动中发病，发病至发现时间不太长（不然，该有双肺症状及铛部尿迹等问题），症状又重。所以脑卒中中的脑出血应为第一考虑，心梗也不能排除。不过，当时没考虑心源性问题。
   那么，出血位于哪个部位？这牵涉到定位问题。意识及全身状况表现重，而肢体症状相对轻，应该是比较重要部位的出血，脑干及丘脑成了第一考虑，再要细分，生命体征平稳，瞳孔正常，巴氏征正常，最重要的，时不时的有四肢（以右肢为主）主动性动作，脑干病变不太符合。排除掉不可能的，剩下的便是最接近答案的仅次于脑干的丘脑了。
   很侥幸这次又蒙对了。

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铁**龙

好故事，谢谢楼主分享

冷*

    急诊见到的癫痫不算少。提起癫痫，大家的印象中就是:意识丧失，双眼上翻，牙关紧闭，口吐白沫，外加上肢屈曲抖动，下肢强直背伸。一两分钟缓解后昏睡，而后完全清醒。
    这个便是典型的痫性发作了。而急诊见到的发作形式多种多样，以至于有时很难做出准确的判断。
    就象冷丁最初误诊的那例，青壮年男性在拥挤的火车上，“嗷"地一声吐，然后意识丧失一分钟左右，不抽不动。谁敢定他是癫痫！到头来看见头上一处两年前的刀疤，倒推出一个外伤性癫痫。
    另有脑出血或脑梗塞一两年后病人，无诱因下突发短暂意识丧失，却也是痫性发作的一种。
     还有婴幼儿及儿童，频发短暂性口唇紫绀，又是癫痫发作的一种形式。
     更有那“啊”的一声，摔倒在地上，家属只看见头破血流，怎么也难以与癫痫挂上钩。
     再要有躺在地上，没人看没人见，鬼知道是个什么癫什么痫。
     晚上九点出车一趟，七十二岁既往体健老人，座在床上听外屋电视声，突地“啊”了一声，也不大，也不尖，家属赶忙进屋，意识没有了，双腿乱“抖”，以为腿抽筋，赶忙上去压，问家属腿硬不硬，力量强不强，也都不知道，只记得病人手去捂嘴。三、五分钟才过来，而清醒后并不昏睡，却在烦躁，四肢乱动。这么个症状性癫痫，不亲见还真不好说，就是见了也真不太好定。
    另有一些反复查来查去，查去查来，却总也不能确诊，于是，有被定为晕厥的，有被视为一过性意识障碍的，更有的被判为TlA，五花八门，莫筹一是。还真有点“粘边赖”的感觉。
    避免误诊的方法很简单，问诊，不厌其烦、事无巨细地问诊，最主要的还是看，看他（她）发作时的症状。很多时候，有经验的医师看一眼，马上就敢下癫痫的结论，即所谓看一眼，胜过万语千言。而这考验的是平时的经验及知识的积累。没什么可说的，苦学苦练。

冷*

    急诊见到的癫痫不算少。提起癫痫，大家的印象中就是:意识丧失，双眼上翻，牙关紧闭，口吐白沫，外加上肢屈曲抖动，下肢强直背伸。一两分钟缓解后昏睡，而后完全清醒。
    这个便是典型的痫性发作了。而急诊见到的发作形式多种多样，以至于有时很难做出准确的判断。
    就象冷丁最初误诊的那例，青壮年男性在拥挤的火车上，“嗷"地一声吐，然后意识丧失一分钟左右，不抽不动。谁敢定他是癫痫！到头来看见头上一处两年前的刀疤，倒推出一个外伤性癫痫。
    另有脑出血或脑梗塞一两年后病人，无诱因下突发短暂意识丧失，却也是痫性发作的一种。
     还有婴幼儿及儿童，频发短暂性口唇紫绀，又是癫痫发作的一种形式。
     更有那“啊”的一声，摔倒在地上，家属只看见头破血流，怎么也难以与癫痫挂上钩。
     再要有躺在地上，没人看没人见，鬼知道是个什么癫什么痫。
     晚上九点出车一趟，七十二岁既往体健老人，座在床上听外屋电视声，突地“啊”了一声，也不大，也不尖，家属赶忙进屋，意识没有了，双腿乱“抖”，以为腿抽筋，赶忙上去压，问家属腿硬不硬，力量强不强，也都不知道，只记得病人手去捂嘴。三、五分钟才过来，而清醒后并不昏睡，却在烦躁，四肢乱动。这么个症状性癫痫，不亲见还真不好说，就是见了也真不太好定。
    另有一些反复查来查去，查去查来，却总也不能确诊，于是，有被定为晕厥的，有被视为一过性意识障碍的，更有的被判为TlA，五花八门，莫筹一是。还真有点“粘边赖”的感觉。
    避免误诊的方法很简单，问诊，不厌其烦、事无巨细地问诊，最主要的还是看，看他（她）发作时的症状。很多时候，有经验的医师看一眼，马上就敢下癫痫的结论，即所谓看一眼，胜过万语千言。而这考验的是平时的经验及知识的积累。没什么可说的，苦学苦练。

冷*

  冬天来了，呼吸科、心内科及儿科逐渐忙了起来，而农村的蜂窝煤也疯狂起来，各种奇形怪状的煤气中毒也层出不穷。
   前两天的一例也够惊奇。上午快九点，接电话:高血压。一边走一边想:这个时间，怕是脑梗了吧。
   约半小时到达现场，问引路家属得知:五十七岁男性病人，既往体健。1小时前起床时觉四肢无力，吐语不清，搀扶起来后觉双眼失明，继之意识丧失。家属急将病人抬到院子内，拨120入住，同时请诊所医生测血压170/？。未诊治。
   病史简单呀，晨起突发，病情重，进展快，血压高，应该是急性脑血管病。见病人半躺在院内躺椅上，头稍仰在靠背上，意识模糊，昏睡状，双手平放腹部，双下肢平伸。摸脉可，率不快，整齐，瞳孔尚可，双上肢肌张力正常，双上肢仅可屈曲十度左右，肌张力明显增高，双侧一致。
   看到这些，冷丁一惊，急欲脱口而出一一脑干出血？！
   岂料，家属一句适时的问话及时纠正了思路:是不是煤气中毒呀！
   煤气中毒？有什么依据？屋里煤气味、同室多人不适、典型症状，这些都有吗？
   有，有，屋里三人，3岁孩子哭闹一夜，五十多岁奶奶头晕、呕吐，病人又是这么个光景。进到屋煤气味很重！
   顿时，冷丁明白了这么冷呵呵的天气而病人被放在了屋外的原因。
   煤气中毒致脑损害，脑干病变待排。吸上氧，快到医院，意识状况好转，右下肢肌张力恢复正常。
   道真是煤气中毒。

   而二天前的二天前的一例，倒真难说是谁是谁非了。
   凌晨五点，打电话:65岁女病人，脑梗塞。
   驱车到现场，女病人左侧卧床，意识模糊，协助下仰卧，血压135/75，心律84次/分，房颤。瞳孔正常，伸舌居中，四肢乏力，左侧肢体肌力稍弱（乏力状态下肌力不太容易测定，四级吧）。诡异的一幂却是右侧巴氏征阴阳性，大拇趾稍外展。这是个什么情况？！
   而门后的小煤球炉已于十二点左右完全熄灭，同屋的病人老伴也仅有个平时常见的轻度头晕（高血压史），病人的既往史也仅是高血压，药物控制。问及家属，屋内也未闻到明显煤气。
    基本三无啊，无明显煤气，无同室症状，无典型病症。不该考虑煤气吧。
    拉回来做CT未见出血。
    以“缺血性脑血管病:脑栓、脑梗”送入神内，同时注明:煤气不当使用史。
    不料，数小时后意识正常，肢体功能恢复正常。奇了！
    是TlA？还是栓后自通？还是别的？
    神内也觉奇怪，先后做了MRl及头部CTA，结果:1、右侧颈总动脉细小，颈内动脉及同侧大脑中动脉未显示，考虑先天变异；2、左侧颈总动脉起始部钙化斑，管腔无明显狭窄；3、右侧椎动脉起始部局限性软斑伴管腔重度狭窄；4、右侧椎动脉颅内段软斑伴管腔轻度狭窄；5、左侧椎动脉纤细，颅内段显示闭塞，颈段不均性狭窄；6、左侧大脑前动脉局限性狭窄；7、前交通动脉动脉瘤；8、双侧后交通动脉未开放。
   这血管，奇了！糟糕透了！
   那么，该病人的本次病症，是多因单果呢，还是多因多果。弄不清了！

y***y

耳石症的我这很少遇到，就上次月月底遇到了一例，试了一下复位，还好有效果，肌注安定或非那根。静滴倍他司汀、天麻素。这些药物全没有，呃，

y***y

冷丁 发表于 2015-12-28 20:25
冬天来了，呼吸科、心内科及儿科逐渐忙了起来，而农村的蜂窝煤也疯狂起来，各种奇形怪状的煤气中毒也层出 ...

后面说的那个病例，这个人邻居一例类似的，每次都突然起病，昏迷，醒后头晕头痛、站立不能，舌头右偏、精神晃忽，可是过一段时间就又自己 好了，呃，检查了几次，没有检查出结果，哎，有时间整理一下具体的吧，

冷*

今晚不错，连出两趟，弄了两个脑出血，更重要的两个定位都弄得不错。开心！
先说第二例。接120电话:胃肠炎。心想:这么远，胃肠炎打电话，怕是怀孕病人，没人敢用药，往我们医院推吧！
不料，接上家属:呕吐，血压220。见七十岁男病人，意识清，答语可，伸舌居中，四肢肌力正常。问之:既往高血压，最高180，未用药。4小时前头晕、呕吐，持续不缓解，话所来测血压220。再问之:天旋地转吗？头痛、胸闷吗？不转、不痛、不闷。
心想:高血压急症吧！
站起来走一走！
谁知，一站起来，双下肢发软，想往地下坐，上身摇摇地想往前栽。
哦，小脑出血了！上图片。

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第一例，家属电话:脑出血！到达现场，见五十岁女性仰卧沙发床上，轻度鼾音，意识丧失，呼之不应，推之不动，裆部湿透。血压180，瞳孔左2右4，光反射消失。双上肢屈曲，不时有抖动动作，肌张力增高，以右侧为著，双下肢肌张力增高，左右一致，足部反张，双巴氏征阳性。脑出血不错，但更重的是脑疝了！
问家属得知:半小时前（3小时家属刚见到病人一切正常）发现病人仰卧在地，昏迷，口边有呕吐物，量不多，为胃内容物。
告病重抬入车奔医院。一边走一边想:到底什么地方出血？
首先，呕吐物不多，颅压高不明显，说明出血量不大，但昏迷出现早且重，说明属重要部位出血。那么是丘脑，还是脑干？
从体征上分析，呕吐、鼾音及双上肢抖动这些动作，均不太支持脑干。那么，是丘脑了，不过，丘脑出血怎么会影响到四肢呢？！左侧丘脑致右侧肢体，右侧丘脑致左侧肢体，四肢应该是脑干呀！
五分钟到达CT室，吩咐头部，左侧丘脑破入脑室！
CT一扫，还真是！不过，左右给弄反了。不该呀，只注意了左上肢症状轻微，可没想右眼4、0，这不摆明了右侧动眼神经受损嘛！

f****n

冷丁 发表于 2015-12-22 12:40
被冷丁揍了的那个病人出院走了。提起这事就来气。接近五十岁年纪的病人，喝了酒不回家，大街上磕破了头，趴 ...

冷老师真是高，让我可能第一考虑心源性的，因为病史病人乏力、意识模糊，对答尚可，血压正常，下肢肌力四级（无明显偏侧偏瘫），巴氏征阴性。感觉阳性体征不是很多，心源性的症状更加像。受教了!

冷*

fangxiangbanban 发表于 2016-1-13 17:20
冷老师真是高，让我可能第一考虑心源性的，因为病史病人乏力、意识模糊，对答尚可，血压正常，下肢肌力四 ...

谢谢夸奖。
仔细想想，当时没考虑心梗，更多的可能仅是经验或感觉，因为急诊见到的躺在地上不能动的心梗，大多数已心跳停止，其它的病程多呈多变性，呈现重一轻一重这一病理过程。

冷*

冷丁 发表于 2015-12-24 00:30
急诊见到的癫痫不算少。提起癫痫，大家的印象中就是:意识丧失，双眼上翻，牙关紧闭，口吐白沫，外加上 ...

癫痫病因复杂多样，包括遗传因素、脑部疾病、全身或系统性疾病等。
新生儿及婴儿期
多由于先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、遗传代谢性疾病、皮质发育异常所致的畸形等所致。
儿童以及青春期
除上述因素外，尚多见于中枢神经系统感染。
成人期
多由于头颅外伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染性因素等
老年期
脑血管意外、脑肿瘤、代谢性疾病、变性病等。
此外，尚有不能明确归类者。例如，前几天听到同事蝈蝈亲属的一例。
4、5岁小女孩看电视时间可能长了些，突发意识丧失，双下肢抽动，家属、医生莫名所以。后再发一次，遂赴省院检查，亦怀疑癫痫，带头套、关禁闭，持续脑电图监测，却怎么也等不来症状发作。最后，医生想出了办法，拿着照像机的闪光灯啪啪地往眼上闪，结果，虽然没诱出癫痫发作，不过倒引出了特殊的癫式波。
最后，诊断为:光电性癫痫。恐怕也算反射性癫痫的一种吧。

而昨晚又见到的一例，也比较特殊。
家属打电话:孩子抽了。
心想:恐怕又是个小儿的高热惊厥吧。累死累活跑过去，要么抽搐已过，不愿意来，要么拉回来没人要，开个药打个小针放走了。
路上先打个电话吧，省得扑个空。不料，接上电话，家属急切地说道:车开快点吧，我们车也送着，这会儿正躁着呢。
说的冷丁一头雾水，什么躁着？别是又抽了吧。忙吩咐家属:开好车，别握了孩子脖子咬了舌头。
回头兴灾乐祸起“纯爷们”:又要用上你的安定了。
约十分钟，接上车，忙往家属车上看，只见十三、四岁男孩子，意识不清，双眼紧闭，上肢使劲挥舞，下肢乱踢乱蹬，身子还不时地弓起弓下，这哪里是什么抽搐，分明是狂躁！
先安抚好家属情绪，合力将病儿往车上转，病儿躁来躁去，差一点摔到地上。
上来车，详细问家属，原来:半小时前正要吃晚饭，突然晕倒在地，口吐白沫，四肢抽动（看来，还真有个抽搐），家属赶到时，病儿昏睡状（还真象抽搐）。不过，数分钟后，一埃搬动上车，突然出现意识不清，四肢乱舞，并渐趋加重。也就是刚才看到的那个样子。
比较奇怪呀！不像正常的那种高热惊厥或癫性发作，不但没昏睡或嗜睡，反而是一种兴奋状态的躁狂。
摸着身上也不热，既往也无癫痫及精神病史，深问，也无头外伤及家庭、学校负性事件。这倒从何考虑呢？
能考虑的都考虑了，就差问狗咬史与创口史了。
遂问到，最近有什么不舒服吗？
家属答:两天前发热、咽痛、咳嗽，还头痛，吃了药，好些了，晚上的药在这里，还没吃。
吃了药？！我看看，别是药物问题了。胃复安的椎体外系反应？见过不少，也不是这样子啊。消炎痛？没见过呀。
看着被冷丁一句“再闹**”“吓”得不再动了的病人，满腹狐疑地接过“纯爷们”递过来的药包，一版阿莫西林，没事，二粒绿色的大片，“纯爷们”说象维C银翘片，应该没事，一粒稍小些的不知道是什么的褐色糖衣片，以及三粒维生素C般大小的小白片。弄不懂了。
先弄到小儿科，围了一屋子门诊病号的儿科大夫倒是够专业，先问了经过，再问了小白片（透过口罩，冷丁似乎看到了儿科大夫很隐晦的一笑），然后，开始反复追问家属，孩子够不够十四岁。似乎，可能，大概吧。
电话打来打去足有4、5分钟，最后，应该够十四岁了。
儿童大夫笑了:不归儿科了，送神内吧。
冷丁也笑了，转身送入神内。
回来后，思来想去，不能明白是怎么回事。遂电话儿科大夫:你一定看出了端倪，到底什么药，会出现这样的反应，学习学习。
儿科大夫笑答:有些医生对咳嗽病人爱用氨茶碱、喘定之类，用量大了或病人敏感的话，会出现惊厥、起妄、烦躁不宁等反应，有些成年人还会有唱大戏般乱舞动作。
原来如此！

冷*

一例猝死病人的警示
患者:男，65岁。
主诉:突发胸闷、压气1小时，加重伴面白、大汗15分钟。
现病史:病人1小时前活动中（饭后行走中），突觉胸闷不适，无胸痛、咽紧、肩背部不适，在家静卧无缓解，即含服“速效救心丸”，15分钟前病情加重，伴随面白、全身大汗，遂拨120入住。
既往史:高血压史3年余，口服药物控制满意，血压维持在120/80左右。否认冠心病、糖尿病史。
至现场:p78次/分，R18次/分，Bp110/75自觉胸骨中下段后方闷胀感。神志清，精神尚可，口唇无紫绀，瞳孔正常，颈软。双肺无异常，心律78次/分，律齐，无杂音，心音稍低钝。余阴性。
抬入车内，吸氧后，病人病情稳定。车行不足十分钟，病人突然意识丧失、鼾音，伴口唇紫绀。心音弱，摸脉不到。又五分钟，心跳、呼吸停止。
该病人急性心梗无疑，又有个面白、大汗的交感神经症状，更应引起注意。心梗病人，出现心衰、休克、心律失常者，三者居一，即为危重，随时有生命危险。特别是后者，防不胜防。这次碰到的恐怕就是这个。
谨记一点，心脏无小事，生死一瞬间。

魅***0

冷丁 发表于 2016-2-1 14:02
一例猝死病人的警示
患者:男，65岁。
主诉:突发胸闷、压气1小时，加重伴面白、大汗15分钟。

精彩，很想学习院前急救，我地处基层，老百姓要的就是这个，祝新年快乐

f****n

超级风湿学习中，一心一意跟冷老师取经！

冷*

2016-12-27 02:10
    夜，漆黑如墨，淡淡的雾气笼罩着城区，给人一种玄幻奇异的感觉，熟睡中的城市充满了恬淡的韵味。
    两点十分许，急促的电话**惊醒了沉睡的人们：二十公里外的卫生院，孕妇临产，请求支援。
    迅速爬出被窝，裹了裹随身大衣，“伶俐骏马”冷呵呵地钻进急救车，护士“香雪寒英”检查下急救设施。汽车呼啸着奔出。
    刚出市区，雾气弥漫四野，视线模糊，数米之外，难以看清。
    这鬼天气，怎么走啊！车速跑不上来，耽误病情怎么办？路看不清，跑错路怎么办？只能看见一两米，对面来车，安全怎么保证……无数个难题摆在面前。
    想到这些，“伶俐骏马”一阵阵头皮发麻，赶忙掏出手机与前方联系，雾太大，路看不清，卫生院是否能处理，转诊太危险，时间上也耽搁不起。
    卫生院也很无奈：胎儿体大、脐绕颈，快来吧！
    无奈何，司机“江河波浪”打开双闪，眼睛紧盯着前方道路上的黄线，慢慢龟行。先保证安全吧，别让别人把咱撞了。
    而这时雾更大了，隐约能看见车灯前一两米距离。幸亏一路没见车，晃悠悠来到卫生院。
    还未见产妇，走廊上一阵紧一阵的痛苦叫喊声传来，不由得让人心头一紧：要产的节奏啊！
    果然，二胎，宫口已达三、四指。任凭怎么劝，家属只认准要转。
    转吧，还能怎么样，别真生在车上了。
    雾更大了，而心也跟着紧了起来。
    “伶俐骏马”、“香雪寒英”不停地安抚着病人的情绪，指导病人“深呼吸、别用力”。慢慢地病人稳定下来，医护的心也跟着放了下来。
     进入市区了，揪了一路的心终于放平，医护、病人紧张而疲惫的脸色慢慢舒解开来。
     不料，就在此时，一声长呼打破了宁静。
     “坏了，要生，坚持不住了！”。
    医护迅速到位，而胎头已经露了出来。
    “快用力！”“伶俐骏马”喊道，而“香雪寒英”双手已经握住了露出一半的胎头。病人还算配合，医护一齐努力，去掉缠在颈项上的脐带，握住双肩，胎儿一下子掉了出来，而此时，胎儿全身青紫，哭声出不来。
    晃动的车上，医护人员顾不得擦一把沾满羊水的双手，颤微微翻过病儿，对着背部、臀部“拍拍”地拍去。
    “哇”地一声，哭声震荡，病儿皮肤颜色迅速好转过来，医、护、司三人才露出了轻松的笑容。在这冬日的迷雾中，充斥着满车的笑脸。
    拖着满身的疲惫，凌晨五点钟返回科室。
    那最后惊险而难忘的五分钟啊！
    事后回访，母子平安，婴儿八斤二两，很喜庆的大胖小子啊。